{"id":367101,"date":"2023-09-30T00:02:00","date_gmt":"2023-09-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=367101"},"modified":"2023-09-28T09:49:06","modified_gmt":"2023-09-28T07:49:06","slug":"que-herramientas-de-deteccion-son-utiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-herramientas-de-deteccion-son-utiles\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 herramientas de detecci\u00f3n son \u00fatiles?"},"content":{"rendered":"\n

En vista de las nuevas terapias, en su mayor\u00eda bien toleradas, la vida paliativa y el tiempo de tratamiento de los pacientes oncol\u00f3gicos son cada vez m\u00e1s largos. Es un gran reto identificar a los pacientes que necesitan apoyo paliativo de forma precisa y orientada a sus necesidades, tal y como recomiendan las directrices. En el contexto de Alemania y Suiza, se distingue entre cuidados paliativos generales (APV) y cuidados paliativos especializados (SPV).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En vista de las nuevas terapias, en su mayor\u00eda bien toleradas, la vida paliativa y el tiempo de tratamiento de los pacientes oncol\u00f3gicos son cada vez m\u00e1s largos. Es un gran reto identificar a los pacientes que necesitan apoyo paliativo de forma precisa y orientada a sus necesidades, tal y como recomiendan las directrices internacionales y nacionales en t\u00e9rminos de integraci\u00f3n oportuna<\/em> [1]. En el contexto de Alemania y Suiza, se distingue entre cuidados paliativos generales (APV) y cuidados paliativos especializados (SPV). La APV es proporcionada por el equipo de atenci\u00f3n primaria y, en el \u00e1mbito ambulatorio, normalmente por el m\u00e9dico de cabecera. En el sector hospitalario, el tratamiento especializado corre a cargo de los servicios de cuidados paliativos, las unidades de cuidados paliativos y los hospicios. Los cuidados paliativos ambulatorios especializados (SAPV) son proporcionados por equipos que se despliegan en el entorno domiciliario o en residencias de ancianos. Por lo tanto, existen diferentes objetivos y enfoques para detectar las necesidades de cuidados paliativos. Debe determinarse si el cribado de umbral bajo, incluso menos espec\u00edfico, debe identificar tanto a los pacientes con necesidades generales de cuidados paliativos como a aquellos con necesidad de apoyo especializado en cuidados paliativos (cribado de las necesidades de cuidados paliativos, APV&SPV) o si el cribado debe filtrar espec\u00edficamente a los pacientes con necesidad de apoyo especializado en cuidados paliativos (cribado de las necesidades de SPV). El cribado de las necesidades de cuidados paliativos (APV&SPV) utiliza sobre todo el cribado pron\u00f3stico para identificar a los pacientes con una esperanza de vida potencialmente limitada. El cribado de las necesidades de SPV pretende identificar a los pacientes no curativos con necesidades complejas. Por lo tanto, el grupo de pacientes que debe ser examinado suele limitarse espec\u00edficamente, por ejemplo, al grupo de pacientes de c\u00e1ncer no curables o con met\u00e1stasis (tal y como se operativiza en el nuevo indicador paliativo del formulario de encuesta para la certificaci\u00f3n de centros oncol\u00f3gicos de la DKG). <\/p>\n\n

Los conceptos de cribado de \u00e9xito tambi\u00e9n se caracterizan, entre otras cosas, por una preselecci\u00f3n \u00f3ptima del grupo de personas que van a ser divididas por el cribado en grupos con alta probabilidad y baja probabilidad en relaci\u00f3n con la enfermedad o los riesgos objetivo. El procedimiento de cribado suele constar de dos fases. Para pasar por alto el menor n\u00famero posible de personas potencialmente afectadas, primero se realiza una prueba sensible pero no necesariamente espec\u00edfica en el grupo objetivo definido (cribado). Las personas que dan positivo en el cribado se asignan al grupo de personas “enfermas” o “afectadas” o al grupo de personas “no enfermas” o “no afectadas” en el marco de un esclarecimiento profesional espec\u00edfico (evaluaci\u00f3n). A continuaci\u00f3n, se deriva a las personas enfermas o afectadas a una intervenci\u00f3n (Fig. 1) <\/strong>. El cribado y la evaluaci\u00f3n suelen ser responsabilidad de los proveedores de atenci\u00f3n primaria, mientras que la evaluaci\u00f3n tras un cribado positivo es asumida por los especialistas pertinentes (como se recomienda, por ejemplo, en el cribado del estr\u00e9s psicooncol\u00f3gico). Adem\u00e1s, seg\u00fan las directrices de la Red Nacional Integral del C\u00e1ncer <\/em>(NCCN) para los cuidados paliativos y de apoyo basados en el cribado, la derivaci\u00f3n a especialistas la realizan los proveedores de atenci\u00f3n primaria tras un cribado positivo [2]. Trasladado al cribado de cuidados paliativos en oncolog\u00eda, esto significa que el cribado de las necesidades de cuidados paliativos no debe ser realizado por especialistas en cuidados paliativos, sino por personal de los equipos de oncolog\u00eda. La directriz alemana S3 Medicina paliativa para pacientes con c\u00e1ncer no curable (S3-LL Medicina paliativa) recoge esta idea en el cap\u00edtulo 5 “Estructuras asistenciales” sin hacer referencia expl\u00edcita al cribado previo del siguiente modo: “Todas las personas implicadas en el cuidado de pacientes con c\u00e1ncer […] deben ser capaces de identificar las necesidades m\u00e9dicas paliativas y reconocer la necesidad de una acci\u00f3n paliativa para iniciar los cuidados paliativos. […] Debe ofrecerse a los pacientes una evaluaci\u00f3n de sus necesidades por parte de un equipo de SPV tras el diagn\u00f3stico de un c\u00e1ncer avanzado no curable”, Rec. 5.8 [3]. <\/p>\n

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La evaluaci\u00f3n de las necesidades de cuidados paliativos tiene como objetivo evaluar a los pacientes con una alta complejidad de su situaci\u00f3n general en las sub\u00e1reas f\u00edsica, psicol\u00f3gica, social y espiritual con el fin de dise\u00f1ar los cuidados de forma individualizada y en funci\u00f3n de las necesidades. La evaluaci\u00f3n de las necesidades del SPV corresponde a la evaluaci\u00f3n b\u00e1sica de los cuidados paliativos en el primer contacto con el SPV, independientemente de si se ha realizado un cribado previo o no. A continuaci\u00f3n se explicar\u00e1n con m\u00e1s detalle las distintas posibilidades tanto de la detecci\u00f3n de necesidades paliativas como de la evaluaci\u00f3n b\u00e1sica de cuidados paliativos. <\/p>\n\n

Cribado pron\u00f3stico para identificar a los pacientes con necesidades de cuidados paliativos (APV&SPV)<\/h3>\n\n

En medicina, los cribados se utilizan para estimar la supervivencia con el fin de dar una impresi\u00f3n de un cuadro cl\u00ednico o un patr\u00f3n de lesiones en poco tiempo utilizando par\u00e1metros comparables. El cribado pron\u00f3stico tambi\u00e9n puede utilizarse para identificar a los pacientes que necesitan cuidados paliativos y, en su caso, cuidados al final de la vida. Existen varias herramientas para estimar el pron\u00f3stico temporal en pacientes con c\u00e1nceres avanzados. El estado de los conocimientos se revis\u00f3 por \u00faltima vez en 2019 en una revisi\u00f3n de Hui et al. refrito [4]. En el contexto de las recomendaciones basadas en el pron\u00f3stico para identificar a los pacientes con necesidades de cuidados paliativos (APV&SPV), son especialmente relevantes las herramientas para identificar a los pacientes con un tiempo de supervivencia previsto de 6 a 12 meses y para identificar a los pacientes moribundos, es decir, pacientes con un tiempo de supervivencia previsto de 3 a 7 d\u00edas o menos. Probablemente el instrumento m\u00e1s antiguo sea la llamada “Pregunta sorpresa”, es decir, la pregunta: “\u00bfLe sorprender\u00eda que este paciente muriera en los pr\u00f3ximos 12 meses?”. La respuesta: “No, no me sorprender\u00eda” indica un pron\u00f3stico limitado. La pregunta sorpresa suele variar en funci\u00f3n del tiempo de supervivencia que se quiera estimar (“horas”, “d\u00edas”, “semanas”, “6 meses”, …). Van Lummel et al. analizaron 59 estudios en una revisi\u00f3n reciente y hallaron una sensibilidad del 71,4% (IC del 95%: 66,3-76,4) con una especificidad del 88,6% (IC del 95%: 69,3-78,6) para la prueba sorpresa original. A diferencia de los an\u00e1lisis anteriores, no hubo diferencias en funci\u00f3n de la profesi\u00f3n del evaluador (personal m\u00e9dico frente a enfermeras). Incluso con tasas de mortalidad muy variables, el valor predictivo negativo fue alto [5]. <\/p>\n\n

En otros cribados de pron\u00f3stico, que tambi\u00e9n se han desarrollado para pacientes con c\u00e1ncer avanzado, se combinan en la mayor\u00eda de los casos par\u00e1metros relacionados con la enfermedad y el historial m\u00e9dico, as\u00ed como elementos cl\u00ednicos como el estado funcional, la movilidad o la ingesta de alimentos, a veces complementados con s\u00edntomas cl\u00ednicos relevantes como la falta de aliento o la p\u00e9rdida de apetito. Los par\u00e1metros individuales se ponderan de forma diferente en algunos casos. Cuando se suman, se obtienen valores puntuales respaldados por porcentajes para la supervivencia esperada, por ejemplo, la supervivencia a los 6 meses o a las 4 semanas [6]. Se han desarrollado diversos cribados pron\u00f3sticos en entornos espec\u00edficos, como la radioterapia, la atenci\u00f3n primaria o los cuidados paliativos especializados, o se recomiendan para situaciones cl\u00ednicas concretas como el ingreso hospitalario. Kirkland et al. analiz\u00f3 35 publicaciones con 14 instrumentos para detectar las necesidades de cuidados paliativos en los servicios de urgencias. La herramienta m\u00e1s utilizada fue la Pregunta-Sorpresa, seguida de la “Herramienta de detecci\u00f3n r\u00e1pida de cuidados paliativos y urgencias” (P-CaRES) y la herramienta SPEED “Detecci\u00f3n de necesidades de cuidados paliativos y al final de la vida en el servicio de urgencias”. La sensibilidad media fue del 63% (IQR 16-40%) y la especificidad del 75% (IQR 57-84%). El valor predictivo negativo medio fue alto (91%). Entre el 5% y el 85% de los pacientes ten\u00edan necesidades de cuidados paliativos [7]. Un enfoque nuevo y eficiente en cuanto a recursos es el uso de datos rutinarios. Gensheimer et al. desarrollaron un prometedor modelo de estimaci\u00f3n del pron\u00f3stico basado en las historias cl\u00ednicas electr\u00f3nicas de 12 588 pacientes con c\u00e1ncer metast\u00e1sico, que actualmente se est\u00e1 probando de forma prospectiva [8]. <\/p>\n\n

Los ex\u00e1menes de pron\u00f3stico deben sensibilizar a los equipos tratantes sobre la esperanza de vida potencialmente muy limitada de sus pacientes y ayudar a reconocer la necesidad de una acci\u00f3n paliativa y, en caso necesario, iniciar los cuidados paliativos (APV&SPV). Esto tambi\u00e9n es \u00fatil y posible al mismo tiempo como terapia causal. Las investigaciones muestran que alrededor del 60% de los m\u00e9dicos sobrestimaron significativamente el pron\u00f3stico de los pacientes con tumores avanzados y s\u00f3lo el 5% subestim\u00f3 el tiempo de vida restante. A enfoque de equipo<\/em> La utilizaci\u00f3n de la pregunta sorpresa o el uso de instrumentos de cribado estandarizados puede contribuir a una evaluaci\u00f3n m\u00e1s realista de la situaci\u00f3n de todos los implicados y ayudar a ajustar los objetivos terap\u00e9uticos y los planes de tratamiento, optimizar el alivio de los s\u00edntomas, comprobar el nivel de formaci\u00f3n e informaci\u00f3n de los pacientes y familiares cercanos, (re)abordar las posibilidades de una planificaci\u00f3n sanitaria anticipada y ajustar el concepto asistencial en caso necesario. En este contexto, tambi\u00e9n deber\u00eda aclararse la necesidad de cuidados paliativos especializados. <\/p>\n\n

Cribado con cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n del paciente (PROs, APV&SPV)<\/h3>\n\n

El S3-LL Cuidados paliativos para pacientes con c\u00e1ncer no curable recomienda la evaluaci\u00f3n repetida de los s\u00edntomas, la angustia y las necesidades de informaci\u00f3n para poder ajustar adecuadamente los objetivos del tratamiento y el plan de tratamiento individual. Para ello deber\u00edan utilizarse instrumentos de evaluaci\u00f3n multidimensional validados (S3-LL Medicina paliativa, recomendaci\u00f3n 5.5), idealmente cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n (Patient Reported Outcome instruments, PROs). El S3-LL Medicina paliativa no habla expl\u00edcitamente de cribado en este punto, sino de una evaluaci\u00f3n de las necesidades por parte del SNI, en la que se debe valorar la complejidad de la situaci\u00f3n adem\u00e1s de los s\u00edntomas, las necesidades y las cargas. Aunque la evaluaci\u00f3n de las necesidades no tiene que ser realizada necesariamente por personal especializado en cuidados paliativos (CPE), los criterios para solicitar la intervenci\u00f3n de cuidados paliativos especializados deben ser determinados por el CPE. Encontrar\u00e1 el algoritmo correspondiente en el S3-LL Medicina paliativa (“V\u00eda de tratamiento para pacientes y familiares”, p. 47 S3-LL Medicina paliativa, Fig. 2).<\/strong> La necesidad de cuidados paliativos especializados debe evaluarse en funci\u00f3n de la complejidad. A la hora de determinar la complejidad, deben tenerse en cuenta las necesidades del paciente y su familia, el estado funcional y la fase de la enfermedad (Rec. 5.7, S3-LL Medicina paliativa). Al evaluar la complejidad, se distingue entre “baja\/media” y “alta”. Los pacientes con una complejidad baja\/media deber\u00edan recibir intervenciones de cuidados paliativos generales (APV, estimados en un 70-80% de todos los pacientes) y los pacientes de alta complejidad deber\u00edan recibir cuidados paliativos especializados (SPV, estimados en un 20-30% de los pacientes). <\/p>\n

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El patr\u00f3n oro para registrar s\u00edntomas, tensiones y problemas son los cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n (PRO), en los que los pacientes documentan sus preocupaciones sin ning\u00fan otro “intermediario”. En la evaluaci\u00f3n externa (tanto por parte de los profesionales como de los seres queridos), suele haber juicios err\u00f3neos, tanto subestimaci\u00f3n como sobreestimaci\u00f3n de los s\u00edntomas y el estr\u00e9s. Hart et al. En una revisi\u00f3n reciente, se analizaron 81 estudios de los a\u00f1os 2002-2022 sobre las necesidades no cubiertas de los pacientes avanzados y no curables con tumores s\u00f3lidos y enfermedades hematol\u00f3gicas y sus familiares cercanos [9]. Los investigadores identificaron seis dimensiones a las que pod\u00edan asignarse las necesidades insatisfechas de los cuatro grupos de afectados (cf. v\u00e9ase la Tabla 1 <\/strong>para m\u00e1s detalles ) <\/strong>. 5\/81 estudios con 962\/19 382 pacientes se realizaron en pa\u00edses de habla alemana (el 6,1% de los estudios con el 4,9% de los pacientes), por lo que los resultados no son necesariamente transferibles. La diferenciaci\u00f3n de los \u00e1mbitos parece extremadamente \u00fatil para el desarrollo ulterior de la cooperaci\u00f3n de las disciplinas de apoyo. <\/p>\n

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De forma an\u00e1loga al cribado del estr\u00e9s psicooncol\u00f3gico establecido en los centros certificados por la DKG, en la actualidad tambi\u00e9n se utilizan cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n de cuidados paliativos para detectar necesidades de cuidados paliativos, a veces en combinaci\u00f3n con los cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n de pacientes psicooncol\u00f3gicos recomendados [10]. Dado que los PRO tambi\u00e9n se incluyen en la evaluaci\u00f3n de la complejidad, el cribado de s\u00edntomas y angustia con cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n de cuidados paliativos no s\u00f3lo contribuye a sensibilizar a los proveedores de atenci\u00f3n primaria sobre las preocupaciones de los pacientes, sino que tambi\u00e9n apoya la derivaci\u00f3n basada en las necesidades a (co)cuidados paliativos especializados. Es objeto de debates y proyectos de investigaci\u00f3n actuales c\u00f3mo pueden utilizarse de forma \u00f3ptima los cuestionarios de autoevaluaci\u00f3n de cuidados paliativos para identificar a los pacientes con necesidad de cuidados paliativos especializados (necesidad de SPV). <\/p>\n\n

Para evaluar los problemas y las necesidades de los pacientes, los Cuidados Pal<\/em> iativos S3-LL recomiendan como ejemplo cuatro instrumentos de autoevaluaci\u00f3n validados: el Sistema de Documentaci\u00f3n M\u00ednima <\/em>(MIDOS-2 [11]), el Sistema de Evaluaci\u00f3n de S\u00edntomas de Edmonton<\/em> (ESAS\/versi\u00f3n revisada ESAS-r [12]), la Escala Integrada de Resultados de los Cuidados Paliativos<\/em> (IPOS [13]) y el Term\u00f3metro de Angustia con Lista de Problemas<\/em> [14]. Dado que el MIDOS-2 se encuentra en la versi\u00f3n validada en alem\u00e1n del ESAS-r, el n\u00famero se reduce a tres instrumentos recomendados. Sorprendentemente para el lector, s\u00f3lo se recomiendan los instrumentos MIDOS e IPOS para registrar el indicador de calidad relacionado con la recomendaci\u00f3n 5.5 antes mencionada (QI10, registro de s\u00edntomas con la mayor frecuencia posible mediante MIDOS o IPOS en pacientes con c\u00e1ncer no curable). Es posible que haya que evitar ambig\u00fcedades, ya que el term\u00f3metro de angustia ya se recomienda en la directriz S3 sobre psicooncolog\u00eda vigente en 2015 como instrumento de cribado para evaluar la necesidad de tratamiento psicooncol\u00f3gico. Por otro lado, esta duplicaci\u00f3n tambi\u00e9n abre la oportunidad de un enfoque coordinado que ahorre recursos y del aprovechamiento de sinergias en el futuro. <\/p>\n\n

En la prueba piloto multic\u00e9ntrica del nuevo indicador “Registro de s\u00edntomas con MIDOS\/IPOS en pacientes con c\u00e1ncer no curable” (proyecto KeSBa [10]), MIDOS se utiliz\u00f3 con m\u00e1s frecuencia en los centros oncol\u00f3gicos certificados por la DKG que el (m\u00e1s joven) IPOS. Uno de los puntos fuertes del MIDOS es una sencilla graduaci\u00f3n para registrar la gravedad de diez s\u00edntomas f\u00edsicos\/psicol\u00f3gicos (ninguno, leve, moderado, grave) y la pregunta sobre c\u00f3mo se siente (muy mal, mal, moderado, bien, muy bien). Un punto fuerte de la IPOS -adem\u00e1s de la probada sensibilidad al cambio [13] – es el enfoque en la carga de los s\u00edntomas y problemas encuestados, basado en el supuesto de que no es la intensidad del s\u00edntoma sino el impacto en el paciente (“carga”) lo que resulta decisivo para el alivio de los s\u00edntomas. Por otra parte, adem\u00e1s de la carga que suponen para los encuestados los diez s\u00edntomas f\u00edsicos\/psicol\u00f3gicos, la IPOS tambi\u00e9n recoge la carga que suponen, entre otras cosas, las preocupaciones de los familiares, la informaci\u00f3n insuficiente y los problemas pr\u00e1cticos sin resolver.<\/p>\n\n

Evaluaci\u00f3n b\u00e1sica de cuidados paliativos<\/h3>\n\n

La evaluaci\u00f3n b\u00e1sica estructurada de cuidados paliativos (PBA) tiene por objeto trazar un mapa de las necesidades especiales de un paciente paliativo en todas las dimensiones. En Alemania, la PBA se basa en las recomendaciones de la sociedad profesional DGP (Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Palliativmedizin e.V.)<\/a>, y en la definici\u00f3n de la OPS 1-774 (“evaluaci\u00f3n b\u00e1sica paliativa estandarizada”). La PBA puede realizarse como evaluaci\u00f3n de cuidados paliativos tras un cribado positivo o como parte de la evaluaci\u00f3n inicial de cuidados paliativos tras la derivaci\u00f3n a cuidados paliativos especializados desencadenada por el m\u00e9dico. En la PBA, adem\u00e1s de un historial m\u00e9dico detallado, tambi\u00e9n se registra la situaci\u00f3n vital individual y actual del paciente. Dado que en los cuidados paliativos no s\u00f3lo se tienen en cuenta las dimensiones f\u00edsicas, en la PBA deber\u00edan estudiarse al menos cinco dimensiones\/\u00e1reas de los cuidados paliativos. Entre ellos se incluyen la intensidad de los s\u00edntomas, la carga psicosocial, el grado de capacidad de autoayuda, el grado de implicaci\u00f3n social del paciente, as\u00ed como su situaci\u00f3n social y la competencia cotidiana del paciente. La inspecci\u00f3n de estas zonas se lleva a cabo utilizando procedimientos de medici\u00f3n normalizados, incluidos Se recomiendan los formularios de autoevaluaci\u00f3n del paciente. Si ya se han utilizado MIDOS o IPOS en el cribado, tambi\u00e9n pueden utilizarse como parte de la PBA (si el cribado y la PBA tienen lugar a tiempo). La DGP ofrece una selecci\u00f3n de otros instrumentos recomendados en su p\u00e1gina web. Debe tenerse en cuenta que no es necesario encuestar cada \u00e1rea con un instrumento distinto, sino que tambi\u00e9n pueden utilizarse instrumentos multidimensionales. Lo ideal ser\u00eda que la composici\u00f3n significativa de un PBA no s\u00f3lo reflejara la situaci\u00f3n inicial del paciente, sino tambi\u00e9n sus necesidades de cuidados y el esfuerzo (esperado) del equipo tratante. Adem\u00e1s, los datos recopilados tambi\u00e9n deben poder utilizarse para garantizar la calidad, la comparabilidad, la evaluaci\u00f3n y la investigaci\u00f3n y, en \u00faltima instancia, satisfacer una demanda de remuneraci\u00f3n acumulada.<\/p>\n\n

En resumen, puede decirse que una evaluaci\u00f3n estructurada de los s\u00edntomas y las necesidades de los pacientes con c\u00e1ncer tiene sentido y tambi\u00e9n es muy recomendable en t\u00e9rminos de capacitaci\u00f3n del paciente. Se puede esperar eficacia en cuanto a los criterios de resultados comunicados por los pacientes si el registro de los s\u00edntomas y la angustia se complementa con algoritmos vividos para el – idealmente coordinado con las dem\u00e1s disciplinas de apoyo – enfoque de la detecci\u00f3n de los pacientes elegibles [10]. Los cuestionarios de cuidados paliativos contribuyen a una comprensi\u00f3n m\u00e1s amplia de las preocupaciones de los pacientes al registrar los s\u00edntomas f\u00edsicos y centrarse en las preocupaciones familiares, las necesidades de informaci\u00f3n, los aspectos espirituales y los problemas pr\u00e1cticos, complementando as\u00ed el cribado del malestar psicosocial. La evaluaci\u00f3n b\u00e1sica de cuidados paliativos se utiliza para la evaluaci\u00f3n multidimensional de las necesidades de apoyo y cuidados de los pacientes en cuidados paliativos especializados. Dado que las herramientas de autoevaluaci\u00f3n recomendadas sirven tanto para el cribado como para la evaluaci\u00f3n de los cuidados paliativos, la evaluaci\u00f3n puede seguir f\u00e1cilmente al cribado. Se han publicado recomendaciones de tratamiento a nivel de \u00edtem individual para la atenci\u00f3n al paciente en cuidados paliativos ambulatorios especializados (SAPV<\/a> ) para IPOS.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n