{"id":363339,"date":"2023-09-09T00:01:00","date_gmt":"2023-09-08T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/constelacion-rara-con-una-clientela-de-pacientes-muy-heterogenea\/"},"modified":"2023-08-17T14:12:08","modified_gmt":"2023-08-17T12:12:08","slug":"constelacion-rara-con-una-clientela-de-pacientes-muy-heterogenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/constelacion-rara-con-una-clientela-de-pacientes-muy-heterogenea\/","title":{"rendered":"Constelaci\u00f3n rara – con una clientela de pacientes muy heterog\u00e9nea"},"content":{"rendered":"\n

Si los pacientes tuberculosos est\u00e1n sometidos a una terapia inmunosupresora y las defensas inmunitarias del propio organismo dejan de funcionar bien, la tuberculosis suele dejar de presentarse como una enfermedad local para extenderse por todo el cuerpo. En lo que respecta al diagn\u00f3stico y al uso de inmunosupresores, esto significa observar algunas desviaciones del procedimiento est\u00e1ndar.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La proporci\u00f3n de casos diseminados entre todos los pacientes de tuberculosis es de aproximadamente el 0,6%. En cambio, bajo inmunosupresi\u00f3n, cerca de la mitad de los pacientes con tuberculosis presentan el tipo de enfermedad diseminada. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico ya no funciona de la forma habitual, a veces hay pat\u00f3genos paucibacilares, por lo que el m\u00e9dico debe ponerse en contacto urgentemente con el laboratorio y aclarar qu\u00e9 material debe enviar. Las punciones de orina e h\u00edgado son adecuadas, pero el esputo y las secreciones bronquiales siguen siendo cl\u00e1sicos. “Todo lo que pueda conseguir, porque el pat\u00f3geno se ha extendido por todo el cuerpo”, explic\u00f3 el Dr. Brit H\u00e4cker, del Comit\u00e9 Central Alem\u00e1n de Lucha contra la Tuberculosis, Berl\u00edn [1].<\/p>\n\n

La terapia es la misma que para los pacientes no inmunodeprimidos: Se administra una combinaci\u00f3n de 4 f\u00e1rmacos diferentes (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etabmutol) durante 2 meses seguidos de 4 meses de terapia de mantenimiento. Esto tambi\u00e9n est\u00e1 recogido en las directrices, en las que se ha considerado a los pacientes de trasplante de \u00f3rganos con tal recomendaci\u00f3n [2]. “Esto tambi\u00e9n puede transferirse a otras personas sometidas a inmunosupresi\u00f3n farmacol\u00f3gica”. Debe realizarse un ajuste de la terapia est\u00e1ndar si, por ejemplo, los pacientes presentan una respuesta retardada, enfermedades concomitantes o intolerancias. <\/p>\n\n

Detecci\u00f3n de la tuberculosis antes del TNFi<\/h3>\n\n

En cuanto a la inmunosupresi\u00f3n, hay que hacer una distinci\u00f3n: Si \u00e9sta se lleva a cabo con inhibidores del TNFa u otros productos biol\u00f3gicos, debe interrumpirse inmediatamente si se desarrolla la tuberculosis, seg\u00fan la directriz. La terapia de la enfermedad subyacente debe adaptarse individualmente. Se trata siempre de una decisi\u00f3n interdisciplinar, caso por caso, que debe sopesarse individualmente, explic\u00f3 el experto: “Los pacientes y la evoluci\u00f3n de la enfermedad son extremadamente heterog\u00e9neos”. Encontrar el equilibrio entre el tratamiento inmunol\u00f3gico de la enfermedad primaria y la tuberculosis es, por tanto, todo un reto.<\/p>\n\n

Por otra parte, si existe una indicaci\u00f3n de tratamiento con glucocorticoides, las dosis de \u00e9stos deben aumentarse durante el tratamiento con rifampicina. “Si no se puede prescindir de la inmunosupresi\u00f3n, el control regular de los niveles y el ajuste de la dosis, especialmente al principio y al final de la terapia, son esenciales para averiguar la dosis adecuada de inmunosupresi\u00f3n con rifampicina. El cambio a otros medicamentos debe discutirse individualmente, pero esto no se ha estudiado adecuadamente hasta ahora, dice el Dr. H\u00e4cker.<\/p>\n\n

Las pruebas inmunol\u00f3gicas no son fiables<\/h3>\n\n

No todas las personas que dan positivo en las pruebas inmunol\u00f3gicas (a trav\u00e9s de la piel o IGRA) desarrollan tambi\u00e9n tuberculosis. El problema de las pruebas radica, por tanto, en su escasa previsibilidad. El valor predictivo positivo se sit\u00faa entre el 1,5% (prueba cut\u00e1nea de la tuberculina, TST) y el 2,7% (ensayo de liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n gamma, IGRA). Incluso dentro de los grupos de riesgo, estos valores son de un solo d\u00edgito (2,4% TST, 6,8% IGRA). Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas pruebas se ve perjudicada y empeorada adicionalmente tanto por la enfermedad primaria (por ejemplo, AR) como por una premedicaci\u00f3n existente”, declar\u00f3 el Dr. H\u00e4cker. <\/p>\n\n

Ante este dilema, la directriz formula recomendaciones sobre qu\u00e9 pacientes de riesgo deben someterse a cribado. En el caso de los inmunodeprimidos, se trata de personas “antes de la terapia con inhibidores del TNF y, si es necesario, con otros biol\u00f3gicos e inhibidores de JAK. Para otros f\u00e1rmacos inmunosupresores, la decisi\u00f3n debe tomarse individualmente”. Para los pacientes sometidos a un tratamiento hematol\u00f3gico o a un trasplante, existe una recomendaci\u00f3n espec\u00edfica de terapia preventiva. <\/p>\n\n

Si un m\u00e9dico desea administrar un inhibidor del TNFa (TNFi), deber\u00eda haber descartado de antemano la enfermedad tuberculosa, realizar un historial espec\u00edfico de la tuberculosis, un examen f\u00edsico as\u00ed como una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, ya que el IGRA tambi\u00e9n puede dar falsos negativos. Si uno de estos aspectos es positivo, puede iniciarse directamente el diagn\u00f3stico de la tuberculosis (es decir, el examen del esputo y el diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico ampliado). Si el resultado tambi\u00e9n es positivo en este caso, puede iniciarse la terapia antituberculosa. Esto deber\u00eda ser al menos 4-8 semanas antes de que el TNFi pueda utilizarse finalmente. <\/p>\n\n

A las personas que inicialmente no presentan ning\u00fan signo en el primer examen se les realiza un IGRA. Si es positivo, contin\u00faa el procedimiento de diagn\u00f3stico ampliado. Si es negativo, se trata de una infecci\u00f3n latente por Mycobacterium tuberculosis (LTBI), que debe ir seguida de una terapia preventiva durante 4 semanas antes de poder administrar TNFi por primera vez. Si todo resulta negativo, se puede empezar directamente con el inhibidor del TNF.<\/p>\n\n

La terapia preventiva se lleva a cabo con sustancias antituberculosas individuales. Los reg\u00edmenes recomendados a base de rifampicina son rifampicina mono (10 mg\/kgKG, m\u00e1x. 600 mg\/d\u00eda) durante 4 meses o la combinaci\u00f3n de rifampicina e isoniazida (5 mg\/kgKG, m\u00e1x. 300 mg\/d\u00eda) durante 3 meses. “Sin embargo, no debe despreciarse el elevado potencial de interacci\u00f3n”, concluy\u00f3 el experto.<\/p>\n\n

Congreso: DGIM 2023<\/em><\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Fuentes:<\/p>\n\n

    \n
  1. Sesi\u00f3n “Pacientes especiales – Pat\u00f3genos especiales”; Ponencia: “Tuberculosis en pacientes bajo inmunosupresi\u00f3n terap\u00e9utica”; 129. Congreso de la DGIM, 24.04.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-SperlingC, et al: Directriz S2k “Tuberculosis en la edad adulta” 2022; registro AWMF n\u00ba 020\/019.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2023; 5(3): 23 (publicado el 16.8.23, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Si los pacientes tuberculosos est\u00e1n sometidos a una terapia inmunosupresora y las defensas inmunitarias del propio organismo dejan de funcionar bien, la tuberculosis suele dejar de presentarse como una enfermedad…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":363349,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tuberculosis en la inmunosupresi\u00f3n","footnotes":""},"category":[11298,11483,11372,11424,11552],"tags":[14175,70188,70183,70186,18077,70189,66518,13100,13097],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-363339","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-alergologia-e-inmunologia-clinica","category-el-congreso-informa","category-infectologia","category-neumologia","category-rx-es","tag-diagnostico-es-2","tag-igra-es","tag-infeccion-por-mycobacterium-tuberculosis","tag-inhibidores-del-tnfa","tag-inmunosupresion","tag-ltbi-es","tag-rifampicina-es","tag-tbc-es","tag-tuberculosis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 09:11:46","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363339","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=363339"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363339\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":363350,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363339\/revisions\/363350"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/363349"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=363339"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=363339"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=363339"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=363339"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}