{"id":366620,"date":"2023-11-23T01:01:00","date_gmt":"2023-11-23T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366620"},"modified":"2023-09-21T11:20:16","modified_gmt":"2023-09-21T09:20:16","slug":"tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario\/","title":{"rendered":"\u00bfTratamiento intensificado con estatinas antes de la cirug\u00eda de bypass coronario?"},"content":{"rendered":"\n

Existen pruebas de que la carga de dosis altas de estatinas antes de la revascularizaci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea mejora los resultados en pacientes que reciben estatinas a largo plazo. El objetivo de un estudio reciente era, por tanto, analizar los efectos de este tratamiento adicional con estatinas antes de la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria (CABG) para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo una de las operaciones m\u00e1s realizadas en los pa\u00edses occidentales [2]. Los grandes estudios sobre CABG muestran una tasa de mortalidad precoz de alrededor del 2%, e incluso m\u00e1s pacientes sufren complicaciones graves como infarto de miocardio o ictus, que se asocian a una mayor mortalidad [3\u20136]. El estr\u00e9s oxidativo debido a la lesi\u00f3n por isquemia-reperfusi\u00f3n y la inflamaci\u00f3n contribuyen a la mortalidad y morbilidad quir\u00fargicas [7]. Se cree que las estatinas tienen un efecto cardioprotector independiente de los l\u00edpidos [8,9], que puede reducir algunos de los efectos adversos asociados al CABG [10\u201312]. La relevancia cl\u00ednica de la acci\u00f3n pleiotr\u00f3pica de las estatinas ha sido cuestionada recientemente por el estudio STICS, que no logr\u00f3 demostrar un efecto cl\u00ednico de la terapia perioperatoria de carga de estatinas en pacientes sometidos a cirug\u00eda cardiaca [13]. Bas\u00e1ndose en estas pruebas, las directrices actuales no recomiendan la toma de estatinas antes de la cirug\u00eda cardiaca en pacientes que no tomen estatinas [14]. <\/p>\n\n

Hoy en d\u00eda, sin embargo, m\u00e1s del 80% de los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria remitidos para CABG ya toman estatinas antes de la cirug\u00eda, y el efecto de a\u00f1adir una dosis de estatinas en estos pacientes antes de la cirug\u00eda es incierto [15]. Pruebas prometedoras de estudios experimentales [16,17] y el estudio ARMYDA-RECAPTURE [18,19] sugieren que los efectos cardioprotectores mediados por estatinas ejercidos a trav\u00e9s de la v\u00eda PI3K\/Akt disminuyen con el tiempo pero pueden reactivarse mediante una terapia de carga de estatinas a dosis altas administrada justo antes de una secuencia de isquemia-reperfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica planificada y reversible, como ocurre a menudo en pacientes sometidos a una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) o a un CABG. Para investigar la eficacia de la terapia adicional de carga de estatinas en los resultados cl\u00ednicos de los pacientes sometidos a CABG, se dise\u00f1\u00f3 el ensayo<\/em>StaRT-CABG (Terapia de Recaptura de Estatinas antes del Bypass Arterial Coronario)<\/em>[1].<\/p>\n\n

Terapia de carga con estatinas o placebo<\/h3>\n\n

Los pacientes elegibles deb\u00edan tener al menos 18 a\u00f1os, requerir una CABG aislada con o sin circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea por un trastorno cardiovascular y estar tomando ya una estatina durante al menos 30 d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n con una de las cuatro estatinas m\u00e1s prescritas en Alemania (simvastatina, atorvastatina, pravastatina y fluvastatina). Los principales criterios de exclusi\u00f3n fueron la cirug\u00eda cardiovascular concomitante a la CABG, el s\u00edndrome coronario agudo (SCA) con elevaci\u00f3n del segmento ST o el SCA sin elevaci\u00f3n del segmento ST con shock cardiog\u00e9nico, la enfermedad que requiriera una CABG inmediata en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario, los antecedentes de fibrilaci\u00f3n auricular o la enfermedad renal (creatinina s\u00e9rica >2 mg\/dl o di\u00e1lisis) o hep\u00e1tica.<\/p>\n\n

Los pacientes ingresados en el hospital para CABG fueron asignados aleatoriamente a recibir una estatina o un placebo en dos dosis separadas antes de la cirug\u00eda [20]. La aleatorizaci\u00f3n se realiz\u00f3 mediante un sistema basado en la web con bloques permutados de diferentes longitudes, estratificados por estatina y centro de estudio. Los pacientes de ambos grupos de tratamiento recibieron su estatina habitual hasta el d\u00eda anterior a la cirug\u00eda. En el grupo de las estatinas, los pacientes recibieron una dosis adicional de estatinas 12 horas antes del CABG, hasta alcanzar la dosis diaria m\u00e1xima de la estatina prescrita. El tratamiento de carga con estatinas se bas\u00f3 en la dosis diaria oral m\u00e1xima recomendada: 80 mg\/d\u00eda para la simvastatina, la atorvastatina o la fluvastatina y 40 mg\/d\u00eda para la pravastatina. Dos horas antes de la intervenci\u00f3n, los pacientes volvieron a recibir la dosis m\u00e1xima de estatinas. En el grupo placebo, se administraron comprimidos de placebo 12 y dos horas antes de la cirug\u00eda y se emparejaron independientemente de la estatina utilizada.<\/p>\n\n

Mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y evento cerebrovascular <\/h3>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fue un acontecimiento cardiaco y cerebrovascular adverso grave (MACCE) en los 30 d\u00edas siguientes a la intervenci\u00f3n, definido como una combinaci\u00f3n de mortalidad por cualquier causa, IM, ictus o accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT). El IM se defini\u00f3 seg\u00fan la tercera definici\u00f3n universal [21]. El IM de tipo 5 seg\u00fan CABG se defini\u00f3 como un pico de troponina T >10 veces el l\u00edmite superior de la normalidad (ULN) con al menos uno de los siguientes criterios: (i) Nuevas ondas Q patol\u00f3gicas; (ii) Nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His; (iii) Nueva oclusi\u00f3n del injerto o de la arteria coronaria nativa documentada angiogr\u00e1ficamente; (iv) pruebas de imagen de nuevas anomal\u00edas regionales del movimiento de la pared. El IM tard\u00edo se diagnostic\u00f3 cuando se produjo un nuevo aumento de la troponina T desde un nadir previo hasta por encima del ULN con al menos uno de los siguientes criterios: (i) ondas Q patol\u00f3gicas (IM de onda Q) o (ii) Elevaci\u00f3n del segmento ST. <\/p>\n\n

Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios inclu\u00edan la aparici\u00f3n de acontecimientos cardiacos adversos graves (MACE), definidos como muerte por causas cardiacas e IM, infarto de miocardio, revascularizaci\u00f3n repetida en los 30 d\u00edas siguientes a la cirug\u00eda, fibrilaci\u00f3n auricular, duraci\u00f3n de la estancia en el hospital y en la UCI y mortalidad por cualquier causa en los 12 meses siguientes a la CABG. <\/p>\n\n

Pacientes con tratamiento a largo plazo con estatinas (\u226530 d\u00edas)<\/h3>\n\n

Un total de 2635 pacientes fueron incluidos en el estudio; 1320 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de estatinas y 1315 pacientes al grupo de placebo. Tras la aleatorizaci\u00f3n y de acuerdo con el protocolo, 117 pacientes del grupo de las estatinas y 112 del grupo placebo fueron excluidos del ensayo modificado por intenci\u00f3n de tratar. El resultado fue un n\u00famero total de 2406 pacientes y 1203 pacientes por grupo. Los datos demogr\u00e1ficos basales estaban equilibrados entre los grupos, excepto la edad y la presencia de enfermedad del tronco principal izquierdo, que eran mayores en el grupo placebo. La edad media de los pacientes era de 66 \u00b1 9 a\u00f1os, 358 (14,9%) eran mujeres, 836 (34,7%) ten\u00edan diabetes, 1892 pacientes (78,6%) ten\u00edan enfermedad de tres vasos y la mayor\u00eda de los pacientes (n=2162; 89,9%) ten\u00edan programada una CABG electiva. El EuroSCORE log\u00edstico medio fue de 2,1 (IQR 1,3-3,4). El tipo y la dosis de estatinas se distribuyeron uniformemente entre los grupos, y la mayor\u00eda de los pacientes tomaron simvastatina (n=1562; 64,9%), seguida de atorvastatina (n=746; 31,0%). El cumplimiento del tratamiento (es decir, tomar las dos dosis prescritas en el protocolo) se logr\u00f3 en 2292 de 2406 (95,3%) pacientes.<\/p>\n\n

Punto final primario y componentes MACCE<\/h3>\n\n

El resultado primario (MACCE) se produjo a los 30 d\u00edas en 167 (13,9%) de 1203 pacientes del grupo de estatinas en comparaci\u00f3n con 179 (14,9%) de 1203 pacientes del grupo placebo (OR 0,93; IC 95% 0,74-1,18; p=0,562). A los 30 d\u00edas, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los grupos en la incidencia de cada componente del MACCE: Muerte en 29 pacientes (1,2%), IM en 301 (12,5%) y un acontecimiento cerebrovascular (ictus o AIT) en 39 pacientes (1,6%). El ictus como parte del criterio de valoraci\u00f3n compuesto de acontecimientos cerebrovasculares se produjo con mayor frecuencia en el grupo de estatinas que en el de placebo (OR 2,24; IC 95%: 1,02-4,91; p=0,045). El tratamiento de carga con estatinas no tuvo un impacto significativo en la incidencia del criterio de valoraci\u00f3n primario en ninguno de los subgrupos predefinidos (Fig. 1)<\/strong> [1]. El an\u00e1lisis por protocolo y un an\u00e1lisis exploratorio por intenci\u00f3n de tratar, tratando los datos que faltaban para el criterio de valoraci\u00f3n primario como un acontecimiento, arrojaron resultados similares, salvo una diferencia estad\u00edsticamente no significativa entre los grupos para el ictus.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Resultados secundarios<\/h3>\n\n

Se produjeron MACE a los 30 d\u00edas en 146 (12,1%) de 1203 pacientes del grupo de estatinas en comparaci\u00f3n con 163 (13,5%) de 1203 pacientes del grupo placebo (OR 0,88; IC 95% 0,69-1,12; p=0,300). Adem\u00e1s, el tratamiento con estatinas no tuvo un efecto significativo sobre la tasa de revascularizaci\u00f3n repetida a los 30 d\u00edas, la fibrilaci\u00f3n auricular postoperatoria o la duraci\u00f3n de la estancia en el hospital y en cuidados intensivos. Para la lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica perioperatoria, se dispuso del 93,7% (9013 de 9624) de todas las mediciones de troponina T programadas. El tratamiento con estatinas no tuvo una influencia relevante en la curva de liberaci\u00f3n de troponina T (Fig. 2)<\/strong> [1]. El seguimiento a los 12 meses fue completo en un 99,4% (2391 de 2406 pacientes). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses (cociente de riesgos 1,05; IC 95%: 0,66-1,67; p=0,825), que se produjo en 37 (3,1%) de 1198 pacientes asignados a la terapia de carga de estatinas en comparaci\u00f3n con 35 (2,9%) de 1193 en el grupo placebo.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Resultados de seguridad<\/h3>\n\n

Los resultados de seguridad se vigilaron estrechamente y no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los grupos de tratamiento. No se observaron efectos musculares adversos en el grupo de las estatinas. No hubo diferencias en otros resultados de los pacientes hospitalizados tras la CABG. Se observ\u00f3 una curva de liberaci\u00f3n de CK m\u00e1s elevada en el grupo de estatinas en comparaci\u00f3n con el placebo (CK +4,6%, IC 95% -1,9%-11,6%; p=0,025). La incidencia de acontecimientos adversos fue comparable en ambos grupos de tratamiento.<\/p>\n\n

Refuerzo” de estatinas antes de la cirug\u00eda de bypass sin efecto protector<\/h3>\n\n

A la luz de las pruebas disponibles del estudio STICS, que no mostr\u00f3 efectos cl\u00ednicos positivos de la carga preoperatoria de estatinas en pacientes de CABG predominantemente sin estatinas, los resultados del estudio StaRT-CABG tampoco apoyan el uso rutinario de un tratamiento adicional con estatinas en pacientes que ya toman estatinas antes de un CABG electivo aislado [13]. <\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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