{"id":367082,"date":"2023-10-11T14:00:00","date_gmt":"2023-10-11T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-endotipado-como-base-para-un-tratamiento-especifico\/"},"modified":"2023-10-13T17:35:28","modified_gmt":"2023-10-13T15:35:28","slug":"el-endotipado-como-base-para-un-tratamiento-especifico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-endotipado-como-base-para-un-tratamiento-especifico\/","title":{"rendered":"El endotipado como base para un tratamiento espec\u00edfico"},"content":{"rendered":"\n

En particular, la rinosinusitis cr\u00f3nica con poliposis nasi (CRSwNP) se asocia a menudo con un alto nivel de sufrimiento y se requieren estrategias terap\u00e9uticas personalizadas. Gracias a una mejor comprensi\u00f3n de la g\u00e9nesis inmunol\u00f3gica e inflamatoria de los p\u00f3lipos nasales, ahora es posible no s\u00f3lo extirparlos quir\u00fargicamente, sino tambi\u00e9n intervenir directamente en los procesos inflamatorios bas\u00e1ndose en el endotipado. En este sentido, los f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos para los casos graves de RSC-NP est\u00e1n desempe\u00f1ando un papel cada vez m\u00e1s importante.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si la inflamaci\u00f3n de los senos paranasales dura m\u00e1s de 12 semanas sin una resoluci\u00f3n completa de los s\u00edntomas, se denomina rinosinusitis cr\u00f3nica (RSC). La terapia es con demasiada frecuencia de ensayo y error, con largos procedimientos hasta que la afecci\u00f3n mejora, seg\u00fan el Prof. Dr. Philippe Gevaert (MD, PhD), del Departamento de Otorrinolaringolog\u00eda de la Universidad de Gante (B\u00e9lgica) [1,8]. El ponente se\u00f1al\u00f3 que algunos indicadores fenot\u00edpicos pueden utilizarse para acotar la probabilidad de que se trate de una RSC con o sin p\u00f3lipos nasales**. Mientras que la RSC sin p\u00f3lipos nasales (RSCsNP) se asocia a menudo con cefalea, presi\u00f3n\/dolor facial, obstrucci\u00f3n nasal (“nariz taponada”), goteo postnasal (sobreproducci\u00f3n de mucosidad en la mucosa nasal) y ocasionalmente disfunci\u00f3n olfativa, los pacientes con poliposis nasi (RSCsNP) se caracterizan por obstrucci\u00f3n nasal y p\u00e9rdida completa del sentido del olfato, mientras que la cefalea y el dolor facial son poco frecuentes. Dado que la RSC tambi\u00e9n puede estar asociada a otras enfermedades neumol\u00f3gicas, como el asma, el fenotipado por s\u00ed solo no es suficiente para determinar la fisiopatolog\u00eda, sino que se requieren m\u00e1s investigaciones. Aqu\u00ed es donde entra en juego el endotipado de las muestras de tejido; gracias a los resultados de los estudios correspondientes, ahora se sabe que es posible obtener m\u00e1s hallazgos relevantes para la terapia [1].<\/p>\n\n

** Los p\u00f3lipos nasales (poliposis nasi) corresponden al cuadro cl\u00ednico t\u00edpico de la hiperplasia edematosa de la mucosa, causada por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de la mucosa sinusal. <\/em><\/p>\n\n

En la rinosinusitis cr\u00f3nica se produce un engrosamiento de la mucosa y del tejido conjuntivo vascular debido a la remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica de la pared nasal lateral, lo que puede provocar un estrechamiento de la v\u00eda a\u00e9rea hasta el epitelio sensorial olfativo del techo nasal. Se distingue entre rinosinusitis cr\u00f3nica con y sin p\u00f3lipos nasales (RSCsNP o RSCsNP). A nivel fisiopatol\u00f3gico, puede distinguirse entre reacciones inmunol\u00f3gicas de tipo 1, 2 y 3, aunque a veces se solapan. La comorbilidad m\u00e1s com\u00fan en los pacientes con PNRSC es el asma bronquial. Con respecto a la selecci\u00f3n del biol\u00f3gico adecuado, la medici\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de IgE es informativa.<\/td><\/tr>
a [9,10] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Tras la pista de los biomarcadores inflamatorios <\/h3>\n\n

Inicialmente, se descubri\u00f3 que en la CRSsNP predominan los marcadores inflamatorios de tipo 1, mientras que en la CRSwNP predomina la inflamaci\u00f3n mantenida por las c\u00e9lulas Th2 y los granulocitos eosin\u00f3filos (inflamaci\u00f3n de tipo 2) [1]. Sin embargo, los resultados de estudios posteriores demostraron que el endotipado no se limita a esto, sino que puede diferenciarse a\u00fan m\u00e1s. Tomassen et al. describieron diferentes endotipos en una publicaci\u00f3n de 2016 basada en un an\u00e1lisis de biomarcadores inflamatorios en el tejido de la RSC, en la que la endotipificaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo sin diferenciaci\u00f3n previa en RSCsNP y RSCsNP mediante la agrupaci\u00f3n de los par\u00e1metros inflamatorios [2]. Se detectaron concentraciones elevadas de IL-5, IgE, alb\u00famina y ECP (prote\u00edna cati\u00f3nica de los eosin\u00f3filos) en seis grupos. Los conglomerados positivos de IL-5 se asociaron predominantemente con la PCRsN y frecuentemente con el asma, mientras que los conglomerados negativos de IL-5 se asociaron mayoritariamente con la PCRsN y poco con el asma.<\/p>\n\n

Pruebas de grandes estudios internacionales<\/h3>\n\n

Un an\u00e1lisis de los datos agrupados de ensayos cl\u00ednicos realizados en varios centros internacionales (Berl\u00edn, pa\u00edses del Benelux, Australia, China, Jap\u00f3n) proporcion\u00f3 otros hallazgos interesantes que pueden ser \u00fatiles para el desarrollo de opciones terap\u00e9uticas eficaces [3]. De especial inter\u00e9s fue el hallazgo de que cuanto mayor era la prevalencia en zonas urbanas, m\u00e1s frecuentemente se encontraban p\u00f3lipos asociados a patrones de reacci\u00f3n de tipo 2, independientemente de la ubicaci\u00f3n geogr\u00e1fica. Adem\u00e1s, la RSC en Europa suele ser una enfermedad de tipo 2 y no basta con asignar la RSCsNP a la inflamaci\u00f3n de tipo 2 y la RSCwNP a la inflamaci\u00f3n de tipo 1. Esto es importante porque cuando se trata con biol\u00f3gicos, es necesario saber qu\u00e9 tipo de inflamaci\u00f3n est\u00e1 presente.<\/p>\n\n

En un estudio llevado a cabo en la Universidad de Gante, se realiz\u00f3 un seguimiento de 47 pacientes con CRSwNP desde el a\u00f1o 2000 durante un periodo de 12 a\u00f1os. Result\u00f3 que el 21% pod\u00eda curarse con cirug\u00eda. Aunque el 80% de los pacientes experimentaron una recidiva de la enfermedad, \u00e9sta no fue problem\u00e1tica para todos los afectados. El 37% requiere cirug\u00eda de revisi\u00f3n; estos pacientes presentaban a menudo una angustia importante. En algunos, los senos paranasales segu\u00edan en perfecto estado seis a\u00f1os despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, pero los p\u00f3lipos reaparecieron tras la infecci\u00f3n, lo que indica que bastantes pacientes son susceptibles de sufrir este tipo de patolog\u00eda. Puede producirse una cirug\u00eda de revisi\u00f3n precoz y tard\u00eda, siendo m\u00e1s probable que se requiera una cirug\u00eda de revisi\u00f3n en aquellas personas con especial sensibilidad a la aspirina, alergias, IgE elevada (100 kU\/l$<\/sup> de IgE m\u00e1s de lo normal en el tejido). As\u00ed, un valor de IgE de al menos 100 kU\/l es un indicio de la necesidad de cirug\u00eda de revisi\u00f3n en una fase posterior [4]. <\/p>\n\n

$<\/sup> kU=Kilo Unidades<\/em><\/p>\n\n

Por lo tanto, un enfoque pr\u00e1ctico ser\u00eda realizar el endotipado en las cl\u00ednicas. Sin embargo, esto apenas es posible en la actualidad, ya que la medici\u00f3n est\u00e1ndar de las concentraciones de IL5 e IgE no est\u00e1 establecida en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Sin embargo, en el estudio en cuesti\u00f3n, los investigadores de la Universidad de Gante fueron capaces de predecir cu\u00e1l ser\u00eda la afecci\u00f3n 12 a\u00f1os despu\u00e9s bas\u00e1ndose en el an\u00e1lisis de las secreciones nasales (concentraciones de IL-5 e IgE, siendo esta \u00faltima la que mostr\u00f3 una mayor significaci\u00f3n) en el a\u00f1o 2000, lo que demuestra que este enfoque es plausible. <\/p>\n\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, han cobrado importancia los productos biol\u00f3gicos dirigidos contra los componentes de la cascada inflamatoria de tipo 2 asociada a la RSC: los anticuerpos monoclonales (Ak) contra la interleucina (IL) 5, la IL 4 y la IL13. La IL-5 es un mediador clave de la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica en muchas enfermedades inflamatorias de las v\u00edas respiratorias. Durante un periodo de 52 semanas, el mepolizumab redujo con \u00e9xito el n\u00famero de p\u00f3lipos nasales en la PNRSC [5]; los resultados del tratamiento de 40 semanas con benralizumab fueron menos convincentes [6], excepto en los subgrupos con asma y eosinofilia elevada.<\/p>\n\n

El dupilumab (anti-IL4\/13 Ak) demostr\u00f3 ser eficaz en todos los pacientes que lo recibieron durante 52 semanas, y en los estudios pertinentes participaron pacientes espec\u00edficamente seleccionados [7].<\/p>\n\n

Aplicar enfoques traslacionales en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria<\/h3>\n\n

El sistema de puntuaci\u00f3n JESREC es un m\u00e9todo riguroso para medir las caracter\u00edsticas de la enfermedad de un paciente concreto, a partir del cual pueden elaborarse recomendaciones de tratamiento, con, por supuesto, resultados diferentes en funci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad. En Europa, EUFOREA es un sistema m\u00e1s indirecto para determinar si un paciente tiene o no RSC con inflamaci\u00f3n de tipo 2; si hay p\u00f3lipos, casi siempre es de tipo 2.<\/p>\n\n

El Prof. Gevaert explic\u00f3 que el examen del tejido nasal es la regla de oro para el tratamiento de la RSC. Como alternativa, se puede considerar la recogida de secreciones nasales, aunque estas opciones no est\u00e1n disponibles actualmente en el mercado. Actualmente, el siguiente enfoque basado en criterios constituye la base en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: medici\u00f3n de eosin\u00f3filos en sangre; asma frente a ausencia de asma; p\u00f3lipos frente a ausencia de p\u00f3lipos y, para los cl\u00ednicos sin endoscopio: p\u00e9rdida de olfato frente a ausencia de p\u00e9rdida de olfato. <\/p>\n\n

En los pacientes tratados con biol\u00f3gicos, tanto los respondedores como los no respondedores presentan una combinaci\u00f3n de patrones de reacci\u00f3n de tipo 1, 2 y 3 (Fig. 1) <\/strong>. Estos pacientes son los m\u00e1s dif\u00edciles de tratar: sin aclaraciones detalladas, el enfoque adecuado puede seguir siendo un juego de adivinanzas. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En cuanto al seguimiento postoperatorio, un ciclo de 8 semanas de doxiciclina mejora la cicatrizaci\u00f3n de las heridas y regula la inflamaci\u00f3n tanto eosinof\u00edlica como neutr\u00f3fila, especialmente en los pacientes de tipo 2. La doxiciclina es barata y ha demostrado ser una terapia adyuvante eficaz, especialmente en esta poblaci\u00f3n de pacientes con RSC.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Van Zele T, et al.: Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy 2006; 61(11): 1280\u20131289. <\/li>\n\n\n\n
  2. Tomassen P, et al.: Inflammatory endotypes of chronic rhinosinusitis based on cluster analysis of biomarkers. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(5): 1449\u20131456.e4.<\/li>\n\n\n\n
  3. Wang X, et al.: Diversity of TH cytokine profiles in patients with chronic rhinosinusitis: A multicenter study in Europe, Asia, and Oceania. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(5): 1344\u20131353. <\/li>\n\n\n\n
  4. Calus L, et al.: Twelve-year follow-up study after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Clin Transl Allergy 2019; 9: 30.<\/li>\n\n\n\n
  5. Han JK, et al.; SYNAPSE study investigators. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps (SYNAPSE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 2021; 9(10): 1141\u20131153.<\/li>\n\n\n\n
  6. Bachert C, et al.: Efficacy and safety of benralizumab in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2022; 149(4): 1309\u20131317.e12.<\/li>\n\n\n\n
  7. Mullol J, et al.: Olfactory Outcomes With Dupilumab in Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10(4): 1086\u20131095.e5. <\/li>\n\n\n\n
  8. \u00abEndotyping chronic rhinosinusitis for a better treatment approach\u00bb, Prof. Dr. Philippe Gevaert (MD, PhD), EEACI Annual Meeting, 09.\u201311.06.2023. <\/li>\n\n\n\n
  9. Cao PP, et al.: Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis and their roles in emerging disease endotypes. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 122(1): 33\u201340. <\/li>\n\n\n\n
  10. Fokkens WJ, et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58(Suppl S29): 1\u2013464, www.rhinologyjournal.com<\/a>, (\u00faltima consulta: 11\/09\/2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(9): 27\u201328<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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