{"id":366548,"date":"2023-11-14T00:01:00","date_gmt":"2023-11-13T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366548"},"modified":"2023-11-17T15:37:43","modified_gmt":"2023-11-17T14:37:43","slug":"que-estrategia-con-estatinas-es-mejor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-estrategia-con-estatinas-es-mejor\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 estrategia con estatinas es mejor?"},"content":{"rendered":"\n

\u00bfTituladas individualmente seg\u00fan el valor objetivo de LDL (“Tratar seg\u00fan el objetivo”) o dosis uniformemente altas para todos los pacientes (“Alta intensidad”)? Hasta ahora no estaba claro cu\u00e1l de las dos estrategias es cl\u00ednicamente mejor en el caso de la reducci\u00f3n de l\u00edpidos con estatinas. Ambos se han comparado ahora directamente por primera vez en un estudio aleatorizado.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Se considera que los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) tienen un riesgo alto o muy alto de sufrir futuros acontecimientos cardiovasculares adversos. Para esta poblaci\u00f3n de pacientes, se recomienda una reducci\u00f3n intensiva de los niveles de colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL-C) mediante una terapia con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas). Los metan\u00e1lisis han mostrado una asociaci\u00f3n entre las reducciones absolutas de los niveles de LDL-C con estatinas y una reducci\u00f3n proporcional de los acontecimientos vasculares graves [2\u20135]. Algunas directrices recomiendan un tratamiento inicial con dosis altas de estatinas (enfoque de “alta intensidad”) para el tratamiento de los niveles de LDL-C con el fin de lograr una reducci\u00f3n de los niveles de LDL-C de al menos un 50% [2\u20136]. La dosis alta o la intensidad m\u00e1xima tolerada pueden mantenerse sin fijar un objetivo [2\u20136]. El uso de estatinas de alta intensidad puede resultar sencillo porque reduce la necesidad de ajustar la intensidad de la estatina en funci\u00f3n de la progresi\u00f3n de los niveles de LDL-C, pero suscita preocupaci\u00f3n por la variabilidad individual en la respuesta al f\u00e1rmaco y los efectos adversos del uso a largo plazo de estatinas de alta intensidad [7]. Un enfoque alternativo consiste en empezar con estatinas de intensidad moderada e ir subiendo hasta alcanzar un objetivo espec\u00edfico de LDL-C. Esta estrategia de “tratar al objetivo” permite un enfoque a medida y puede facilitar la comunicaci\u00f3n entre el paciente y el m\u00e9dico [3,8\u201310].<\/p>\n\n

Los investigadores surcoreanos compararon directamente las dos estrategias por primera vez en el ensayo aleatorizado LODESTAR. La hip\u00f3tesis inicial era que el enfoque de “tratar hasta alcanzar el objetivo”, con un nivel objetivo de LDL-C entre 50 y 70 mg\/dL, ser\u00eda “no inferior” al tratamiento con estatinas de “alta intensidad” con 20 mg de rosuvastatina o 40 mg de atorvastatina, en t\u00e9rminos cl\u00ednicos en pacientes con cardiopat\u00eda coronaria [1].<\/p>\n\n

Valor LDL de 50 a 70 mg\/dl como valor objetivo<\/h3>\n\n

Se inscribieron 4400 pacientes (edad media 65 a\u00f1os; 28% mujeres) con enfermedad coronaria documentada y se asignaron a dos grupos. En el grupo de tratamiento como objetivo, el nivel de C-LDL objetivo fue el nivel de C-LDL m\u00e1s bajo recomendado para la poblaci\u00f3n en las directrices m\u00e1s recientes en el momento del dise\u00f1o del estudio (agosto de 2015) [8,9,11], que era inferior a 70 mg\/dL. La intensidad de las estatinas se titul\u00f3 de la siguiente manera: En los pacientes que no tomaban estatinas se inici\u00f3 un tratamiento con estatinas de intensidad media. Para los que ya tomaban una estatina, se mantuvo una intensidad equivalente si el LDL-C era inferior a 70 mg\/dL en el momento de la aleatorizaci\u00f3n. La intensidad se increment\u00f3 cuando el nivel de LDL-C fue de 70 mg\/dL o m\u00e1s. Durante el seguimiento, en el grupo de tratamiento al objetivo, la intensidad aument\u00f3 en los pacientes con un LDL-C de 70 mg\/dL o m\u00e1s, se mantuvo en los pacientes con un LDL-C de 50 mg\/dL o m\u00e1s hasta por debajo de 70 mg\/dL, y disminuy\u00f3 en los pacientes con un LDL-C de menos de 50 mg\/dL. En el grupo de “alta intensidad”, se recomend\u00f3 el mantenimiento del tratamiento con estatinas de alta intensidad sin ajuste, independientemente de los niveles de LDL-C durante el periodo de estudio.<\/p>\n\n

Criterios de valoraci\u00f3n primarios y secundarios del estudio LODESTAR<\/h3>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fueron los acontecimientos adversos graves cardiacos y cerebrovasculares, definidos como una combinaci\u00f3n de muerte por todas las causas, infarto de miocardio (IM), ictus y revascularizaci\u00f3n coronaria a los tres a\u00f1os. La muerte se clasific\u00f3 como muerte cardiovascular y muerte no cardiovascular. La muerte cardiovascular se defini\u00f3 como la muerte debida a infarto de miocardio, muerte cardiaca s\u00fabita, insuficiencia cardiaca, ictus, cirug\u00eda cardiovascular, hemorragia cardiovascular y cualquier muerte en la que no pudiera excluirse una causa cardiovascular, seg\u00fan decidi\u00f3 el Comit\u00e9 de Criterios Cl\u00ednicos de Valoraci\u00f3n [12]. El infarto de miocardio se ha definido sobre la base de s\u00edntomas cl\u00ednicos, cambios electrocardiogr\u00e1ficos o hallazgos anormales en estudios de imagen asociados a un aumento de la fracci\u00f3n de banda mioc\u00e1rdica de la creatincinasa por encima del l\u00edmite superior normal o un aumento del nivel de troponina T o troponina I por encima del percentil 99 del l\u00edmite superior normal [13]. El ictus se defini\u00f3 como un acontecimiento cerebrovascular agudo que provoc\u00f3 un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico de m\u00e1s de 24 horas o la presencia de un infarto agudo en los estudios de imagen [14]. Cada revascularizaci\u00f3n coronaria inclu\u00eda una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea o una cirug\u00eda de bypass coronario. La revascularizaci\u00f3n cl\u00ednicamente indicada se defini\u00f3 como una estenosis angiogr\u00e1fica invasiva porcentual del di\u00e1metro del 50% o m\u00e1s con s\u00edntomas o signos isqu\u00e9micos o una estenosis porcentual del di\u00e1metro del 70% o m\u00e1s incluso en ausencia de s\u00edntomas o signos [12]. Las revascularizaciones coronarias por etapas planificadas en el momento de la aleatorizaci\u00f3n no se consideraron acontecimientos adversos.<\/p>\n\n

Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios fueron la aparici\u00f3n de (1) diabetes de nueva aparici\u00f3n, (2) hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca, (3) trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar, (4) revascularizaci\u00f3n endovascular por arteriopat\u00eda perif\u00e9rica, (5) intervenci\u00f3n o cirug\u00eda a\u00f3rtica, (6) enfermedad renal terminal, (7) interrupci\u00f3n de los f\u00e1rmacos del estudio por intolerancia, (8) cirug\u00eda de cataratas y (9) recopilaci\u00f3n de anomal\u00edas de laboratorio. <\/p>\n\n

Terapia hipolipemiante durante el periodo de estudio<\/h3>\n\n

En el momento de la aleatorizaci\u00f3n, el 74% de los participantes hab\u00edan tenido su diagn\u00f3stico inicial o revascularizaci\u00f3n coronaria hac\u00eda m\u00e1s de un a\u00f1o. Antes de la aleatorizaci\u00f3n, el 25% y el 57% tomaban una dosis alta y una dosis media de estatinas, respectivamente. De los 4400 participantes, 4341 (98,7%) completaron el seguimiento cl\u00ednico de 3 a\u00f1os. El n\u00famero total de a\u00f1os de seguimiento fue de 6449 en el grupo de tratamiento selectivo y de 6461 en el grupo de alta intensidad. A lo largo del periodo de estudio, en el grupo de tratamiento seg\u00fan objetivo, se aument\u00f3 la intensidad de la estatina en 378 participantes (17%), se redujo en 208 pacientes (9%) y se mantuvo sin cambios en 1614 participantes (73%). En el grupo objetivo, el 53% tomaba la estatina de dosis alta al cabo de un a\u00f1o, el 55% al cabo de dos a\u00f1os y el 56% al cabo de tres a\u00f1os; las tasas correspondientes en el grupo de la estatina de dosis alta fueron del 93%, el 91% y el 89%, respectivamente. (Fig. 1A). <\/strong>A lo largo del periodo de estudio, el 43% del grupo objetivo recibi\u00f3 una estatina de intensidad moderada y el 54% una de alta intensidad. La ezetimiba se utiliz\u00f3 con m\u00e1s frecuencia en el grupo de tratamiento selectivo que en el de alta intensidad a partir del sexto mes, sobre todo como terapia combinada con estatinas de alta intensidad (Fig. 1B) <\/strong>. Otros f\u00e1rmacos cardiovasculares no difirieron estad\u00edsticamente entre los grupos durante el periodo de estudio.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En el punto temporal de las seis semanas, los niveles medios (DE) de LDL-C fueron significativamente m\u00e1s altos en el grupo de tratamiento con estatinas que en el de alta intensidad (69,6 mg\/dL frente a 66,8 mg\/dL; diferencia, 2,8 mg\/dL [IC 95%, 1,3 a 4,3]; p<0,001). Despu\u00e9s de seis semanas, los niveles de LDL-C ya no difer\u00edan entre los grupos. A lo largo del periodo de estudio, el nivel medio (DE) de LDL-C fue de 69,1 mg\/dL en el grupo de tratamiento selectivo y de 68,4 mg\/dL en el grupo de alta intensidad, lo que no supuso una diferencia significativa (p=0,21). La proporci\u00f3n de participantes con niveles de LDL-C inferiores a 70 mg\/dL, el grupo objetivo, fue del 55,7% despu\u00e9s de seis semanas, del 59,2% despu\u00e9s de tres meses, del 57,7% despu\u00e9s de seis meses, del 55,7% despu\u00e9s de un a\u00f1o, del 60,8% despu\u00e9s de dos a\u00f1os y del 58,2% despu\u00e9s de tres a\u00f1os. Esta proporci\u00f3n fue significativamente menor en el grupo objetivo que en el grupo de “alta intensidad” despu\u00e9s de seis semanas y tres meses. <\/p>\n\n

Tasas de eventos del 8,1% frente al 8,7% al cabo de tres a\u00f1os<\/h3>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario se produjo en 177 participantes (8,1%) del grupo de tratamiento selectivo y en 190 participantes (8,7%) del grupo de alta intensidad (diferencia absoluta -0,6 puntos porcentuales; p<0,001 para la no inferioridad). Se produjeron muertes de todo tipo en 54 participantes (2,5%) del grupo de tratamiento selectivo y en 54 (2,5%) del grupo de alta intensidad (diferencia absoluta <0,1%; p=0,99). Se observaron infartos de miocardio en 34 participantes (1,6%) y 26 participantes (1,2%), respectivamente (diferencia absoluta 0,4%; p=0,23). La incidencia de ictus tampoco fue estad\u00edsticamente diferente entre los grupos (0,8% frente a 1,3%; diferencia absoluta -0,5%; p=0,13). Este resultado tambi\u00e9n fue consistente en la poblaci\u00f3n por protocolo. El criterio de valoraci\u00f3n primario se produjo en el 8,3% del grupo de tratamiento selectivo y en el 8,5% del grupo de alta intensidad (diferencia absoluta -0,2%; p<0,001 para la no inferioridad).<\/p>\n\n

Ninguno de los criterios de valoraci\u00f3n secundarios predefinidos difiri\u00f3 estad\u00edsticamente entre los grupos. Sin embargo, como criterio de valoraci\u00f3n secundario post hoc, la puntuaci\u00f3n compuesta de diabetes de nueva aparici\u00f3n, elevaci\u00f3n de la aminotransferasa o la creatina quinasa o enfermedad renal terminal fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento selectivo que en el de alta intensidad (6,1% frente a 8,2%; diferencia absoluta -2,1%; p = 0,009). Estos resultados tambi\u00e9n fueron coherentes con los de la poblaci\u00f3n por protocolo. El efecto de la estrategia de tratar al objetivo frente a la de alta intensidad fue consistente para el criterio de valoraci\u00f3n primario en todos los subgrupos.<\/p>\n\n

Confirmada la no inferioridad de la estrategia de “tratar al objetivo<\/h3>\n\n

El ensayo LODESTAR demostr\u00f3 que una estrategia de “tratamiento al objetivo”, que proporciona un tratamiento hipolipemiante teniendo m\u00e1s en cuenta la respuesta individual al tratamiento con estatinas, era “no inferior” a una estrategia de “alta intensidad”. Dados los niveles casi iguales de LDL-C en ambos grupos, esto no es sorprendente. Cabe se\u00f1alar que esta comparaci\u00f3n de estrategias se refer\u00eda pr\u00e1cticamente en exclusiva al tratamiento con estatinas. Las combinaciones con no estatinas, como la ezetimiba, para una reducci\u00f3n a\u00fan mayor del LDL-C, apenas desempe\u00f1aron un papel en el estudio. Esto podr\u00eda explicar por qu\u00e9 no se alcanz\u00f3 el rango objetivo de LDL en muchos pacientes del grupo con la estrategia del valor objetivo. En el tratamiento con estatinas, las condiciones para una aplicaci\u00f3n m\u00e1s coherente de la estrategia “tratar para conseguir el objetivo” han mejorado ahora significativamente con la disponibilidad de nuevos agentes hipolipemiantes para combinar con estatinas.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Hong SJ, et al: Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; doi: 10.1001\/jama.2023.2487. <\/li>\n\n\n\n
  2. Grundy SM, et al: 2018 AHA\/ACC\/AACVPR\/AAPA\/ABC\/ACPM\/ ADA\/AGS\/APhA\/ASPC\/NLA\/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139(25): e1082-e1143.<\/li>\n\n\n\n
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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(3): 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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