{"id":364079,"date":"2023-09-12T14:00:00","date_gmt":"2023-09-12T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perspectivas-para-los-pacientes-con-erc\/"},"modified":"2023-09-12T18:01:48","modified_gmt":"2023-09-12T16:01:48","slug":"perspectivas-para-los-pacientes-con-erc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/perspectivas-para-los-pacientes-con-erc\/","title":{"rendered":"Perspectivas para los pacientes con ERC"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>La enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) est\u00e1 asociada a una serie de complicaciones cardiovasculares. Debido a la elevada tasa de mortalidad atribuible a la enfermedad cardiovascular, la mayor\u00eda de los pacientes con ERC progresiva mueren antes de llegar a la insuficiencia renal. Qu\u00e9 hay que buscar en los pacientes con ERC con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento y qu\u00e9 opciones terap\u00e9uticas existen.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La hipertensi\u00f3n resistente se define como la presi\u00f3n arterial que permanece sin control a pesar del uso concomitante de \u22653 clases de medicaci\u00f3n antihipertensiva o del tratamiento con \u22654 clases de medicaci\u00f3n antihipertensiva independientemente de los niveles de presi\u00f3n arterial.<\/p>\n\n<p>La <em>Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n<\/em> (AHA) revis\u00f3 la definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n resistente en 2018 y a\u00f1adi\u00f3 tres aspectos importantes a la definici\u00f3n:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Bei Patienten mit etablierten kardiovaskul\u00e4ren Erkrankungen oder solchen mit einem 10-Jahres-Risiko f\u00fcr atherosklerotische kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen von mehr als &gt;10% liegt die Blutdruckschwelle f\u00fcr die Kontrolle niedriger (unter &lt;130\/80\u00a0mmHg)<\/li>\n\n\n\n<li>Zus\u00e4tzlich zu Renin-Angiotensin-System (RAS)-Inhibitoren sollten bei der Behandlung dieser Patienten immer ein lang wirksamer Kalziumkanalblocker und ein Diuretikum eingesetzt werden.<\/li>\n\n\n\n<li>Die pseudoresistente Hypertonie, die durch einen \u00abWeisskitteleffekt\u00bb oder die Nichtanwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten verursacht wird, sollte ausgeschlossen werden.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Para realizar el diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n resistente deben cumplirse varios criterios, como explic\u00f3 en una conferencia de revisi\u00f3n el Prof. Dr. Andrzej Wi\u0119cek, del Departamento de Nefrolog\u00eda, Trasplantes y Medicina Interna de la Universidad M\u00e9dica de Silesia, Katowice [1]: En primer lugar, los pacientes que toman 3 o m\u00e1s medicamentos para la hipertensi\u00f3n deben someterse a un cribado y debe confirmarse una medici\u00f3n precisa de la tensi\u00f3n arterial (normalmente mediante una medici\u00f3n ambulatoria de la tensi\u00f3n arterial durante 24 horas o una medici\u00f3n en casa). Despu\u00e9s de eso, deben revisarse y discutirse con el paciente los h\u00e1bitos de vida saludables y las restricciones de sodio, as\u00ed como la adherencia a la medicaci\u00f3n antihipertensiva, lo que puede resultar bastante dif\u00edcil. Lo siguiente que debe hacer es dejar de tomar medicamentos u otras sustancias que aumenten la tensi\u00f3n arterial. Deben administrarse diur\u00e9ticos que no se hayan utilizado antes. Por \u00faltimo, tambi\u00e9n deben descartarse las causas secundarias de la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n\n<h3 id=\"fisiopatologia-compleja\" class=\"wp-block-heading\">Fisiopatolog\u00eda compleja<\/h3>\n\n<p>Un documento de revisi\u00f3n publicado recientemente por el  <em>Grupo de Trabajo Europeo de Medicina Renal y Cardiovascular de la Asociaci\u00f3n Europea<\/em>  [2] muestra que la fisiopatolog\u00eda de la hipertensi\u00f3n arterial en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica es muy compleja cuando disminuye la tasa global de filtraci\u00f3n glomerular (TFG): Se produce una disminuci\u00f3n de la natriuresis seguida de una expansi\u00f3n del l\u00edquido extracelular, que es uno de los factores m\u00e1s importantes de la patog\u00e9nesis. El siguiente factor es la vasoconstricci\u00f3n causada por una mayor actividad del sistema nervioso simp\u00e1tico y una mayor actividad del sistema renina-angiotensina. Por \u00faltimo, la disfunci\u00f3n endotelial est\u00e1 causada principalmente por la reducci\u00f3n de la biodisponibilidad del \u00f3xido n\u00edtrico.<\/p>\n\n<p>La prevalencia de la hipertensi\u00f3n resistente es de dos a tres veces mayor en los pacientes con ERC de moderada a avanzada que en la poblaci\u00f3n sin ERC. Seg\u00fan el profesor Wi\u0119cek, tambi\u00e9n es importante distinguir entre  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>una hipertensi\u00f3n aparentemente resistente al tratamiento y  <\/li>\n\n\n\n<li>hipertensi\u00f3n verdadera resistente al tratamiento (con medici\u00f3n adecuada de la presi\u00f3n arterial e informaci\u00f3n sobre el uso de medicaci\u00f3n) diagnosticada cuando se excluye la hipertensi\u00f3n pseudorresistente.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Por primera vez, se ha realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis para estimar la prevalencia espec\u00edfica de la hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento aparente, pseudorresistente y resistente al tratamiento real entre los pacientes con hipertensi\u00f3n tratados en todo el mundo. Adem\u00e1s, se determin\u00f3 la prevalencia de hipertensi\u00f3n aparente en pacientes con ERC [3]. Para este an\u00e1lisis, se utiliz\u00f3 la presi\u00f3n arterial no controlada con un valor de \u2265140\/90 mmHg. Se incluyeron 91 estudios publicados entre 1991 y 2017 que inclu\u00edan datos de una muestra conjunta de 3 207 911 pacientes con hipertensi\u00f3n que tomaban medicaci\u00f3n antihipertensiva en todo el mundo. La mayor\u00eda de los estudios (n=64, 70%) s\u00f3lo utilizaron la presi\u00f3n arterial de la consulta.<\/p>\n\n<p>Los resultados muestran que el intervalo de hipertensi\u00f3n resistente aparente de alrededor del 10% al 14% era bastante amplio, pero la proporci\u00f3n principal de hipertensi\u00f3n resistente en todos los pacientes hipertensos (excluidos los pacientes CDK) era del 14,69%, explic\u00f3 el experto. El 10,25% fueron por hipertensi\u00f3n verdaderamente resistente. Tambi\u00e9n en este grupo el intervalo era bastante amplio, del 5% al 30%. Curiosamente, tambi\u00e9n se hall\u00f3 hipertensi\u00f3n pseudorresistente en el 10,26% de esta poblaci\u00f3n hipertensa. Se calcul\u00f3 que la prevalencia de hipertensi\u00f3n resistente aparente en pacientes con ERC era del 28,8%. Se encontr\u00f3 un porcentaje casi similar del 21,6% en los pacientes con trasplante de ri\u00f1\u00f3n. Sin embargo, la prevalencia de hipertensi\u00f3n resistente verdadera en pacientes con ERC fue ligeramente inferior, del 22,9%. La proporci\u00f3n de hipertensos pseudorresistentes en los pacientes con ERC era s\u00f3lo del 7%, inferior a la de la poblaci\u00f3n general, donde la proporci\u00f3n de hipertensos superaba el 10%.<\/p>\n\n<h3 id=\"espironolactona-con-beneficios\" class=\"wp-block-heading\">Espironolactona con beneficios  <\/h3>\n\n<p>Las \u00faltimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) de 2021 para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en la poblaci\u00f3n general sugieren que se utilice una combinaci\u00f3n fija de 2 \u00f3 3 f\u00e1rmacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (ARA) m\u00e1s un bloqueante de los canales del calcio (BCC) o un diur\u00e9tico en la terapia de primera y segunda l\u00ednea. Si esta combinaci\u00f3n no es suficiente para alcanzar el objetivo de una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de &lt;140 a 130 mmHg, debe utilizarse una terapia combinada de 3 f\u00e1rmacos con IECA o ARA-II m\u00e1s BCC m\u00e1s diur\u00e9tico en la tercera l\u00ednea de tratamiento si se tolera. Si esta terapia combinada de 3 f\u00e1rmacos tampoco consigue el efecto deseado, se sugiere la espironolactona en la cuarta l\u00ednea de terapia. Se basa en el estudio Pathway 2, en el que la espironolactona demostr\u00f3 ser el f\u00e1rmaco adicional m\u00e1s eficaz para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n resistente <strong>(Fig. 1)<\/strong> [4].  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-363830 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1478px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1478\/977;width:500px\" width=\"500\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png 1478w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-800x529.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-1160x767.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-120x79.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-90x59.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-320x212.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-560x370.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-240x159.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-180x119.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-640x423.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-1120x740.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1478px) 100vw, 1478px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Sin embargo, para los pacientes con ERC, se sugiri\u00f3 un objetivo de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) inferior de &lt;120 mmHg en la directriz KDIGO 2021 [5], si se tolera. Por supuesto, la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos es similar, explic\u00f3 el Prof. Wi\u0119cek: bloqueante del sistema renina-angiotensina como terapia de primera l\u00ednea, adem\u00e1s se recomienda un antagonista del calcio de acci\u00f3n prolongada y diur\u00e9ticos. Los \u03b2-bloqueantes se recomiendan cuando existen indicaciones especiales, sobre todo por razones cardiovasculares.<\/p>\n\n<p>La ventaja de la espironolactona frente a la doxazosina o el bisoprolol en el Pathway-2 fue clara, pero los pacientes con una TFGe inferior a &lt;45 ml\/min\/1,73<sup>m2<\/sup> y una concentraci\u00f3n s\u00e9rica de potasio de &gt;4,5 mmol\/l fueron excluidos de este estudio. &#8220;Por lo tanto, debemos recordar que la espironolactona no est\u00e1 recomendada en pacientes con CDK con una TFGe &lt;45 ml\/min\/1<sup>,73m2<\/sup> &#8220;, dijo el nefr\u00f3logo. En este caso, el estudio AMBER hab\u00eda demostrado que en pacientes con hipertensi\u00f3n resistente y enfermedad renal cr\u00f3nica avanzada, el uso concomitante de Patiromer permite un uso m\u00e1s sostenido de la espironolactona al reducir el riesgo de hiperpotasemia [6].  <\/p>\n\n<h3 id=\"perspectivas-terapeuticas\" class=\"wp-block-heading\">Perspectivas terap\u00e9uticas  <\/h3>\n\n<p>En perspectiva, el experto mencion\u00f3 una serie de opciones que podr\u00edan considerarse para la terapia de la hipertensi\u00f3n arterial resistente en pacientes con ERC:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Los inhibidores de SGLT2 <\/strong>pueden reducir el riesgo de hiperpotasemia e incluso invertir el aumento del potasio s\u00e9rico provocado por el tratamiento combinado con IECA\/ARB y antagonistas de los receptores mineralocorticoides (MCR) en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica.  <\/li>\n\n\n\n<li>El <strong>antagonista MCR no esteroideo finerenona<\/strong> ha sido objeto de varios estudios, pero su efecto sobre la presi\u00f3n arterial es muy modesto. Por el contrario, la esaxerenona y la ocedurenona tienen una influencia significativa en la presi\u00f3n arterial.<\/li>\n\n\n\n<li>Los estudios precl\u00ednicos y de fase 1 han demostrado que <strong>la inhibici\u00f3n de la aldosterona sintasa<\/strong> con baxdrostat produjo reducciones significativas de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica en pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Los bloqueantes del sistema de la endotelina<\/strong> (especialmente el receptor de la endotelina tipo 1 A [ETA]) tambi\u00e9n tienen efectos sobre el sistema cardiovascular y el ri\u00f1\u00f3n. El antagonista dual de los receptores de endotelina aprocitentan redujo significativamente la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica en un estudio, pero se ha demostrado que el aprocitentan provoca efectos secundarios graves relacionados con el tratamiento, como edema o retenci\u00f3n de l\u00edquidos. Por lo tanto, es muy importante evaluar los posibles efectos adversos de la retenci\u00f3n de l\u00edquidos (especialmente en pacientes vulnerables, como las personas con diabetes, enfermedad renal cr\u00f3nica e insuficiencia cardiaca preexistente). En los pacientes afectados se recomiendan los diur\u00e9ticos de asa, la espironolactona o ambos.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>La clortalidona <\/strong>es un diur\u00e9tico antiguo pero tambi\u00e9n muy eficaz en pacientes en fase 4 que puede utilizarse para reducir la presi\u00f3n arterial en la hipertensi\u00f3n resistente. Dadas las dificultades con el uso de la espironolactona (hiperpotasemia y ginecomastia), la clortalidona es un tratamiento alternativo para la hipertensi\u00f3n resistente en la ERC avanzada. Una ventaja importante de la clortalidona sobre la espironolactona es que pr\u00e1cticamente no existe riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo, no mejor\u00f3 los resultados cardiovasculares en comparaci\u00f3n con la hidroclorotiazida en pacientes hipertensos. Deben controlarse cuidadosamente la creatinina s\u00e9rica, la presi\u00f3n arterial, el az\u00facar en sangre y el sodio s\u00e9rico.  <\/li>\n\n\n\n<li>Por \u00faltimo, se ha desarrollado un nuevo concepto que utiliza la denervaci\u00f3n renal (RDN) con <strong>cat\u00e9teres<\/strong> y m\u00e9todos <strong>novedosos<\/strong> como la denervaci\u00f3n renal basada en ultrasonidos o la denervaci\u00f3n renal mediada por alcohol (utilizando el cat\u00e9ter de infusi\u00f3n Peregrine) con resultados prometedores.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p><strong>Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La prevalencia de la hipertensi\u00f3n resistente es de 2 a 3 veces mayor en los pacientes con ERC que en la poblaci\u00f3n sin ERC.<\/li>\n\n\n\n<li>Casi uno de cada diez pacientes con hipertensi\u00f3n puede padecer hipertensi\u00f3n pseudorresistente. Por lo tanto, deber\u00eda introducirse la medici\u00f3n ambulatoria de la presi\u00f3n arterial en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica rutinaria siempre que sea posible, o la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en casa como alternativa a la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en la consulta.  <\/li>\n\n\n\n<li>Los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o los ARA (antagonistas de los receptores de angiotensina) siguen siendo la primera elecci\u00f3n en la farmacoterapia de la hipertensi\u00f3n en pacientes con ERC. La espironolactona es el tratamiento est\u00e1ndar para la hipertensi\u00f3n resistente, pero el riesgo asociado de hiperpotasemia limita su uso generalizado en pacientes con ERC de moderada a avanzada.<\/li>\n\n\n\n<li>El diur\u00e9tico tiaz\u00eddico clortalidona es eficaz para mejorar el control de la presi\u00f3n arterial en pacientes con una TFGe &lt;30 ml\/min\/1<sup>,73m2<\/sup> y sirve como opci\u00f3n terap\u00e9utica alternativa para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n resistente en la ERC avanzada.<\/li>\n\n\n\n<li>La interrupci\u00f3n de IECA o ARA en pacientes con ERC avanzada no estabiliza ni mejora la funci\u00f3n renal.<\/li>\n\n\n\n<li>Actualmente se est\u00e1n estudiando en ensayos cl\u00ednicos nuevos f\u00e1rmacos antihipertensivos como los ARM no esteroideos ocedurenona o esaxerenona, el inhibidor de la aldosterona sintasa baxdrostat y el antagonista dual de los receptores de endotelina aprocitentan, que ofrecen esperanzas de un mejor control de la tensi\u00f3n arterial en pacientes con ERC e hipertensi\u00f3n resistente.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p><em>Congreso: ERA 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Fuentes:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Wi\u0119cek A: Vortrag \u00abTreatment resistant hypertension in pre-dialysis CKD patients\u00bb, Session \u00abHypertension in CKD: progress in pathophysiology and therapeutic innovation\u00bb; ERA 2023, 16.06.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Zoccali C, et al.: Cardiovascular Research 2023; doi: 10.1093\/cvr\/cvad083.<\/li>\n\n\n\n<li>Noubiap JJ, et al.: Heart 2019; 105: 98\u2013105.<\/li>\n\n\n\n<li>Williams B, et al.: Lancet 2015; 386: 2059\u20132068; doi: 10.1016\/S0140-6736(15)00257-3.<\/li>\n\n\n\n<li>Cheung AK, et al.: Kidney Int 2021; 99: 559\u2013569; doi: 10.1016\/j.kint.2020.10.026.<\/li>\n\n\n\n<li>Agarwal R, et al.: Lancet 2019; 394: 1540\u20131550; doi: 10.1016\/S0140-6736(19)32135-X.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 28\u201329<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) est\u00e1 asociada a una serie de complicaciones cardiovasculares. 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