{"id":366542,"date":"2023-11-19T01:01:00","date_gmt":"2023-11-19T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366542"},"modified":"2023-09-21T11:12:01","modified_gmt":"2023-09-21T09:12:01","slug":"evaluacion-postoperatoria-de-la-fibrosis-miocardica-en-la-valvulopatia-aortica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-postoperatoria-de-la-fibrosis-miocardica-en-la-valvulopatia-aortica\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n postoperatoria de la fibrosis mioc\u00e1rdica en la valvulopat\u00eda a\u00f3rtica"},"content":{"rendered":"\n

En el curso cr\u00f3nico de la regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica y la estenosis a\u00f3rtica, se produce un remodelado del ventr\u00edculo izquierdo que conduce a la hipertrofia mioc\u00e1rdica y la fibrosis. Varios estudios han demostrado que la fracci\u00f3n de volumen extracelular y el volumen extracelular indexado son marcadores sustitutos importantes de la fibrosis mioc\u00e1rdica difusa. Sin embargo, los datos postoperatorios sobre estos par\u00e1metros de expansi\u00f3n extracelular de la resonancia magn\u00e9tica cardiovascular para la estenosis a\u00f3rtica o la regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica son escasos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Durante el curso cr\u00f3nico de la valvulopat\u00eda a\u00f3rtica (VHD), se produce una remodelaci\u00f3n progresiva del ventr\u00edculo izquierdo. La estenosis a\u00f3rtica (EA) provoca una sobrecarga de presi\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (VI), [2] mientras que la regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica (RA) provoca una sobrecarga de presi\u00f3n y volumen, [3,4] que activa diferentes v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular [5-7] y conduce a diferentes patrones de hipertrofia y fibrosis de los miocitos [8]. La fibrosis mioc\u00e1rdica (FM) se cuantific\u00f3 previamente de forma histopatol\u00f3gica [9\u201311]. M\u00e1s recientemente, la resonancia magn\u00e9tica cardiovascular (RMC) con secuencias de realce tard\u00edo de gadolinio (RTG) ha permitido detectar y cuantificar de forma no invasiva la fibrosis regional de sustituci\u00f3n [12,13]. En la \u00faltima d\u00e9cada, varios estudios han demostrado la importancia de cuantificar la fracci\u00f3n de volumen extracelular (VEC) y el volumen extracelular indexado (VECi) como marcadores sustitutos de la MF difusa en pacientes con EICH, incluida la importancia pron\u00f3stica cl\u00ednica de esta medida cuando se eval\u00faa preoperatoriamente [14\u201316].<\/p>\n\n

En contraste con un n\u00famero razonable de estudios sobre la EA, los datos sobre los par\u00e1metros de expansi\u00f3n extracelular de la RMC en la RA son escasos y hasta hace poco s\u00f3lo inclu\u00edan un n\u00famero muy limitado de pacientes [17,18]. En un estudio publicado en 2021 sobre la MF difusa en pacientes con RA, la mayor\u00eda de los pacientes ten\u00edan predominantemente RA de leve a moderada, y s\u00f3lo el 28% de los pacientes fueron operados. Adem\u00e1s, los datos de la RMC se limitaron al periodo preoperatorio. Hasta la fecha, los par\u00e1metros postoperatorios de la RMC para la fibrosis difusa son limitados (para la AS) [19,20] o inexistentes (para la RA), por lo que los cambios postoperatorios en la RA y los resultados de las comparaciones entre los dos grupos tras la cirug\u00eda no est\u00e1n claros. Adem\u00e1s, a\u00fan no se sabe si la fibrosis postoperatoria influye en el pron\u00f3stico a largo plazo. Un mejor conocimiento de la estructura mioc\u00e1rdica y de los cambios postoperatorios podr\u00eda conducir al desarrollo de mejores objetivos de tratamiento y a una definici\u00f3n m\u00e1s precisa del momento oportuno para la cirug\u00eda.<\/p>\n\n

El objetivo de un estudio reciente era, por tanto, demostrar los cambios pre y postoperatorios en la MF regional y difusa en pacientes con RA o EA. Adem\u00e1s, se investig\u00f3 la posible influencia de la MF preoperatoria en la reversi\u00f3n de la hipertrofia del VI tras la cirug\u00eda. Teniendo en cuenta las diferencias en los patrones de remodelaci\u00f3n del VI en ambas enfermedades, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis comparativo entre los dos grupos [1].<\/p>\n\n

Se seleccionaron 179 pacientes para su posible inclusi\u00f3n en el estudio<\/h3>\n\n

Tras aplicar los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n, se incluyeron 111. Se excluyeron 12 pacientes, mientras que 99 (32 con RA, 67 con EA) permanecieron para el an\u00e1lisis. Los pacientes con RA eran m\u00e1s j\u00f3venes (RA: 57 frente a AS: 65 a\u00f1os, p=0,001) y ten\u00edan una mayor proporci\u00f3n de hombres, una menor prevalencia de diabetes mellitus o angina de pecho y una puntuaci\u00f3n STS (Sociedad de Cirujanos Tor\u00e1cicos<\/em>) m\u00e1s baja. Adem\u00e1s, los pacientes con RA tomaron m\u00e1s f\u00e1rmacos vasodilatadores y betabloqueantes mientras esperaban la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y se les consider\u00f3 m\u00e1s a menudo para cirug\u00eda aunque estuvieran asintom\u00e1ticos.<\/p>\n\n

Datos de resonancia magn\u00e9tica cardiovascular preoperatoria<\/h3>\n\n

Los pacientes con RA presentaban un remodelado exc\u00e9ntrico del VI y en el 37,5% de los casos la FE del VI <era del 50%. La masa y los vol\u00famenes indexados fueron mayores en los pacientes con RA que en los de EA (masa indexada: 110 frente a 86 g\/m2<\/sup>; volumen diast\u00f3lico indexado: 153 frente a 71 mL\/m2<\/sup>, volumen sist\u00f3lico indexado: 75 frente a 24 mL\/m2<\/sup>; todos p\u22640,001). El volumen de regurgitaci\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica cardiovascular (65 ml) y la fracci\u00f3n de regurgitaci\u00f3n (50%) indicaron que las pacientes ten\u00edan una IA grave [21]. Del mismo modo, el \u00e1rea de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en la RMC (0,7 cm2<\/sup>) y el gradiente m\u00e1ximo (69 mmHg) se correlacionaron bien con las mediciones ecocardiogr\u00e1ficas y fueron coherentes con una EA grave [22,23]. Las cantidades absolutas (RA: 3,8 g frente a AS: 3,4 g, p=0,586) y proporcionales (RA: 1,9% frente a AS: 2,5%, p=0,463) de RTG fueron similares en ambos grupos, con patrones predominantemente no isqu\u00e9micos (RA frente a AS: 90% frente a 82%; p=1,000). La fracci\u00f3n de volumen extracelular y el iECV fueron significativamente mayores en los pacientes con RA (Fig. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Datos de resonancia magn\u00e9tica cardiovascular postoperatoria<\/h3>\n\n

Cinco pacientes con EA no se sometieron a una RMC postoperatoria: dos murieron en los 30 d\u00edas siguientes a la cirug\u00eda debido a un shock cardiog\u00e9nico y s\u00e9ptico refractario, a uno se le diagnostic\u00f3 un c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico durante el tratamiento de una endocarditis infecciosa prot\u00e9sica temprana y muri\u00f3 de progresi\u00f3n del c\u00e1ncer tres meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda, y a dos pacientes se les implantaron marcapasos incompatibles con la RMC 55 y 117 d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda. En todos los dem\u00e1s pacientes, la hipertrofia del VI retrocedi\u00f3, y los pacientes con RA ten\u00edan una masa y un volumen del VI indexados m\u00e1s bajos despu\u00e9s de la operaci\u00f3n (masa indexada: 110 frente a 91 g\/m2<\/sup>; volumen diast\u00f3lico final indexado: 153 frente a 95 mL\/m2<\/sup>; volumen telesist\u00f3lico indexado: 75 frente a 42 mL\/m2<\/sup>; todos los p<0,001) y una menor masa postoperatoria indexada del VI y volumen diast\u00f3lico final indexado en los pacientes con EA (masa indexada: 86 frente a 68 g\/m2<\/sup>, p<0,001; volumen diast\u00f3lico final indexado: 71 frente a 66 mL\/m2<\/sup>, p=0,002). Adem\u00e1s, se produjo una disminuci\u00f3n de la masa celular indicada en ambos grupos (RA: preoperatorio 79,8 frente a postoperatorio 65,3 g\/m2<\/sup>, p<0,001; AS: preoperatorio 61,0 frente a postoperatorio 48,5 g\/m2<\/sup>, p<0,001).<\/p>\n\n

En el grupo AR, no hubo diferencias entre las cantidades absolutas pre y postoperatorias (3,8 g frente a 2,5 g, p=0,635) o proporcionales (1,9% frente a 1,7%, p=0,575) de RTG. Se produjo un descenso del VECi (preoperatorio: 30,0 ml\/m2<\/sup> frente a postoperatorio: 26,5 ml\/m2<\/sup>, p<0,001) y las mediciones del VEC se estabilizaron (todas p>0,60). En el grupo de AS, las mediciones del VEC aumentaron en el postoperatorio (todas p<0,05), con un descenso concomitante del iECV postoperatorio (preoperatorio: 22,0 mL\/m2<\/sup> frente a postoperatorio: 18,2 mL\/m2<\/sup>, p<0,001). Los vol\u00famenes de RTG absolutos (preoperatorio: 3,4 g frente a postoperatorio: 3,5 g, p=0,575) y proporcionales (preoperatorio: 2,4% frente a postoperatorio: 2,4%, p=0,615) se estabilizaron manteniendo el patr\u00f3n predominantemente no isqu\u00e9mico (RA frente a AS: 85,7% frente a 77,8%, p=0,692). Al comparar los grupos AR y AS, no se hallaron diferencias en el VEC tras la cirug\u00eda (todas las p>0,50), ya que las mediciones del VEC aumentaron en el grupo AS. Por el contrario, el iECV sigui\u00f3 siendo mayor en los pacientes con RA en la RMC postoperatoria (RA frente a SA: 26,5 frente a 18,2 ml\/m2<\/sup>; p<0,001) (Fig. 1) [1].<\/p>\n\n

Correlaciones con las mediciones de la fibrosis mioc\u00e1rdica<\/h3>\n\n

Para ambas valvulopat\u00edas, exist\u00eda una correlaci\u00f3n entre el iECV basal y el sexo masculino (RA: r=0,500, p=0,004; AS: r=0,444, p<0,001). En el grupo AR, el iECV preoperatorio se correlacion\u00f3 con el volumen regurgitante (r=0,589, p<0,001) y con todos los dem\u00e1s par\u00e1metros estructurales del VI analizados, incluida una correlaci\u00f3n negativa con la FE del VI (r=-0,450, p=0,021). La presencia de LGE e iECV se correlacion\u00f3 con una mayor masa del VI indexada postoperatoria (LGE: r=0,581, p<0,001; iECV: r=0,789, p<0,001), mientras que todas las mediciones de fibrosis preoperatorias analizadas se correlacionaron con un mayor iECV postoperatorio (LGE: r=0,577, <\/p>\n\n

p=0,001; ECV: r=0,546, p=0,001; iECV: r=0,839, p<0,001). Entre los biomarcadores, la presencia de RTG se correlacion\u00f3 con la troponina I pre y postoperatoria (preoperatoria: r=0,620, p<0,001; postoperatoria: r=0,511, p=0,003), y la iECV se correlacion\u00f3 con la troponina I preoperatoria (r=0,616, p<0,001) y el BNP (r=0,548, p=0,001).<\/p>\n\n

En el grupo de AS, hubo una correlaci\u00f3n m\u00e1s frecuente entre las mediciones de fibrosis y los par\u00e1metros estructurales del VI. En concreto, la iECV se correlacion\u00f3 con la masa indexada preoperatoria y postoperatoria (pre: r=0,916, p<0,001; pos: r=0,742, p<0,001) y con los niveles preoperatorios de troponina I (r=0,547, p<0,001). Los valores postoperatorios de BNP no se correlacionaron con las mediciones preoperatorias de la fibrosis en ninguno de los grupos de pacientes.<\/p>\n\n

Predictores de la disminuci\u00f3n postoperatoria del volumen extracelular indexado<\/h3>\n\n

Al analizar la disminuci\u00f3n de la iECV tras la cirug\u00eda, varias variables mostraron valor predictivo en la RA y la AS en el an\u00e1lisis de regresi\u00f3n lineal. En el grupo AR, los predictores univariables de una disminuci\u00f3n del iECV fueron los vol\u00famenes ecocardiogr\u00e1ficos y el di\u00e1metro diast\u00f3lico del VI, el tabique del VI en la RMC, la pared lateral, los vol\u00famenes indexados, la masa y la fracci\u00f3n del RTG, la masa del VEC, el BNP basal y el tama\u00f1o de la pr\u00f3tesis, y una FE del VI baja en la RMC. En el grupo de AS, los predictores positivos en el an\u00e1lisis univariable fueron el sexo masculino, el volumen telesist\u00f3lico y el di\u00e1metro sist\u00f3lico del VI ecocardiogr\u00e1ficos, los vol\u00famenes del VI indexados por RMC, la masa del VEC (excepto el VEC septal con RTG), el BNP basal y el tama\u00f1o de la pr\u00f3tesis, mientras que los predictores negativos fueron la edad, la clase funcional basal, la FE ecocardiogr\u00e1fica y de la RMC-VL, y la masa y la fracci\u00f3n del RTG.<\/p>\n\n

El an\u00e1lisis de regresi\u00f3n multivariable mostr\u00f3 que la masa indexada por RMC y el VEC septal sin RTG en el grupo de RA y la FE del VI ecocardiogr\u00e1fica y el VEC-i por RMC en el grupo de EA eran predictores independientes de la disminuci\u00f3n del VEC-i.<\/p>\n\n

Predictores del remodelado inverso del ventr\u00edculo izquierdo<\/h3>\n\n

Incluyendo a todos los pacientes, los modelos anidados mostraron que tanto el \u00edndice de masa del VI como el VEC global sin RTG eran predictores independientes del remodelado inverso del VI (\u00edndice de masa del VI p<0,001, VEC global sin RTG p=0,039, p=1,000 para la interacci\u00f3n), con resultados similares utilizando el VEC global con RTG. Cuando s\u00f3lo se incluy\u00f3 el grupo de pacientes con RA, \u00fanicamente el \u00edndice de masa del VI se mantuvo como predictor (\u00edndice de masa del VI p<0,001, VEC global sin RTG p=0,415).<\/p>\n\n

De 94 pacientes que se sometieron a una RMC postoperatoria, 12 pacientes (cinco con RA y siete con EA) tuvieron un remodelado del VI negativo. Un valor de iECV preoperatorio m\u00e1s alto se asoci\u00f3 con una menor probabilidad de desarrollar un remodelado negativo del VI (beta 0,911, IC 95% 0,836-0,993, p=0,034). Cuando los grupos de pacientes se analizaron por separado en una regresi\u00f3n lineal univariable, los predictores de remodelado negativo del VI en los pacientes con IA fueron el iECV, la presencia de RTG, el volumen regurgitante y la fracci\u00f3n regurgitante. En el grupo de AS, los predictores positivos fueron el sexo masculino, el VECi, el VEC septal sin RTG y el VEC global sin RTG, mientras que los predictores negativos fueron la edad, la hipertensi\u00f3n, la FE del VI en la RMC y la fracci\u00f3n de RTG.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n