{"id":365370,"date":"2023-10-17T00:01:00","date_gmt":"2023-10-16T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-es-trivial-a-pesar-de-las-terapias-probadas-y-de-los-nuevos-sistemas\/"},"modified":"2023-09-06T09:39:54","modified_gmt":"2023-09-06T07:39:54","slug":"no-es-trivial-a-pesar-de-las-terapias-probadas-y-de-los-nuevos-sistemas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-es-trivial-a-pesar-de-las-terapias-probadas-y-de-los-nuevos-sistemas\/","title":{"rendered":"No es trivial &#8211; a pesar de las terapias probadas y de los nuevos sistemas"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>El prurito cr\u00f3nico puede aparecer a cualquier edad y afectar a distintos grupos de pacientes. Es aconsejable un enfoque orientado a determinar la causa y proporcionar a los afectados el mejor tratamiento posible. El panorama terap\u00e9utico es cambiante, como demuestran, entre otras cosas, los f\u00e1rmacos recientemente aprobados para las \u00e1reas de indicaci\u00f3n del prurito nefr\u00f3geno y el prurigo nodular.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El prurito no s\u00f3lo se produce en el contexto de enfermedades cut\u00e1neas como la dermatitis at\u00f3pica o la psoriasis, sino que tambi\u00e9n numerosos pacientes con afecciones m\u00e9dicas internas padecen este angustioso s\u00edntoma. La prevalencia a lo largo de la vida del prurito cr\u00f3nico -es decir, que persiste durante al menos 6 semanas- se sit\u00faa en torno al 20%, seg\u00fan explica el Dr. med. Simon M\u00fcller, Director M\u00e9dico de Dermatolog\u00eda Hospitalaria del Hospital Universitario de Basilea [1]. Los afectados sufren a menudo un deterioro masivo de su calidad de vida, acompa\u00f1ado de un aumento de los niveles de estr\u00e9s, trastornos de ansiedad y depresi\u00f3n.  <\/p>\n\n<h3 id=\"clasificacion-foro-internacional-para-el-estudio-del-picor-ifsi\" class=\"wp-block-heading\">Clasificaci\u00f3n &#8211; Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Para encontrar una explicaci\u00f3n al prurito, se recomienda un enfoque estructurado y orientado a las pautas, ya que el espectro de posibles cenizas causantes es amplio, afirm\u00f3 el ponente. La actual directriz S2k sugiere utilizar la clasificaci\u00f3n IFSI del prurito cr\u00f3nico [2,3]. En el primer paso, se asigna al paciente a un grupo cl\u00ednico (IFSI I-III) y en el segundo se elicitan las categor\u00edas de diagn\u00f3stico diferencial de la posible enfermedad subyacente. Seg\u00fan la IFSI, el prurito cr\u00f3nico puede dividirse en los siguientes grupos:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>IFSI I: <\/strong>Prurito cr\u00f3nico en piel primaria lesional (alterada): en presencia de enfermedad cut\u00e1nea (anteriormente: prurito cum materia).<\/li>\n\n\n\n<li><strong>IFSI II:<\/strong> Prurito cr\u00f3nico en piel principalmente no lesional (sin cambios): sin presencia inicial de cambios cut\u00e1neos (anteriormente: prurito sine materia).<\/li>\n\n\n\n<li><strong>IFSI III: <\/strong>Prurito cr\u00f3nico con lesiones de rascado graves: Predominio de lesiones cr\u00f3nicas por rascado (por ejemplo, prurigo cr\u00f3nico, liquen simple) que no permiten la clasificaci\u00f3n en el primer o segundo grupo.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Las categor\u00edas de diagn\u00f3stico diferencial son las siguientes: enfermedades dermatol\u00f3gicas, enfermedades sist\u00e9micas (incluido el prurito inducido por f\u00e1rmacos), enfermedades neurol\u00f3gicas, enfermedades psicol\u00f3gicas\/psicosom\u00e1ticas, multifactoriales (es decir, m\u00e1s de una causa), prurito de origen poco claro. En caso de prurito cr\u00f3nico en piel principalmente no lesional, deben considerarse en primer lugar las enfermedades internas, neurol\u00f3gicas y psicol\u00f3gicas\/psicosom\u00e1ticas o el prurito inducido por f\u00e1rmacos [3].  <\/p>\n\n<h3 id=\"plan-de-tratamiento-individual-con-medidas-orientadas-a-los-sintomas\" class=\"wp-block-heading\">Plan de tratamiento individual con medidas orientadas a los s\u00edntomas  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Se recomienda el siguiente curso terap\u00e9utico: en primer lugar, se debe informar a los afectados sobre las medidas generales para aliviar el prurito y aclarar el diagn\u00f3stico de posibles enfermedades subyacentes. Paralelamente al diagn\u00f3stico, tiene sentido iniciar una terapia gradual y sintom\u00e1tica <strong>(Tab. 1)<\/strong> [3]. Para lograr el mejor perfil posible de riesgo-beneficio, se sugiere que el plan terap\u00e9utico se dise\u00f1e individualmente, teniendo en cuenta la edad, las enfermedades y la medicaci\u00f3n, as\u00ed como la gravedad de los s\u00edntomas y las limitaciones de la calidad de vida relacionada con la salud. Los antagonistas selectivos de los receptores H1 perif\u00e9ricos de segunda generaci\u00f3n (por ejemplo, loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina o bilastina) se utilizan ampliamente como agentes antipruriginosos. A diferencia de los bloqueantes de los receptores H1 de primera generaci\u00f3n, suelen tolerarse bien y apenas tienen efecto depresor o sedante.  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-365092 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1466px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1466\/980;width:500px\" width=\"500\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26.png 1466w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-800x535.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-1160x775.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-120x80.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-90x60.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-320x214.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-560x374.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-240x160.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-180x120.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-640x428.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/tab1_DP4_s26-1120x749.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1466px) 100vw, 1466px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"los-biologicos-y-jak-i-inhiben-las-vias-de-senalizacion-proinflamatorias\" class=\"wp-block-heading\">Los biol\u00f3gicos y JAK-i inhiben las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n proinflamatorias  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El prurito cr\u00f3nico est\u00e1 causado por complejos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos en los que diferentes sistemas mediadores, c\u00e9lulas inmunitarias y no inmunitarias y clases de fibras nerviosas interact\u00faan para iniciar y mantener procesos de sensibilizaci\u00f3n en la piel y los sistemas nerviosos perif\u00e9rico y central [4]. Los enfoques m\u00e1s recientes del tratamiento sist\u00e9mico del prurito se centran en el bloqueo de las interleucinas proinflamatorias, como la IL(interleucina)-4\/IL-13\/IL-31 o la v\u00eda JAK\/STAT** [5]. Se ha demostrado una expresi\u00f3n relevante de IL-4 e IL-13 especialmente en enfermedades inflamatorias de la piel como la dermatitis at\u00f3pica (y el prurigo nodular cr\u00f3nico o prurigo nodularis. La IL-31 se discute en humanos especialmente en el picor en el contexto de la dermatitis at\u00f3pica, el linfoma cut\u00e1neo de c\u00e9lulas T, la psoriasis y el purigo nodularis.  <\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>** JAK\/STAT=Janusquinasa\/&#8221;transductores de se\u00f1ales y activadores de la transcripci\u00f3n&#8221;.<\/em><\/p>\n\n<h3 id=\"prurigo-nodular-dupilumab-y-nemolizumab-puntuan\" class=\"wp-block-heading\">Prurigo nodular &#8211; Dupilumab y nemolizumab punt\u00faan  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El prurigo nodular (PN) provoca n\u00f3dulos pruriginosos en la piel. La etiolog\u00eda exacta de la enfermedad a\u00fan no est\u00e1 clara. Presumiblemente, la NP se desarrolla en pacientes con prurito cr\u00f3nico y grave de diversas etiolog\u00edas en respuesta al rascado repetido. Dupilumab <sup>(Dupixent\u00ae<\/sup>) recibi\u00f3 una ampliaci\u00f3n de indicaci\u00f3n de Swissmedic basada en el programa de estudio PRIME para adultos con NP de moderada a grave [6]. Los efectos de este anticuerpo monoclonal se basan en la uni\u00f3n a la subunidad \u03b1 del receptor de la interleucina (IL)-4 y al receptor de la IL-13. En los ensayos de fase III PRIME y PRIME2, doble ciego y controlados con placebo, 311 adultos con prurigo nodular no controlado fueron aleatorizados 1:1 a 300 mg de dupilumab cada quince d\u00edas o a placebo [7]. En el estudio PRIME, se consigui\u00f3 una reducci\u00f3n \u22654 puntos en la <em>Escala de Calificaci\u00f3n Num\u00e9rica del Peor Picor<\/em> [WI-NRS] del 60,0% en el brazo del estudio con dupilumab en la semana 24, frente al 18,4% con placebo (intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,8-57,7; p&lt;0,001). En el ensayo PRIME2, el 37,2% y el 22,0% de los pacientes lograron una reducci\u00f3n \u22654 puntos en la WI-NRS en la semana 12 (IC 95%; 2,3-31,2; p=0,022).  <\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#0792e32e\"><tbody><tr><td><strong>Angustia relacionada con el picor &#8211; considere los antidepresivos  <\/strong><br\/>Numerosos estudios demuestran que el prurito cr\u00f3nico reduce considerablemente la calidad de vida de los afectados. &#8220;La prevalencia de la depresi\u00f3n y los trastornos de ansiedad es alta en esta poblaci\u00f3n de pacientes&#8221;, explic\u00f3 el Dr. Simon M\u00fcller, dermat\u00f3logo del Hospital Universitario de Basilea. Una herramienta pr\u00e1ctica de detecci\u00f3n es el test de Whooley de 2 preguntas (&#8220;En el \u00faltimo mes, \u00bfse ha sentido a menudo deca\u00eddo, triste, deprimido o desesperanzado?&#8221; y &#8220;En el \u00faltimo mes, \u00bfha sentido significativamente menos placer y alegr\u00eda al hacer cosas que normalmente disfruta?&#8221;). Si los s\u00edntomas depresivos son predominantes y el paciente desea una mejora del sue\u00f1o, el Dr. M\u00fcller utiliza el antidepresivo tric\u00edclico trimipramina, mientras que si los s\u00edntomas de ansiedad son predominantes y el paciente sufre problemas de sue\u00f1o, utiliza la trazadona, un antidepresivo del grupo de los antagonistas de la serotonina con inhibici\u00f3n simult\u00e1nea de la recaptaci\u00f3n de serotonina (SARI). Si existe depresi\u00f3n o ansiedad pero no se desea mejorar el sue\u00f1o, puede utilizarse sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina con relativamente pocos efectos secundarios.<\/td><\/tr><tr><td><em>a  [1,11] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El anticuerpo contra el receptor IL-31 nemolizumab a\u00fan no se comercializa en Suiza, pero se han obtenido resultados notables en ensayos cl\u00ednicos. En un estudio de fase II, el nemolizumab produjo una reducci\u00f3n del prurito de 4,5 puntos (-53,0%) en comparaci\u00f3n con el valor inicial en pacientes con NP de moderada a grave en la semana 4, frente a 1,7 puntos (-20,2%) con placebo (p&lt;0,001) [8].  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-365089 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 764px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 764\/1049;width:300px\" width=\"300\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27.png 764w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-120x165.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-90x124.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-320x439.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-560x769.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-240x330.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-180x247.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_DP4_s27-640x879.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 764px) 100vw, 764px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"prurito-nefrogeno-receptores-%ce%bc-y-%ce%ba-opioides\" class=\"wp-block-heading\">Prurito nefr\u00f3geno &#8211; receptores \u03bc- y \u03ba-opioides  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Seg\u00fan la cohorte multinacional DOPPS (&#8220;Dialysis Outcomes and Practices Patterns Study&#8221;), m\u00e1s del 40% de los pacientes en di\u00e1lisis padecen prurito de moderado a muy grave [9]. &#8220;La patog\u00e9nesis del prurito nefr\u00f3geno es relativamente compleja&#8221;, inform\u00f3 el Dr. M\u00fcller. Se supone que una alteraci\u00f3n del sistema opioide end\u00f3geno, como la sobreestimulaci\u00f3n de los receptores \u03bc-opioides centrales o el antagonismo de los receptores \u03ba-opioides perif\u00e9ricos, est\u00e1 decisivamente implicada. La difelikefalina <sup>(Kapruvia\u00ae<\/sup>), un principio activo del grupo de los agonistas de los receptores opi\u00e1ceos, fue aprobada en Suiza en 2022 para el tratamiento del prurito en pacientes adultos en hemodi\u00e1lisis [6]. Los efectos de alivio del picor se deben al agonismo selectivo en los receptores opioides kappa. El medicamento se administra por v\u00eda intravenosa. A diferencia de los agonistas de los receptores \u03bc, la difelifalina no puede ser objeto de abuso como narc\u00f3tico y no induce depresi\u00f3n respiratoria [10].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em>Congreso: Formaci\u00f3n avanzada conjunta BE-BS-ZH<\/em><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>&#8220;1, 2, 3 &#8211; \u00bfSe acabar\u00e1n pronto los picores? Terapias de sistema probadas y nuevas&#8221;, PD Dr. med. Simon M\u00fcller, Formaci\u00f3n conjunta y avanzada de las cl\u00ednicas dermatol\u00f3gicas de Berna, Basilea y Z\u00farich. Inselspital de Berna, 25.05.2023.  <\/li>\n\n\n\n<li>Sociedad Internacional para el Estudio del Picor (IFSI), <a href=\"http:\/\/www.itchforum.net\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.itchforum.net,<\/a>(\u00faltima consulta: 09.08.23).<\/li>\n\n\n\n<li>St\u00e4nder S, et al: Directriz S2k: Diagn\u00f3stico y terapia del prurito cr\u00f3nico. JDDG 2022; 20(10): 1386-1402.<\/li>\n\n\n\n<li>Cevikbas F, Lerner EA: Fisiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda del prurito. Physiol Rev 2020; 100: 945-982.<\/li>\n\n\n\n<li>Agelopoulos K, et al: Neurobiolog\u00eda del prurito: nuevos conceptos. Die Dermatologie 8\/2022. <a href=\"http:\/\/www.springermedizin.de\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.springermedizin.de,<\/a>(\u00faltima consulta: 09.08.23).<\/li>\n\n\n\n<li>Informaci\u00f3n sobre medicamentos, <a href=\"http:\/\/www.swissmedicinfo.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acceso 09.08.23)<\/li>\n\n\n\n<li>Yosipovitch G, et al: Dupilumab en pacientes con prurigo nodular: dos ensayos de fase 3 aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Nat Med 2023: 29: 1180-1190.<\/li>\n\n\n\n<li>St\u00e4nder S, et al: Ensayo de nemolizumab en prurigo nodular moderado a grave. NEJM 2020; 382(8): 706-716.<\/li>\n\n\n\n<li>Rayner HC, et al: Comparaciones internacionales de la prevalencia, el conocimiento y el tratamiento del prurito en personas en hemodi\u00e1lisis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 2000-2007.<\/li>\n\n\n\n<li>Pharmawiki, <a href=\"http:\/\/www.pharmawiki.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.pharmawiki.ch,<\/a>(\u00faltimo acceso 09.08.2023)  <\/li>\n\n\n\n<li>Whooley MA, et al: Instrumentos de b\u00fasqueda de casos de depresi\u00f3n. Dos preguntas son tan buenas como muchas. J Gen Intern Med 1997; 12: 439-445.<\/li>\n\n\n\n<li>Tutka K, et al: Microbioma cut\u00e1neo en el prurigo nodular. International Journal of Molecular Sciences 2023; 24(8): 7675. <a href=\"http:\/\/www.mdpi.com\/1422-0067\/24\/8\/7675\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.mdpi.com\/1422-0067\/24\/8\/7675,<\/a>(\u00faltima consulta: 09.08.2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 26-27 (publicado el 27.8.23, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El prurito cr\u00f3nico puede aparecer a cualquier edad y afectar a distintos grupos de pacientes. 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