{"id":362382,"date":"2023-07-27T14:00:00","date_gmt":"2023-07-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seleccion-de-terapia-basada-en-la-evidencia-bajo-el-aspecto-de-beneficios-y-riesgos\/"},"modified":"2024-01-04T14:55:14","modified_gmt":"2024-01-04T13:55:14","slug":"seleccion-de-terapia-basada-en-la-evidencia-bajo-el-aspecto-de-beneficios-y-riesgos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seleccion-de-terapia-basada-en-la-evidencia-bajo-el-aspecto-de-beneficios-y-riesgos\/","title":{"rendered":"Selecci\u00f3n de terapia basada en la evidencia bajo el aspecto de beneficios y riesgos"},"content":{"rendered":"\n

Las pruebas actuales sugieren que los beneficios del tratamiento con dosis bajas de esteroides en pacientes ancianos con artritis reumatoide (AR) son mayores que los perjuicios. As\u00ed lo demuestra el estudio GLORIA, en el que la prednisolona 5 mg\/d\u00eda en combinaci\u00f3n con DMARD obtuvo resultados favorables en una comparaci\u00f3n con placebo. El uso de JAK-i en pacientes ancianos con AR se evalu\u00f3 en el ensayo ORAL-SURVEILLANCE. Debido a los posibles riesgos, la EMA recomienda precauci\u00f3n en esta poblaci\u00f3n de pacientes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sist\u00e9mica reum\u00e1tica inflamatoria que, si no se trata, se asocia a dolor y deterioro funcional progresivo. Los datos epidemiol\u00f3gicos muestran que la incidencia y la prevalencia aumentan de forma correlacionada con la edad y son m\u00e1s elevadas en el grupo de edad en torno a los 70 a\u00f1os, explic\u00f3 el doctor Thomas Buttgereit, de la Charit\u00e9, Universit\u00e4tsmedizin Berlin [1]. Gracias a las modernas estrategias de tratamiento, el pron\u00f3stico de la AR ha mejorado, pero especialmente en pacientes de edad avanzada, debe sopesarse cuidadosamente el perfil de riesgo-beneficio de cada terapia [2]. Los cambios en la farmacocin\u00e9tica y la din\u00e1mica, as\u00ed como el creciente n\u00famero de comorbilidades, convierten a menudo la elecci\u00f3n de la terapia en un camino en la cuerda floja entre la eficacia y el riesgo. <\/p>\n\n

Dosis bajas de glucocorticoides: m\u00e1s beneficios que perjuicios <\/h3>\n\n

Aunque muchas estrategias modernas de tratamiento de la AR tienen como objetivo conseguir una remisi\u00f3n libre de glucocorticoides (GC), los GC siguen siendo agentes terap\u00e9uticos importantes en la AR, especialmente cuando se administran a corto plazo y al principio del curso de la enfermedad [3]. El ensayo controlado aleatorio GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) <\/em>publicado en 2022 no mostr\u00f3 diferencias estad\u00edsticas entre 5 mg de prednisolona frente a placebo en cuanto a las tasas de fracturas sintom\u00e1ticas en pacientes mayores de 65 a\u00f1os con AR establecida [4]. Otros resultados sobre la salud \u00f3sea indican una p\u00e9rdida peque\u00f1a pero significativa de la densidad mineral \u00f3sea<\/em> (DMO) en la columna lumbar (\u20131%) en el grupo de prednisolona, pero no se observaron diferencias en la cadera entre los grupos de prednisolona y placebo tras una media de 19 meses. Sin embargo, hubo una actividad de la enfermedad significativamente mejor y una menor progresi\u00f3n del da\u00f1o articular con prednisolona frente a placebo [4]. Las desventajas de la prednisolona en la comparaci\u00f3n con placebo fueron una frecuencia ligeramente mayor de fracturas y un aumento de la proporci\u00f3n de pacientes con al menos un efecto secundario de especial inter\u00e9s, la mayor\u00eda de los cuales fueron infecciones de leves a moderadas. En general, los resultados indican que el tratamiento con dosis bajas de prednisolona es m\u00e1s beneficioso que perjudicial en los pacientes ancianos con AR [1]. Es importante se\u00f1alar que la dosis de GC en el estudio GLORIA se limit\u00f3 a 5 mg\/d\u00eda de prednisolona; la GC a dosis m\u00e1s altas debe evitarse en la terapia a largo plazo.<\/p>\n\n

El estudio GLORIA incluy\u00f3 a pacientes \u226565 a\u00f1os* con AR que ten\u00edan al menos una actividad artr\u00edtica leve. El objetivo del estudio era probar la eficacia y seguridad de la prednisolona 5 mg\/d\u00eda como complemento de los DMARDS convencionales. El estudio ten\u00eda dos criterios de valoraci\u00f3n primarios: en primer lugar, la actividad media de la enfermedad durante el periodo de observaci\u00f3n (puntuaci\u00f3n media de la actividad de la enfermedad promediada en el tiempo<\/em>, DAS28) y, en segundo lugar, la aparici\u00f3n de acontecimientos adversos <\/em>(EA). En segundo lugar, se analiz\u00f3 la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica de la enfermedad. <\/td><\/tr>
* Se eligi\u00f3 este l\u00edmite de edad porque las personas mayores corren el mayor riesgo de sufrir da\u00f1os asociados al tratamiento en la comorbilidad y est\u00e1n infrarrepresentadas o incluso excluidas de la mayor\u00eda de los ensayos cl\u00ednicos.<\/em><\/td><\/tr>
seg\u00fan [4] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

JAK-i o biol\u00f3gicos – se recomienda precauci\u00f3n en pacientes de edad avanzada <\/h3>\n\n

ORAL-SURVEILLANCE fue una comparaci\u00f3n aleatorizada y abierta (relaci\u00f3n 1:1:1) con el inhibidor de JAK (JAK-i) tofacitinib a la dosis reumatol\u00f3gica (2\u00d7 5 mg diarios) y a la dosis doble (2\u00d7 10 mg), y con los inhibidores de TNF (TNF-i) adalimumab y etanercept [5,6]. Se incluyeron pacientes con AR de 50 a\u00f1os o m\u00e1s que no hab\u00edan respondido previamente de forma adecuada al metotrexato (MTX) y ten\u00edan al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se aleatoriz\u00f3 a un total de 4.362 pacientes, el 31% de los cuales ten\u00eda m\u00e1s de 65 a\u00f1os. No se alcanz\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n primario de no inferioridad de tofacitinib frente a TNF-i en cuanto a acontecimientos cardiovasculares graves y neoplasias malignas (excluido el c\u00e1ncer de piel no melanoma); los acontecimientos cardiacos graves fueron num\u00e9ricamente m\u00e1s frecuentes con tofacitinib, al igual que ciertas neoplasias malignas (principalmente pulmonares y linfoma). Los an\u00e1lisis post-hoc mostraron que predominantemente ciertos grupos de riesgo se ven afectados por un mayor riesgo. Entre ellos se encontraban, en particular, los fumadores actuales y antiguos, la edad superior a 65 a\u00f1os, el mayor riesgo cardiaco o el mayor riesgo de acontecimientos tromboemb\u00f3licos. Por ello, el Comit\u00e9 de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda que los pacientes con estas caracter\u00edsticas s\u00f3lo sean tratados con JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib y upadacitinib) si no se dispone de un tratamiento alternativo adecuado para minimizar el riesgo de reacciones adversas graves al f\u00e1rmaco [6,7]. Si se trata a pacientes de alto riesgo con JAK-i, a ser posible s\u00f3lo en una dosis reducida. <\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Un an\u00e1lisis secundario en el que se incluyeron 14 estudios con un total de 21.985 participantes, 8680 de los cuales pertenec\u00edan al grupo de edad de \u226560 a\u00f1os [8], demuestra que el uso de biol\u00f3gicos tambi\u00e9n conlleva mayores riesgos potenciales en pacientes con AR de edad avanzada. De ellos, 4719 fueron tratados con biol\u00f3gicos (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) <\/em>, y se descubri\u00f3 que este grupo de edad ten\u00eda un mayor riesgo de malignidad y mortalidad, as\u00ed como tres veces m\u00e1s riesgo de infecci\u00f3n, en comparaci\u00f3n con los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes que recib\u00edan biol\u00f3gicos. <\/p>\n\n

Congreso: Reuni\u00f3n anual de la EULAR <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abManagement of older patients with inflammatory rheumatic diseases\u00bb, Dr. med. Thomas Buttgereit, EULAR Annual Meeting 31.5.\u20133.6.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 646\u2013656. <\/li>\n\n\n\n
  3. Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445\u2013456.<\/li>\n\n\n\n
  4. Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925\u2013936. <\/li>\n\n\n\n
  5. Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316\u2013326.<\/li>\n\n\n\n
  6. \u00abEmpfehlungen der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) \u2013 wie ist mit den neuen Verordnungseinschr\u00e4nkungen umzugehen?\u00bb, Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie, 17. M\u00e4rz 2023. <\/li>\n\n\n\n
  7. European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors jaki2023<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  8. Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736\u20131743. <\/li>\n\n\n\n
  9. Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https:\/\/acrabstracts.org<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30\u201332<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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