{"id":366499,"date":"2023-09-23T00:01:00","date_gmt":"2023-09-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366499"},"modified":"2023-09-21T11:11:57","modified_gmt":"2023-09-21T09:11:57","slug":"ablacion-para-la-fibrilacion-auricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ablacion-para-la-fibrilacion-auricular\/","title":{"rendered":"Ablaci\u00f3n para la fibrilaci\u00f3n auricular"},"content":{"rendered":"\n

La ablaci\u00f3n para la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica se dirige a los desencadenantes en las venas pulmonares. Un nuevo sistema de cartograf\u00eda permite determinar la activaci\u00f3n simult\u00e1nea en toda la aur\u00edcula sin necesidad de anotar una se\u00f1al de referencia. Esto tambi\u00e9n permite localizar los desencadenantes irregulares y abre nuevas opciones terap\u00e9uticas para los pacientes con un aislamiento infructuoso de las venas pulmonares.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia m\u00e1s com\u00fan. Los cardi\u00f3logos siempre han querido tratar esta arritmia con la ablaci\u00f3n. Inicialmente, se intent\u00f3 conseguir el ritmo sinusal con ablaciones lineales complejas an\u00e1logas a la operaci\u00f3n Maze de cirug\u00eda cardiaca. No fue hasta finales de los a\u00f1os noventa cuando qued\u00f3 claro que la mayor\u00eda de los factores desencadenantes de la fibrilaci\u00f3n auricular se localizan en las venas pulmonares. Aqu\u00ed hay c\u00e9lulas arritmog\u00e9nicas que sumen a la aur\u00edcula en el caos [1]. Si s\u00f3lo una vena pulmonar est\u00e1 activa, puede producirse una taquicardia auricular con conducci\u00f3n 1:1. Si, por el contrario, varias venas pulmonares est\u00e1n activas al mismo tiempo, la aur\u00edcula se sume en un caos el\u00e9ctrico. S\u00f3lo el descubrimiento de que las venas pulmonares son los focos desencadenantes de la fibrilaci\u00f3n auricular hizo posible un tratamiento racional y espec\u00edfico de la fibrilaci\u00f3n auricular. La importancia de este descubrimiento es, por tanto, inmensa. Las primeras intervenciones se dirigieron directamente contra los factores desencadenantes dentro de las venas y dieron lugar a tasas de \u00e9xito bajas y a complicaciones graves como la estenosis de las venas pulmonares, etc. Por lo tanto, el aislamiento segmentario de las venas pulmonares se desarroll\u00f3 en torno a 2000-2001 y se ha utilizado desde entonces [2]. Esto significa el aislamiento completo de las venas pulmonares, es decir, la eliminaci\u00f3n total de todas las conexiones el\u00e9ctricas desde y hacia las venas pulmonares. Se controla con un electrodo circular (cat\u00e9ter lazo). Sin embargo, por desgracia, la comprensi\u00f3n de las causas y los principios de los m\u00e9todos de tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular no han mejorado significativamente desde entonces. Desde el cambio de milenio, no ha habido ning\u00fan m\u00e9todo terap\u00e9utico que haya mejorado significativamente los resultados del aislamiento de las venas pulmonares [3].<\/p>\n\n

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Glosario<\/strong>\n Disparo:<\/em>\n<\/strong> C\u00e9lula el\u00e9ctricamente inestable que no puede mantener el potencial de reposo de 80 mV y se despolariza prematuramente. Esto desencadena una alteraci\u00f3n del ritmo.<\/td><\/tr>
\n Ablaci\u00f3n: <\/em>\n<\/strong>Literalmente “ablaci\u00f3n”; ablacionar = extirpar. En medicina, la eliminaci\u00f3n selectiva de las c\u00e9lulas causantes de enfermedades. En el tratamiento de las arritmias cardiacas, las c\u00e9lulas responsables se eliminan mediante corriente de alta frecuencia (radiofrecuencia). Eliminando (ablacionando) las c\u00e9lulas pat\u00f3genas, el trastorno del ritmo puede remediarse en la mayor\u00eda de los casos.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

La tasa de \u00e9xito del aislamiento de venas pulmonares para la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica se sit\u00faa en torno al 65-90%, dependiendo de la t\u00e9cnica, la pr\u00e1ctica y la experiencia del cirujano. Esta tasa de \u00e9xito es al menos dos veces mejor que la de la profilaxis farmacol\u00f3gica, que es del 30-45% seg\u00fan los estudios (Amiodarona). <\/p>\n\n

En los pacientes con FA persistente o cr\u00f3nica, la tasa de \u00e9xito es significativamente menor, sobre todo si la aur\u00edcula izquierda est\u00e1 agrandada y presenta tambi\u00e9n factores desencadenantes activos. En el siguiente art\u00edculo profundizaremos en las diferentes t\u00e9cnicas.<\/p>\n

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Fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica<\/h3>\n\n

En los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica, la aur\u00edcula suele seguir siendo de tama\u00f1o normal. El problema son principalmente los desencadenantes en las venas pulmonares. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento consiste en aislar las venas pulmonares. Con el aislamiento segmentario de las venas pulmonares mediante cat\u00e9teres de lazo y energ\u00eda de radiofrecuencia, las manos expertas tienen desde hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os una muy buena probabilidad de \u00e9xito, que es del 65-90% seg\u00fan el cirujano. El tratamiento con energ\u00eda de radiofrecuencia se realiza punto por punto con un cat\u00e9ter de ablaci\u00f3n de 4 mm. Es importante comprobar que las venas pulmonares est\u00e1n completamente aisladas con el cat\u00e9ter lazo. Conseguir un aislamiento permanente y completo de las venas pulmonares no siempre es f\u00e1cil y depende en gran medida de la experiencia y la destreza manual del cirujano. Por ello, la industria ha desarrollado diversas tecnolog\u00edas con el objetivo de simplificar y mejorar el aislamiento de las venas pulmonares.<\/p>\n\n

Diferentes tecnolog\u00edas para aislar las venas pulmonares<\/h3>\n\n

Tecnolog\u00edas de bal\u00f3n:<\/strong> El objetivo de la ablaci\u00f3n con un bal\u00f3n inflable es tratar completamente toda la vena pulmonar de forma simult\u00e1nea (dispositivo de disparo \u00fanico). Por supuesto, no siempre es as\u00ed. La raz\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es que el contacto del globo con el tejido nunca es igual de bueno en todas partes. Por lo tanto, se suministran diferentes cantidades de energ\u00eda a diferentes lugares, a menudo sin control ni regulaci\u00f3n directa.<\/p>\n\n

Bal\u00f3n l\u00e1ser: <\/strong>Se suministra energ\u00eda directamente a la pared auricular mediante un l\u00e1ser. El requisito previo es que el globo expulse toda la sangre. La tasa de \u00e9xito ronda el 60%.<\/p>\n\n

Criobal\u00f3n: <\/strong>Este bal\u00f3n congela las c\u00e9lulas cardiacas a altas temperaturas bajo cero. Por supuesto, la vena debe estar completamente cerrada. Esto significa que se forma un car\u00e1mbano en la propia vena, que luego tiene que descongelarse en su camino hacia la cabeza tras soltar el globo, para no provocar la obstrucci\u00f3n de los vasos. La tasa de \u00e9xito en el ensayo aleatorizado es del 65% al cabo de un a\u00f1o y del 50% a los tres a\u00f1os [4].<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n existe el globo con calor (globo RF), que se utiliza casi exclusivamente en Jap\u00f3n. El globo con ultrasonidos de alta frecuencia era demasiado peligroso y por eso ya no se fabrica. <\/p>\n\n

Ablaci\u00f3n por campo de pulsos (AMP): <\/strong>Ya en los a\u00f1os 80, los tratamientos con cat\u00e9ter se realizaban con fuertes r\u00e1fagas cortas de corriente procedentes de un desfibrilador externo, como las utilizadas para la electroconversi\u00f3n. Las descargas eran muy eficaces, pero pod\u00edan estar mal dosificadas. Actualmente, esta tecnolog\u00eda est\u00e1 experimentando un renacimiento desde hace muchos a\u00f1os. Las descargas cortas se administran mediante electrodos m\u00faltiples, es decir, muchos electrodos alrededor de las venas pulmonares al mismo tiempo. Como normalmente s\u00f3lo hay una fuente de energ\u00eda, que luego se distribuye a muchos electrodos diferentes, la corriente s\u00f3lo fluye en el punto de menor resistencia. Por tanto, la dosificaci\u00f3n de la cantidad de energ\u00eda que debe llegar a los electrodos individuales sigue siendo dif\u00edcil. En la actualidad se carece de estudios a largo plazo con tasas de \u00e9xito.<\/p>\n\n

Energ\u00eda de radiofrecuencia:<\/strong> Esta forma de energ\u00eda se utiliza desde los a\u00f1os noventa porque puede graduarse hasta conseguir el efecto deseado en funci\u00f3n de la temperatura y la potencia. La ablaci\u00f3n con energ\u00eda de radiofrecuencia tambi\u00e9n se ha modificado en los \u00faltimos a\u00f1os. Se han desarrollado cat\u00e9teres refrigerados que reducen el riesgo de sobrecalentamiento. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se ha integrado en la punta un sensor de presi\u00f3n que mide la presi\u00f3n de contacto sobre el tejido. De este modo, el cirujano sabe con qu\u00e9 presi\u00f3n debe presionar el cat\u00e9ter contra la pared del coraz\u00f3n. Los ensayos aleatorizados demostraron que hab\u00eda una mayor tasa de \u00e9xito con una mejor presi\u00f3n de contacto. Sin embargo, en el \u00fanico estudio aleatorizado no se encontraron diferencias con respecto a la tasa de \u00e9xito [5]. Por el contrario, se ha demostrado que aproximadamente un tercio de los cirujanos nunca consiguen una buena presi\u00f3n de contacto y otro tercio siempre tiene una buena presi\u00f3n de contacto (Fig. 2)<\/strong> [5]. As\u00ed, el \u00e9xito parece depender m\u00e1s del operador individual que del equipo t\u00e9cnico. Esto tambi\u00e9n parece intuitivamente comprensible cuando se observan las muy buenas tasas de \u00e9xito de la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia para arritmias como la taquicardia del n\u00f3dulo AV, el WPW o el aleteo auricular. En este caso, no es la elecci\u00f3n de la energ\u00eda o del cat\u00e9ter lo que determina el \u00e9xito, sino \u00fanicamente las caracter\u00edsticas de las se\u00f1ales de medici\u00f3n y del operador. Por tanto, cabe suponer que tambi\u00e9n en la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular la discusi\u00f3n sobre la forma correcta de energ\u00eda pasar\u00e1 a un segundo plano con el tiempo.<\/p>\n

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Problemas con la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h3>\n\n

Recurrencia: <\/strong>Una raz\u00f3n frecuente de recurrencia de la FA tras una ablaci\u00f3n primaria con \u00e9xito es la reconexi\u00f3n de las venas pulmonares. Esto puede ocurrir de forma similar a cuando se corta un nervio cut\u00e1neo perif\u00e9rico a trav\u00e9s de una incisi\u00f3n quir\u00fargica y, por tanto, se produce entumecimiento. Esta sensaci\u00f3n puede volver al cabo de unos meses o a\u00f1os, cuando el nervio vuelva a crecer. De este modo, la conexi\u00f3n el\u00e9ctrica tambi\u00e9n puede volver a crecer en la vena pulmonar. En este caso, una ablaci\u00f3n repetida para volver a aislar la vena pulmonar es el objetivo. Sin embargo, conviene no ver siempre las venas pulmonares como el \u00fanico factor desencadenante. Tambi\u00e9n es posible que desencadenantes extrapulmonares provoquen recurrencias, por ejemplo en la vena cava superior, el seno coronario, la crista terminalis u otras localizaciones en alg\u00fan punto de la aur\u00edcula izquierda. Se necesitan t\u00e9cnicas m\u00e1s complicadas para localizarlas y obliterarlas con \u00e9xito, ya que estas arritmias son muy irregulares y no pueden anotarse con respecto a una referencia. En los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular persistente y aur\u00edcula agrandada, estos desencadenantes extrapulmonares son mucho m\u00e1s frecuentes que en la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica, ya que toda la aur\u00edcula est\u00e1 enferma.<\/p>\n\n

Fibrilaci\u00f3n auricular persistente con aur\u00edcula agrandada<\/h3>\n\n

Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular persistente requieren electroconversi\u00f3n para volver al ritmo sinusal. A menudo no s\u00f3lo hay un problema con las venas pulmonares, sino tambi\u00e9n desencadenantes extrapulmonares. Las aur\u00edculas suelen agrandarse, el miocardio auricular normal es sustituido por tejido fibr\u00f3tico y, por tanto, tambi\u00e9n aumenta el potencial arritmog\u00e9nico en la aur\u00edcula. Estos pacientes suelen desarrollar tambi\u00e9n insuficiencia cardiaca porque est\u00e1n constantemente con alteraciones del ritmo. El llenado irregular del coraz\u00f3n tambi\u00e9n da\u00f1a el miocardio ventricular con el tiempo y puede empeorar el pron\u00f3stico. La ablaci\u00f3n por radiofrecuencia tiene aqu\u00ed un efecto pron\u00f3stico favorable en comparaci\u00f3n con los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos (Amiodarona), como se ha demostrado en varios ensayos aleatorios. Para el \u00e9xito de la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia en la fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica, el aislamiento de las venas pulmonares es sin duda tambi\u00e9n un componente importante. Adem\u00e1s, los desencadenantes extrapulmonares tambi\u00e9n deben localizarse y tratarse. <\/p>\n\n

Las estrategias de ablaci\u00f3n emp\u00edrica con ablaciones lineales entre las venas pulmonares superiores (l\u00ednea del techo) o hacia la v\u00e1lvula mitral (l\u00ednea del istmo mitral) no aportaron beneficios en un gran ensayo aleatorizado. La ablaci\u00f3n emp\u00edrica de electrogramas complejos tampoco aport\u00f3 ning\u00fan beneficio adicional en este estudio [3]. M\u00e1s bien parece necesario buscar la localizaci\u00f3n de los factores desencadenantes de forma individual para cada paciente.<\/p>\n

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Mapeo de arritmias irregulares y fibrilaci\u00f3n auricular<\/h3>\n\n

Dado que la fibrilaci\u00f3n auricular es un trastorno de ritmo irregular, el mapeo de contacto convencional con anotaci\u00f3n de las se\u00f1ales en relaci\u00f3n con una se\u00f1al de referencia no puede funcionar. En su lugar, debe realizarse un an\u00e1lisis simult\u00e1neo de la excitaci\u00f3n el\u00e9ctrica en toda la aur\u00edcula para encontrar desencadenantes con actividad focal y propagaci\u00f3n centr\u00edfuga. Tambi\u00e9n pueden identificarse de este modo regiones con una propagaci\u00f3n de la excitaci\u00f3n localmente irregular, un retardo de la excitaci\u00f3n y una nueva inducci\u00f3n de ondas de flicker. Lo m\u00e1s frecuente es que estas regiones est\u00e9n presentes de forma repetitiva en el mismo lugar durante la fibrilaci\u00f3n auricular, el aleteo y el marcapasos de alta frecuencia. Para determinar estos desencadenantes, se desarroll\u00f3 un novedoso sistema de cartograf\u00eda (ACUTUS), que localiza la carga el\u00e9ctrica en la pared del coraz\u00f3n (Coulomb). Esto permite una mayor resoluci\u00f3n que si se analiza directamente el campo el\u00e9ctrico (potencial, milivoltios) [6]. El campo el\u00e9ctrico se extiende por todo el cuerpo y, por tanto, est\u00e1 determinado en todas partes por toda la c\u00e1mara cardiaca, que se superpone a la informaci\u00f3n local (efecto de campo lejano)<\/em>. La determinaci\u00f3n de las densidades de carga el\u00e9ctrica permite, por tanto, una mayor resoluci\u00f3n con un menor efecto de campo lejano. Este novedoso sistema de mapeo es puramente diagn\u00f3stico; el electrodo de ablaci\u00f3n convencional se utiliza para la ablaci\u00f3n. Esto no aumenta el riesgo para el paciente. En los pacientes que siguen presentando arritmias a pesar del aislamiento de las venas pulmonares, la experiencia ha demostrado que es necesaria una estrategia individual con localizaci\u00f3n y ablaci\u00f3n de los desencadenantes extrapulmonares. El tipo de energ\u00eda de ablaci\u00f3n es m\u00e1s bien secundario. Lo m\u00e1s importante es descargar en el lugar adecuado. Es similar a otras arritmias como la taquicardia del n\u00f3dulo AV, el WPW, etc.<\/p>\n

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Riesgos de la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h3>\n\n

El riesgo de complicaciones graves en la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular deber\u00eda ser inferior al 1% en manos expertas. La m\u00e1s peligrosa es sin duda la embolia, por lo que se recomienda una ecocardiograf\u00eda transoesof\u00e1gica previa para excluir trombos y un adelgazamiento de la sangre durante la intervenci\u00f3n con heparina para conseguir un ACT superior a 250-350 segundos. El riesgo de hemorragia peric\u00e1rdica tambi\u00e9n es inferior al 1% en manos expertas. La m\u00e1s frecuente es sin duda la hemorragia inguinal, en la que pueden producirse hematomas de mayor tama\u00f1o debido a la anticoagulaci\u00f3n, pero que casi siempre reabsorben espont\u00e1neamente. La incidencia de f\u00edstula AV, aneurisma espurio u otras complicaciones que requieran cirug\u00eda tambi\u00e9n es baja. Adem\u00e1s, cabe mencionar complicaciones muy raras pero descritas con par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica o f\u00edstula esof\u00e1gica, lesi\u00f3n de las v\u00e1lvulas card\u00edacas, etc. Nota bene, estas complicaciones se producen con todas las formas de energ\u00eda, con una frecuencia variable. La par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica es ligeramente m\u00e1s frecuente con el criobal\u00f3n, la f\u00edstula esof\u00e1gica m\u00e1s frecuente con la radiofrecuencia de alta presi\u00f3n y la embolia posiblemente algo m\u00e1s frecuente tras la oclusi\u00f3n de las venas con el bal\u00f3n.<\/p>\n\n

Tratamiento tras la ablaci\u00f3n:<\/strong> Especialmente tras la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica, es muy importante que el paciente se mantenga en ritmo sinusal durante cierto tiempo. S\u00f3lo as\u00ed puede producirse la remodelaci\u00f3n y la aur\u00edcula vuelve a la normalidad en cuanto a sus propiedades el\u00e9ctricas, como los tiempos de conducci\u00f3n, los periodos refractarios, etc. Por lo tanto, puede ser necesario un tratamiento de electroconversi\u00f3n y antiarr\u00edtmico en las primeras semanas y meses tras la ablaci\u00f3n. Si en el transcurso del procedimiento la aur\u00edcula recupera la contracci\u00f3n mec\u00e1nica y ha disminuido algo de tama\u00f1o, puede suponerse que la remodelaci\u00f3n el\u00e9ctrica ha tenido lugar al mismo tiempo que la remodelaci\u00f3n mec\u00e1nica. Entonces el ritmo en la aur\u00edcula suele ser m\u00e1s estable y se pueden suspender los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos. Tambi\u00e9n es importante que durante el curso se lleve a cabo un control \u00f3ptimo de los valores de presi\u00f3n arterial en la aur\u00edcula. El aumento de la presi\u00f3n auricular impide que la aur\u00edcula vuelva a hacerse m\u00e1s peque\u00f1a y dificulta la remodelaci\u00f3n. La presi\u00f3n de llenado del coraz\u00f3n y, por tanto, la presi\u00f3n auricular se correlaciona con la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica, que idealmente deber\u00eda ser de <80 mmHg.<\/p>\n\n

Riesgo de embolia tras la ablaci\u00f3n:<\/strong> Se plantea repetidamente la cuesti\u00f3n de si debe continuar la anticoagulaci\u00f3n tras la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia de la fibrilaci\u00f3n auricular. No existen estudios aleatorizados que demuestren un efecto protector de la ablaci\u00f3n con respecto al riesgo de embolia. Por otro lado, hay que decir que un estudio de este tipo tampoco puede llevarse a cabo nunca porque no se puede aleatorizar a ning\u00fan paciente para realizarlo. Por otro lado, existen grandes registros con muchos 1.000 pacientes de muchos hospitales diferentes que documentan un riesgo muy bajo de embolia tras una ablaci\u00f3n por radiofrecuencia con \u00e9xito. En la mayor\u00eda de los casos, estas embolias se producen en las primeras semanas hasta un m\u00e1ximo de tres meses despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. As\u00ed pues, en los pacientes que s\u00f3lo tienen, por ejemplo, el sexo o la edad como factor de riesgo y tienen aur\u00edculas de tama\u00f1o normal, probablemente tambi\u00e9n se puede suspender la anticoagulaci\u00f3n, aunque el CHA2DS2<\/sub>-la puntuaci\u00f3n VASc es de dos puntos. Sin embargo, en pacientes con un mayor riesgo de embolia, especialmente despu\u00e9s de un AIT, etc., es decir, si ya se ha producido una embolia, la anticoagulaci\u00f3n debe continuar definitivamente de por vida. Como alternativa, se recomienda cerrar el tubo auricular al mismo tiempo que la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia de la fibrilaci\u00f3n auricular. Este procedimiento ya no es arriesgado en manos expertas, prolonga el procedimiento unos 20 minutos y proporciona posteriormente una protecci\u00f3n emb\u00f3lica permanente del tubo auricular. Por supuesto, estas recomendaciones terap\u00e9uticas deben discutirse siempre caso por caso y no pueden generalizarse.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n