{"id":361705,"date":"2023-07-07T00:01:00","date_gmt":"2023-07-06T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=361705"},"modified":"2023-07-03T22:03:46","modified_gmt":"2023-07-03T20:03:46","slug":"situacion-actual-en-la-practica-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-en-la-practica-clinica\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n actual en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"\n

Existen pruebas de nivel 1 sobre el beneficio de la BT adicional en el c\u00e1ncer de endometrio, de cuello uterino y de mama. Por ejemplo, forma parte integral del concepto terap\u00e9utico para el carcinoma endometrial del grupo de riesgo intermedio a alto, as\u00ed como para la radio\/quimioterapia definitiva del carcinoma cervical. Sin embargo, tambi\u00e9n puede utilizarse para muchas otras indicaciones con el fin de preservar los \u00f3rganos en situaci\u00f3n de recidiva o para paliarla.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Se dispone de datos aleatorizados sobre el beneficio de la braquiterapia (BT) para numerosas localizaciones tumorales. En t\u00e9rminos de frecuencia de uso, sin embargo, en Suiza pueden destacarse tres indicaciones importantes para las que se dispone de pruebas de nivel 1 no s\u00f3lo en t\u00e9rminos de mejora del control local, sino tambi\u00e9n de la supervivencia global y la calidad de vida (Tabla 1)<\/strong>. Despu\u00e9s de ense\u00f1ar los fundamentos de la braquiterapia en la primera parte del art\u00edculo de revisi\u00f3n, esta segunda parte se centrar\u00e1 en el uso cl\u00ednico de las formas m\u00e1s comunes de BT. Tambi\u00e9n se dispone de numerosos estudios aleatorizados positivos para el carcinoma de pr\u00f3stata, por ejemplo como refuerzo de dosis para perfiles de riesgo intermedio y alto, lo que respalda su uso regular a nivel internacional. En muchas otras entidades (como los tumores otorrinolaringol\u00f3gicos, el carcinoma esof\u00e1gico, anal y rectal), la BT puede utilizarse en particular con el objetivo de preservar \u00f3rganos o para la paliaci\u00f3n, bas\u00e1ndose sobre todo en estudios prospectivos m\u00e1s peque\u00f1os, pero en su mayor\u00eda retrospectivos.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Carcinoma endometrial<\/h3>\n\n

Indicaci\u00f3n y situaci\u00f3n actual:<\/strong> La cirug\u00eda en forma de histerectom\u00eda con anexectom\u00eda con o sin estadificaci\u00f3n quir\u00fargica de los ganglios linf\u00e1ticos es la terapia de elecci\u00f3n para el carcinoma de endometrio (CE). El uso de opciones de terapia adyuvante depende del perfil de riesgo postoperatorio y consiste en la BT vaginal utilizando un cilindro vaginal (VZ) con o sin radioterapia <\/em>p\u00e9lvica percut\u00e1nea (radioterapia de haz externo <\/em>, EBRT) y quimioterapia adyuvante. La estratificaci\u00f3n de riesgo cl\u00e1sica y puramente cl\u00ednico-histopatol\u00f3gica del CE, basada en la profundidad de infiltraci\u00f3n del tumor en el miometrio (estadio pT), el grado de diferenciaci\u00f3n del tumor (G1-G3) y el subtipo histol\u00f3gico (endometroide frente a no endometroide) se ha ampliado con la clasificaci\u00f3n molecular, que ahora tambi\u00e9n se integra en las directrices actuales [1,2]. La clasificaci\u00f3n molecular da lugar a un cambio hacia un perfil de riesgo m\u00e1s bajo o m\u00e1s alto en comparaci\u00f3n con la clasificaci\u00f3n cl\u00e1sica, especialmente en presencia de una mutaci\u00f3n POLE (“ADN polimerasa \u00e9psilon”) (pron\u00f3stico excelente) o una mutaci\u00f3n p53 (peor pron\u00f3stico). Sin embargo, el papel predictivo de la estratificaci\u00f3n molecular para la radioterapia sigue sin estar muy claro. Las terapias adyuvantes reducen el riesgo de recidiva en la CE y, en determinadas situaciones, tambi\u00e9n la supervivencia global; la contribuci\u00f3n individual de la radioterapia o la quimioterapia no puede establecerse con claridad a pesar de varios estudios aleatorizados de gran tama\u00f1o (sobre todo porque las definiciones de las categor\u00edas de riesgo difieren ligeramente en cada caso). Existe acuerdo sobre la indicaci\u00f3n de la BT adyuvante para el CE con un perfil de riesgo intermedio o alto. De forma m\u00e1s concreta y algo simplificada, el tratamiento con VZ deber\u00eda recomendarse, por tanto, en una paciente en estadio precoz con pT1b y\/o un grado de diferenciaci\u00f3n profundo (G3), a partir de cualquier estadio \u2265pT2 o en presencia de una mutaci\u00f3n p53 [1,2]. <\/p>\n\n

En la rara situaci\u00f3n de pacientes m\u00e9dicamente inoperables con CE, la radioterapia primaria consistente en radiaci\u00f3n percut\u00e1nea p\u00e9lvica seguida de BT intrauterina es una opci\u00f3n de tratamiento con remisi\u00f3n completa duradera. En el caso de las recidivas locorregionales, la BT intersticial puede utilizarse a menudo de forma curativa incluso en pacientes preirradiados. En lo que sigue, sin embargo, s\u00f3lo se discutir\u00e1 la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica de la configuraci\u00f3n adyuvante m\u00e1s com\u00fan.<\/p>\n\n

Aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica: <\/strong>La BT intravaginal adyuvante con VZ se ofrece en muchos centros de Suiza. La principal zona de riesgo postoperatorio de recidiva local, aparte de la cicatriz de asentamiento, es la zona vaginal superior, por lo que se recomienda el tratamiento del tercio proximal o la mitad de la vagina (normalmente 3-5 cm). La inserci\u00f3n del aplicador se realiza en posici\u00f3n de litotom\u00eda y es comparable a la inserci\u00f3n de un esp\u00e9culo de exploraci\u00f3n para la paciente. El di\u00e1metro de la VZ se selecciona en funci\u00f3n de la anatom\u00eda individual. En funci\u00f3n del grosor de la pared vaginal, la dosis suele dosificarse a 5 mm de profundidad tisular y la longitud de irradiaci\u00f3n se adapta a la longitud vaginal respectiva (Fig. 1). Despu\u00e9s de cada fracci\u00f3n de radiaci\u00f3n, que s\u00f3lo dura unos minutos gracias a la t\u00e9cnica de poscarga<\/em>HDR (alta tasa de dosis)<\/em>, se retira la VZ. Todo el proceso de tratamiento dura media hora. Dependiendo de si se realiza la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n guiada por im\u00e1genes durante la inserci\u00f3n inicial, la duraci\u00f3n total del tratamiento puede prolongarse entre 1 y 2 horas. El fraccionamiento de la dosis (n\u00famero de sesiones y cantidad de dosis individual) depende de si la BT vaginal se realiza sola o en combinaci\u00f3n con una EBRT p\u00e9lvica previa, pero el procedimiento t\u00e9cnico es el mismo (Tabla 1<\/strong>).<\/p>\n\n

El perfil de efectos secundarios es favorable, con muy pocos efectos secundarios agudos o tard\u00edos cl\u00ednicamente relevantes. El efecto secundario m\u00e1s importante a largo plazo del acortamiento y la constricci\u00f3n vaginales puede reducirse o evitarse en gran medida mediante el uso regular de dilatadores vaginales y medidas t\u00f3picas.<\/p>\n\n

Carcinoma cervical<\/h3>\n\n

Indicaci\u00f3n y situaci\u00f3n de los datos<\/strong>: La radioquimioterapia (RCT) combinada definitiva es el est\u00e1ndar internacional para cualquier carcinoma cervical avanzado. Consta de un min. 5 semanas de irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica con quimioterapia concomitante (basada en platino) seguida de BT como saturaci\u00f3n de dosis (boost) [3,4]. En concreto, los estadios tumorales del carcinoma de cuello uterino se describen como “avanzados” si son localmente extensos o si existe afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos. Los carcinomas cervicales localmente avanzados tienen un tama\u00f1o tumoral >4 cm (cT1b3), amplia afectaci\u00f3n vaginal o parametrios infiltrados (\u2265cT2b). La decisi\u00f3n sobre el tratamiento es dudosa en los estadios avanzados cT1b2 (tumores m\u00e1s peque\u00f1os, de 2 a 4 cm) y cT2a (afectaci\u00f3n vaginal limitada). En este caso, la cirug\u00eda puede ser una buena alternativa a la ECA definitiva con cirujanos experimentados y en hospitales del centro [3,4]. La combinaci\u00f3n de cirug\u00eda radical y radioterapia postoperatoria debe evitarse siempre que sea posible porque aumenta significativamente la morbilidad y no confiere una ventaja en la supervivencia global. Esto subraya la importancia del diagn\u00f3stico inicial para poder valorar de la mejor manera posible si se trata de un estadio precoz y s\u00f3lo est\u00e1 indicada la cirug\u00eda, o si el tumor est\u00e1 avanzado y debe tratarse con una ECA definitiva. La BT se utiliza raramente en el contexto de la radioterapia postoperatoria.<\/p>\n\n

Aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica: <\/strong>la BT del carcinoma de cuello uterino requiere m\u00e1s experiencia y un equipo de tratamiento global bien coordinado, por lo que a menudo se asigna a las pacientes a hospitales del centro para este fin. Existen varias t\u00e9cnicas de implantaci\u00f3n, y en Suiza se utilizan aplicadores comerciales. Constan de dos componentes: un perno intrauterino, que se inserta a trav\u00e9s del canal cervical y se coloca as\u00ed intrauterinamente, y un componente endovaginal (un anillo o dos ovoides) que se apoya contra el cuello uterino (v\u00e9ase la figura 2, parte 1 de este art\u00edculo de revisi\u00f3n). En caso de hallazgos residuales parametranales y\/o vaginales extensos tras varias semanas de ECA percut\u00e1nea, se recomiendan aplicadores intersticiales adicionales para una cobertura tumoral ideal. Estos cat\u00e9teres intersticiales pueden insertarse desde el exterior mediante una disposici\u00f3n de orificios en el anillo insertado en un \u00e1ngulo predefinido y a la distancia deseada de forma dirigida. Entran en el tejido parametrial a nivel del f\u00f3rnix vaginal y aumentan as\u00ed la distribuci\u00f3n lateral de la dosis en unos 2 cm, lo que permite tratar tambi\u00e9n los parametrios. Si se utilizan aplicadores intersticiales, se denomina braquiterapia combinada intrauterina e intersticial. El tiempo total de tratamiento (calculado desde el inicio de la primera radioterapia percut\u00e1nea) debe ser de <50 d\u00edas [5]. Un r\u00e9gimen de tratamiento com\u00fan prev\u00e9 4 fracciones de 7 Gy cada una (Tab. 1 <\/strong>), por lo que el periodo durante el que se aplican tambi\u00e9n depende de los recursos log\u00edsticos de la cl\u00ednica. <\/p>\n\n

S\u00f3lo la inserci\u00f3n del aplicador se realiza bajo anestesia (anestesia por intubaci\u00f3n o anestesia raqu\u00eddea). Para la toma de im\u00e1genes, la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n y la radioterapia posteriores, el paciente permanece tumbado en la cama con el aplicador. Suele retirarse directamente despu\u00e9s del tratamiento, para lo que suele bastar con una analgesia b\u00e1sica. En total, una fracci\u00f3n dura media jornada ambulatoria.<\/p>\n\n

Carcinoma de mama<\/h3>\n\n

Indicaci\u00f3n y situaci\u00f3n actual:<\/strong> El papel de la RT adyuvante en el carcinoma de mama ha ganado importancia debido al uso generalizado de la cirug\u00eda conservadora de la mama. La BT intersticial se ofrece para el carcinoma de mama (1) como irradiaci\u00f3n parcial de la mama sola en el postoperatorio, (2) como saturaci\u00f3n local de la dosis del lecho tumoral junto con radioterapia percut\u00e1nea o (3) en la situaci\u00f3n de recidiva de pacientes previamente irradiadas.<\/p>\n\n

La irradiaci\u00f3n parcial de la mama (IPM) sola como alternativa a la irradiaci\u00f3n de toda la mama es una estrategia de desescalada establecida para el c\u00e1ncer de mama precoz con un bajo riesgo de recidiva tras la escisi\u00f3n completa del tumor. El volumen de irradiaci\u00f3n se reduce al lecho tumoral extendido, lo que da lugar a un perfil de toxicidad m\u00e1s favorable, con mejor calidad de vida y no inferioridad en t\u00e9rminos de control local o supervivencia global [6]. En la actualidad se dispone de datos prospectivos sobre otras t\u00e9cnicas de BIP (por ejemplo, tambi\u00e9n la radioterapia \u00fanica intraoperatoria o la BIP percut\u00e1nea), algunos con buenos resultados, pero las mejores pruebas con el mayor tiempo de seguimiento se observan en la BT intersticial descrita aqu\u00ed [6,7]. <\/p>\n\n

El volumen de irradiaci\u00f3n y la t\u00e9cnica para el refuerzo de BT intersticial suelen ser los mismos que para la irradiaci\u00f3n parcial de la mama. Sin embargo, a diferencia de \u00e9sta, la BT boost se utiliza en combinaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n percut\u00e1nea de todo el pecho, por lo que suele ser una forma de intensificaci\u00f3n de la terapia deseada en situaciones de alto riesgo. La ventaja oncol\u00f3gica del refuerzo con BT sobre otras formas de refuerzo de dosis no pudo demostrarse claramente en una comparaci\u00f3n prospectiva cara a cara [8]. Independientemente de la t\u00e9cnica de radioterapia, el refuerzo en el c\u00e1ncer de mama consigue reducir la tasa de recidiva local (sobre todo en las pacientes m\u00e1s j\u00f3venes) sin influir en la supervivencia global. <\/p>\n\n

En la situaci\u00f3n de recidiva, puede ofrecerse de nuevo la BT intersticial como complemento del enfoque conservador de la mama. En evaluaciones retrospectivas m\u00e1s amplias se obtuvieron resultados oncol\u00f3gicos al menos equivalentes a la mastectom\u00eda de rescate con una buena tolerabilidad.<\/p>\n\n

Aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica:<\/strong> Los pasos de la t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n y la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n se exponen detalladamente en las directrices con fines de normalizaci\u00f3n [9,10]. Los aplicadores para el BT multicat\u00e9ter pueden colocarse ya durante la operaci\u00f3n o tambi\u00e9n despu\u00e9s (bajo anestesia general o local). Las agujas gu\u00eda se introducen en el lecho tumoral de la mama operada a trav\u00e9s de las denominadas plantillas (plantillas de pl\u00e1stico con disposici\u00f3n prefabricada de los orificios) a intervalos regulares y paralelos en 2-4 planos, guiadas por la imagen. A continuaci\u00f3n, se introducen cat\u00e9teres de pl\u00e1stico a trav\u00e9s de las agujas gu\u00eda huecas y se retiran las agujas r\u00edgidas. Los pomos situados en los respectivos puntos de salida de la piel garantizan que los aplicadores no se muevan durante el tiempo de tratamiento. El volumen diana a irradiar se define como un margen de 2 cm alrededor del lecho tumoral directo, que se localiza teniendo en cuenta las im\u00e1genes preoperatorias, la cicatriz quir\u00fargica y las grapas quir\u00fargicas. La pared tor\u00e1cica y la piel quedan fuera del volumen objetivo. La irradiaci\u00f3n posterior tiene lugar a lo largo de unos d\u00edas con, cl\u00e1sicamente, dos fracciones de irradiaci\u00f3n al d\u00eda.<\/p>\n\n

Los efectos secundarios periintervencionistas rara vez incluyen infecci\u00f3n, hemorragia o dolor. En la fase aguda, la PBI con BT provoca menos reacciones cut\u00e1neas en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n percut\u00e1nea de toda la mama, y tambi\u00e9n en el seguimiento a m\u00e1s largo plazo, despu\u00e9s de >10 a\u00f1os, la tolerancia de la BT es favorable, con una reducci\u00f3n de la incidencia de fibrosis mamaria grave [6].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Para cada una de las indicaciones de RT enumeradas, existen alternativas de tratamiento no invasivo para el c\u00e1ncer de mama. La ventaja dosim\u00e9trica de la BT con preservaci\u00f3n del tejido circundante (piel, coraz\u00f3n y pulmones) es clara y se ha demostrado que se correlaciona con una menor tasa de efectos secundarios tard\u00edos y una mejor cosmesis en muchos pacientes. Adem\u00e1s, la mayor dosis de radiaci\u00f3n por fracci\u00f3n, que es posible gracias al gradiente de dosis pronunciado, permite una duraci\u00f3n total del tratamiento log\u00edsticamente favorable de menos de una semana (Fig. 1) <\/strong>. El car\u00e1cter m\u00ednimamente invasivo de la BT debe contraponerse a estas ventajas y debe discutirse con el paciente si se da el perfil de riesgo. <\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Existen pruebas de nivel 1 sobre el beneficio de la BT adicional en el c\u00e1ncer de endometrio, de cuello uterino y de mama. <\/li>\n\n\n\n
  • La irradiaci\u00f3n parcial de la mama con BT intersticial debe ofrecerse a las pacientes de bajo riesgo tras una cirug\u00eda conservadora de la mama, ya que reduce los efectos secundarios radiog\u00e9nicos en la piel, los pulmones y el coraz\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
  • La BT forma parte integral del concepto terap\u00e9utico para el carcinoma endometrial del grupo de riesgo intermedio a alto, as\u00ed como para la radio\/quimioterapia definitiva del carcinoma cervical.<\/li>\n\n\n\n
  • En muchas otras indicaciones, la BT puede utilizarse para la preservaci\u00f3n de \u00f3rganos en situaci\u00f3n de recidiva o para la paliaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al.: ESGO\/ESTRO\/ESP guide\u00adlines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2021; 31(1): 12\u201339.<\/li>\n\n\n\n
    2. Harkenrider MM, Abu-Rustum N, Albuquerque K, et al.: Radiation Therapy for Endometrial Cancer: An American Society for Radiation Oncology Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2023; 13(1): 41\u201366.<\/li>\n\n\n\n
    3. Cibula D, P\u00f6tter R, Planchamp F, et al.: The European Society of Gynaecological Oncology\/European Society for Radiotherapy and Oncology\/European Society of Pathology Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer 2018; 28(4): 641\u2013655.<\/li>\n\n\n\n
    4. Chino J, Annunziata CM, Beriwal S, et al.: Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2020; 10(4): 220\u2013234.<\/li>\n\n\n\n
    5. P\u00f6tter R, Tanderup K, Schmid MP, et al.: MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol 2021; 22(4): 538\u2013547.<\/li>\n\n\n\n
    6. Strnad V, Polg\u00e1r C, Ott OJ, et al.: Accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy compared with whole-breast irradiation with boost for early breast cancer: 10-year results of a GEC-ESTRO randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2023; 24(3): 262\u2013272.<\/li>\n\n\n\n
    7. Offersen BV, Alsner J, Nielsen HM, et al.: Partial Breast Irradiation Versus Whole Breast Irradiation for Early Breast Cancer Patients in a Randomized Phase III Trial: The Danish Breast Cancer Group Partial Breast Irradiation Trial J Clin Oncol. 2022; 40(36): 4189\u20134197.<\/li>\n\n\n\n
    8. Poortmans P, Bartelink H, Horiot JC, et al.: The influence of the boost technique on local control in breast conserving treatment in the EORTC \u201cboost versus no boost\u201d randomised trial. Radiother Oncol 2004; 72(1): 25\u201333.<\/li>\n\n\n\n
    9. Strnad V, Hannoun-Levi J-M, Guinot J-L, et al.: Recommendations from GEC ESTRO Breast Cancer Working Group (I): Target definition and target delineation for accelerated or boost Partial Breast Irradiation using multicatheter interstitial brachytherapy after breast conserving closed cavity surgery. Radiother Oncol 2015; 115(3): 342\u2013348.<\/li>\n\n\n\n
    10. Strnad V, Major T, Polgar C, et al.: ESTRO-ACROP guideline: Interstitial multi-catheter breast brachytherapy as Accelerated Partial Breast Irradiation alone or as boost \u2013 GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group practical recommendations. Radiother Oncol 2018; 128(3): 411\u2013420.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2023; 11(3): 6\u20139<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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