{"id":365371,"date":"2023-09-16T00:01:00","date_gmt":"2023-09-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/siempre-es-un-pesaje-individual\/"},"modified":"2023-10-06T17:11:30","modified_gmt":"2023-10-06T15:11:30","slug":"siempre-es-un-pesaje-individual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/siempre-es-un-pesaje-individual\/","title":{"rendered":"“Siempre es un pesaje individual”."},"content":{"rendered":"\n

Para el tratamiento de la dermatitis at\u00f3pica moderada y grave, ya se dispone de tres inhibidores orales de la cinasa Janus, adem\u00e1s de dos biol\u00f3gicos de administraci\u00f3n subcut\u00e1nea. Mientras que los primeros se dirigen espec\u00edficamente a mediadores inflamatorios individuales, los segundos bloquean la transducci\u00f3n de se\u00f1ales en la c\u00e9lula. No se puede responder de forma generalizada qu\u00e9 opci\u00f3n terap\u00e9utica es la mejor para cada paciente. Las pruebas cient\u00edficas y los valores emp\u00edricos sirven de base para la toma de decisiones. Por lo que siempre es fundamental traducir los hallazgos en el mejor beneficio cl\u00ednico posible para el paciente individual.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si observamos la patog\u00e9nesis de la dermatitis at\u00f3pica (DA), queda claro que es importante tratar el trastorno de barrera y la inflamaci\u00f3n, ya que estos factores tambi\u00e9n se influyen mutuamente, explic\u00f3 la Dra. Dagmar Simon, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica Universitaria de Dermatolog\u00eda del Inselspital de Berna [1]. Las respuestas inmunitarias de tipo 2 no s\u00f3lo proporcionan el correlato celular de la inflamaci\u00f3n cut\u00e1nea, sino que tambi\u00e9n influyen significativamente en la disfunci\u00f3n de la barrera y la disbiosis microbiana [2,3]. Los s\u00edntomas t\u00edpicos de la EA son el picor, la sequedad cut\u00e1nea y las lesiones eccematosas cr\u00f3nicas o recurrentes de la casa en distintos lugares de predilecci\u00f3n. En algunos pacientes con EA, el tratamiento t\u00f3pico por s\u00ed solo (TCSa<\/sup>, TCIb<\/sup>) resulta insuficiente y se requiere una terapia sist\u00e9mica para reducir la carga de la enfermedad. Los inmunosupresores sist\u00e9micos convencionales, como la ciclosporina, no siempre son eficaces y tienen considerables efectos secundarios adversos, especialmente en su uso a largo plazo [4,5]. <\/p>\n\n

a<\/sup> TCS=Corticosteroides t\u00f3picos<\/em>b<\/sup> ITC=Inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina<\/em><\/p>\n

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Terapias innovadoras dirigidas al sistema: agon\u00eda de elecci\u00f3n <\/h3>\n\n

Desde hace algunos a\u00f1os, se dispone de productos biol\u00f3gicos y “peque\u00f1as mol\u00e9culas” para la EA de moderada a grave, adem\u00e1s de las terapias sist\u00e9micas convencionales, que presentan diferentes espectros de eficacia y perfiles de seguridad. (Tab. 1).<\/strong> Para decidir si se debe utilizar un biol\u00f3gico o un inhibidor de JAK en un paciente con EA, hay que sopesar varias ventajas e inconvenientes, subray\u00f3 el Prof. Simon [1]. Los productos biol\u00f3gicos intervienen en el proceso inflamatorio de la EA dirigi\u00e9ndose a citoquinas individuales (Fig. 1) <\/strong>[15]. Los inhibidores de la quinasa Janus (JAK), por su parte, son f\u00e1rmacos de mol\u00e9culas peque\u00f1as que act\u00faan inhibiendo la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n JAK\/STAT (Fig. 2)<\/strong> [15].<\/p>\n

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El dupilumab fue el primer biol\u00f3gico en el \u00e1rea de indicaci\u00f3n de la EA que recibi\u00f3 la aprobaci\u00f3n en 2019, y otro anticuerpo monoclonal, el tralokinumab, est\u00e1 disponible para la EA de moderada a grave desde 2022 [6]. Mientras que el dupilumab inhibe la se\u00f1alizaci\u00f3n de la IL-4 y la IL-13 mediante la inhibici\u00f3n del IL-4R\u03b1, el tralokinumab se dirige a la IL-13 impidiendo su uni\u00f3n a los IL-13R\u03b11 y IL-13R\u03b12 [7]. Entre los inhibidores JAK, el baricitinib (JAK1\/2-i) y el upadacitinib (JAK1-i) est\u00e1n disponibles desde 2021, seguidos de la aprobaci\u00f3n del abrocitinib (JAK1-i) en 2022 [6]. <\/p>\n

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La heterogeneidad de los pacientes con EA exige diferentes criterios de selecci\u00f3n <\/h3>\n\n

La EA muestra una gran heterogeneidad en las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, la gravedad y la evoluci\u00f3n [1]. Adem\u00e1s, la EA est\u00e1 asociada a diferencias interindividuales en las comorbilidades. De la gran cantidad de criterios posibles que pueden incluirse en la decisi\u00f3n terap\u00e9utica, el Prof. Simon destac\u00f3 en particular los siguientes [1]. <\/p>\n\n

Comorbilidades – matar dos p\u00e1jaros de un tiro: <\/strong>los pacientes con EA tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar otra enfermedad at\u00f3pica. La atopia es una predisposici\u00f3n determinada gen\u00e9ticamente a reaccionar al contacto aer\u00f3geno, gastrointestinal o cut\u00e1neo con sustancias ambientales con un aumento de la formaci\u00f3n de IgE. El dupilumab tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para el tratamiento del asma y la rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales. Tambi\u00e9n hay pruebas de que el dupilumab mejora la esofagitis eosinof\u00edlica. “Si hay comorbilidades en este sentido, probablemente me inclinar\u00eda m\u00e1s por el dupilumab”, explic\u00f3 el ponente [1]. Tambi\u00e9n hay algunos estudios m\u00e1s peque\u00f1os (por ejemplo, informes de casos) que muestran un efecto de los inhibidores de la JAK en el asma, pero los datos siguen siendo limitados. <\/p>\n\n

Que existe una relaci\u00f3n entre la EA y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) queda claro en los estudios cient\u00edficos, es decir, que los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de padecer EA y viceversa [8]. En la enfermedad de Crohn parecen dominar las respuestas inmunitarias mediadas por c\u00e9lulas T helper de tipo 1 (c\u00e9lulas Th1), en contraste con la colitis ulcerosa, en la que la respuesta inmunitaria est\u00e1 estimulada predominantemente por c\u00e9lulas Th2 [9]. Por lo tanto, podr\u00eda ser que el tratamiento con dupilumab o tralokinumab tuviera efectos positivos en la colitis ulcerosa. <\/p>\n\n

La dermatitis at\u00f3pica es la comorbilidad m\u00e1s com\u00fan de la alopecia areata [10]. Bas\u00e1ndose en la correspondiente prueba de eficacia, el inhibidor de JAK baricitinib tambi\u00e9n fue aprobado para el \u00e1rea de indicaci\u00f3n de la alopecia areata [11]. “Mientras tanto, sin embargo, tambi\u00e9n hay datos sobre el dupilumab”, afirma el Prof. Simon. Al menos para subgrupos de pacientes con alopecia, el dupilumab puede ser una terapia eficaz [12]. <\/p>\n\n

Perfil de seguridad: \u00bfcu\u00e1les son las implicaciones importantes?<\/strong> Las Janus quinasas (JAK) median la acci\u00f3n de numerosas citoquinas inflamatorias y se sabe que aumentan el riesgo de infecci\u00f3n como efecto secundario. Antes de iniciar la terapia, adem\u00e1s de descartar enfermedades infecciosas cr\u00f3nicas (por ejemplo, hepatitis, tuberculosis), debe prestarse especial atenci\u00f3n a las infecciones asociadas al virus del herpes (herpes simple labial, reactivaci\u00f3n o infecci\u00f3n primaria por el virus de la varicela zoster) [13]. La nasofaringitis, las infecciones del tracto respiratorio superior y las infecciones del tracto urinario tambi\u00e9n se producen con mayor frecuencia durante el tratamiento con inhibidores de JAK [14]. La vacunaci\u00f3n con vacunas inactivadas es posible durante el tratamiento con inhibidores de JAK [13]. <\/p>\n\n

En cuanto al dupilumab y el tralokinumab, los valores emp\u00edricos muestran que el perfil de seguridad es muy bueno, inform\u00f3 el Prof. Simon [1]. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son reacciones locales en el lugar de la inyecci\u00f3n y conjuntivitis. “Sabemos que bastantes pacientes desarrollan conjuntivitis con dupilumab, pero no hay que olvidar que los pacientes con EA tienen m\u00e1s probabilidades de presentar inflamaci\u00f3n ocular”, afirm\u00f3 [1]. Cuando se plantea la terapia con dupilumab en pacientes con EA con antecedentes de inflamaci\u00f3n ocular, suele consultar al oftalm\u00f3logo para que cualquier conjuntivitis pueda tratarse desde el inicio del tratamiento. <\/p>\n\n

\u00bfA qu\u00e9 grupo de edad pertenece el paciente? El dupilumab tiene autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n en Suiza en la indicaci\u00f3n EA a partir de los 6 a\u00f1os de edad [6]. El tralokinumab y los inhibidores de JAK s\u00f3lo han sido aprobados hasta ahora en Alemania para pacientes con EA mayores de 18 a\u00f1os [6]. A menudo, los pacientes de EA son personas m\u00e1s bien j\u00f3venes. Por lo tanto, en el caso de las pacientes femeninas, tambi\u00e9n hay que considerar qu\u00e9 terapia ser\u00eda posible durante el embarazo (SS), se\u00f1ala el ponente [1]. Los inhibidores JAK est\u00e1n contraindicados porque son teratog\u00e9nicos. “No se ha encontrado teratogenicidad con el dupilumab”, afirma el Prof. Simon [1]. El compendio afirma con cautela que el dupilumab tambi\u00e9n puede administrarse durante el SS en el marco de una evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. <\/p>\n\n

Forma farmac\u00e9utica: <\/strong>La forma farmac\u00e9utica puede desempe\u00f1ar un papel importante para los pacientes, admiti\u00f3 el Prof. Simon [1]. Dupilumab y tralokinumab est\u00e1n disponibles como jeringas precargadas. Tras la dosis inicial, los pacientes reciben una o dos inyecciones subcut\u00e1neas cada quince d\u00edas. Para los adolescentes, existe un r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n adaptado al peso. <\/p>\n\n

El baricitinib, el upadacitinib y el abrocitinib est\u00e1n disponibles en forma de comprimidos recubiertos con pel\u00edcula y pueden tomarse una vez al d\u00eda, independientemente de las comidas [6]. <\/p>\n\n

“Toma de decisiones compartida: implicar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones <\/h3>\n\n

Las ventajas de los productos biol\u00f3gicos son su alta eficacia y su baja toxicidad. En el curso del tratamiento, pueden formarse anticuerpos contra el f\u00e1rmaco, lo que puede provocar una p\u00e9rdida secundaria de eficacia. Los inhibidores de JAK han despertado un gran inter\u00e9s debido principalmente a su r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n y a su administraci\u00f3n peroral. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad, se requiere un seguimiento de laboratorio. Se espera que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os se aprueben m\u00e1s sustancias activas modernas. Actualmente se est\u00e1n llevando a cabo numerosos ensayos cl\u00ednicos, entre ellos sobre inhibidores de JAK que pueden aplicarse directamente sobre la piel en forma de crema. Esto reducir\u00eda significativamente el riesgo de efectos secundarios. Sin embargo, ninguna de estas sustancias ha sido aprobada todav\u00eda. En resumen, una selecci\u00f3n cuidadosa del tratamiento dirigido individualmente apropiado y un seguimiento adecuado pueden mejorar la eficacia y la seguridad del tratamiento sist\u00e9mico de la EA. Por \u00faltimo, el profesor Simon habla de las advertencias de seguridad que se han publicado recientemente para los inhibidores de la JAK. “Las advertencias se basan principalmente en estudios y observaciones con tofacitinib en la artritis reumatoide”, explic\u00f3 el ponente [1]. En el estudio de Vigilancia ORAL, se comprob\u00f3 que la poblaci\u00f3n de pacientes estudiada presentaba un mayor riesgo de enfermedad tromboemb\u00f3lica y malignidad, y tambi\u00e9n un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular grave y mortalidad. “Queda por ver hasta qu\u00e9 punto esto tambi\u00e9n ser\u00e1 cierto para el selectivo JAK-1-\/2-i”, afirma el Prof. Simon [1]. <\/p>\n\n

Congreso: Formaci\u00f3n avanzada conjunta BE-BS-ZH <\/em><\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

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  1. \u00abDie Qual der Wahl von Biologics und Small Molecules bei atopischer Dermatitis\u00bb, Prof. Dr. med. Dagmar Simon, Gemeinsame Fort- und Weiterbildung der dermatologischen Kliniken Bern, Basel, Z\u00fcrich, Insel\u00adspital Bern, 25.05.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Lauffer F, Biedermann T: Einsch\u00e4tzungen zur Therapie der moderaten bis schweren atopischen Dermatitis mit Januskinaseinhibitoren. Dermatologie 2022; 73: 520\u2013528. <\/li>\n\n\n\n
  3. Wollenberg A, et al.: Dupilumab Provides Rapid and Sustained Improvement in SCORing Atopic Dermatitis Outcomes in Paediatric Patients with Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol. 2022 May 31; 102:adv00726.<\/li>\n\n\n\n
  4. Megna M, et al.: Systemic Treatment of Adult Atopic Dermatitis: A Review Dermatol Ther 2017; 7: 1\u201323.<\/li>\n\n\n\n
  5. Newsom M, et al.: New and Emerging Systemic Treatments for Atopic Dermatitis. Drugs 2020; 80: 1041\u20131052<\/li>\n\n\n\n
  6. Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch<\/a>, (letzter Abruf 30.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  7. Bonnekoh H, Butze M, Metz M: Charakterisierung der Effekte von neuen Therapien zur Behandlung der atopischen Dermatitis auf den Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges. 2022; 20(2): 150\u2013156.<\/li>\n\n\n\n
  8. Shi X, Chen Q, Wang F: The Bidirectional Association between Inflammatory Bowel Disease and Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology. 2020 Jan 17: 1\u20138. doi: 10.1159\/000505290.<\/li>\n\n\n\n
  9. Nemeth Z, et al.: Crohn\u2019s Disease and Ulcerative Colitis Show Unique Cytokine Profiles. Cureus 2017; 9: e1177<\/li>\n\n\n\n
  10. Griss J: Neue Therapiem\u00f6glichkeiten der Alopecia areata. hautnah 2023; 22: 101\u2013105.<\/li>\n\n\n\n
  11. King B, et al.: Efficacy and safety of the oral Janus kinase inhibitor baricitinib in the treatment of adults with alopecia areata: Phase 2 results from a randomized controlled study. J Am Acad Dermatol 2021; 85(4): 847\u2013853.<\/li>\n\n\n\n
  12. Guttman-Yassky E, et al.: Phase 2a randomized clinical trial of dupilumab (anti-IL-4R\u03b1) for alopecia areata patients. Allergy 2022; 77(3): 897\u2013906.<\/li>\n\n\n\n
  13. Klein B, Treudler R, Simon JC: JAK-Inhibitoren in der Dermatologie \u2013 kleine Molek\u00fcle, grosse Wirkung? \u00dcbersicht \u00fcber Wirkmechanismus, Studienergebnisse und m\u00f6gliche unerw\u00fcnschte Wirkungen. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(1): 19\u201325.<\/li>\n\n\n\n
  14. Winthrop KL: The emerging safety profile of JAK inhibitors in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 234\u2013243. <\/li>\n\n\n\n
  15. Yamamura K, Nakahara T: The Dawn of a New Era in Atopic Dermatitis Treatment. J Clin Med 2022; 11(20): 6145. www.mdpi.com\/2077-0383\/11\/20\/6145#<\/a> (letzter Abruf 30.06.2023)<\/li>\n\n\n\n
  16. Tsiogka A, et al.: The JAK\/STAT Pathway and Its Selective Inhibition in the Treatment of Atopic Dermatitis: A Systematic Review. J Clin Med 2022, 11(20): 4431. www.mdpi.com\/2077-0383\/11\/15\/4431<\/a> (letzter Abruf 30.06.2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 18\u201320<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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