{"id":367127,"date":"2023-10-24T00:01:00","date_gmt":"2023-10-23T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=367127"},"modified":"2023-10-20T16:02:18","modified_gmt":"2023-10-20T14:02:18","slug":"terapia-de-la-osteoporosis-en-la-insuficiencia-renal-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-la-osteoporosis-en-la-insuficiencia-renal-cronica\/","title":{"rendered":"Terapia de la osteoporosis en la insuficiencia renal cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>La disfunci\u00f3n renal provoca graves cambios en la densidad y la mineralizaci\u00f3n \u00f3seas. Estas irregularidades se resumen bajo el t\u00e9rmino ERC-MBD <em>(Enfermedad Renal Cr\u00f3nica <\/em>&#8211; <em>Trastorno Mineral y \u00d3seo) <\/em>. En un art\u00edculo de revisi\u00f3n publicado en la <em>revista Clinical Kidney Journal <\/em>, se dan consejos sobre el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con ERC con referencia a las recomendaciones actuales de la KDIGO.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La combinaci\u00f3n de los factores de riesgo cl\u00e1sicos de las fracturas \u00f3seas -como la edad, el peso y la inactividad f\u00edsica- y las alteraciones del equilibrio mineral y \u00f3seo espec\u00edficas de la ERC plantea un reto cl\u00ednico [1]. La enfermedad renal cr\u00f3nica a largo plazo suele ir asociada a irregularidades en el metabolismo del fosfato, el calcio, el FGF-23, la PTH y la vitamina D. KDIGO<em> (Kidney Disease: Improving Global Outcomes <\/em>) revis\u00f3 en 2017 una directriz independiente sobre la ERC-MBD que sigue vigente [2]. Dado que existe un mayor riesgo de fractura en los estadios 3-5D de la ERC, la directriz KDIGO recomienda la densitometr\u00eda \u00f3sea mediante DXA en estos pacientes.  <\/p>\n\n<p>Los objetivos terap\u00e9uticos m\u00e1s importantes en la ERC-MBD incluyen [3]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Evite la hipercalcemia  <\/li>\n\n\n\n<li>Reducir el fosfato elevado hacia el rango normal  <\/li>\n\n\n\n<li>Mantener la PTH entre normal y ligeramente elevada  <\/li>\n\n\n\n<li>Evitar o corregir la carencia de vitamina D<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Para la prevenci\u00f3n de fracturas, existen varios agentes que suelen ser seguros y eficaces en los <strong>estadios 1-3 de la ERC<\/strong> [1]. Para los <strong>estadios 4-5 de la ERC<\/strong>, en cambio, hay menos pruebas emp\u00edricas y su uso debe sopesarse cuidadosamente en t\u00e9rminos de balance riesgo-beneficio. Adem\u00e1s de la farmacoterapia, los factores relacionados con el estilo de vida son tambi\u00e9n un pilar importante del tratamiento<strong> (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"774\" height=\"791\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-366947\" style=\"width:500px;height:undefinedpx\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png 774w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-120x123.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-90x92.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-320x327.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-560x572.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-240x245.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-180x184.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-640x654.png 640w\" sizes=\"(max-width: 774px) 100vw, 774px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"calcio-y-vitamina-d\" class=\"wp-block-heading\">Calcio y vitamina D<\/h3>\n\n<p>El diagn\u00f3stico precoz y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario (HPTS) son cruciales en los pacientes con ERC. Los niveles elevados de PTH (hormona paratiroidea) y los niveles anormales de calcio y fosfato se observan con frecuencia a partir del <strong>estadio 3<\/strong> de la ERC y se calcula que entre el 40 y el 82% de los pacientes en <strong>estadio 3b\/4 de ERC<\/strong> tienen HPTS [4]. Recientemente, Geng et al. en una gran cohorte de pacientes con ERC en estadio 3-4, la asociaci\u00f3n entre los niveles basales de PTH y los riesgos de morbilidad y mortalidad a largo plazo [5]. Se descubri\u00f3 que la PTH elevada era un factor de riesgo independiente para predecir fracturas, eventos vasculares y muerte.<\/p>\n\n<p>La carencia de vitamina D es frecuente en los pacientes con ERC -especialmente en presencia de proteinuria- y se sabe que est\u00e1 asociada a un mayor riesgo de fractura. Los suplementos de vitamina D deben prescribirse al principio del curso de la enfermedad renal. Para alcanzar el valor objetivo deseado de 25-OH vitamina D, se ha recomendado una ingesta de 800 UI\/d\u00eda para los pacientes con ERC, aunque puede ser aconsejable un ajuste individual de la dosis [6].  <\/p>\n\n<p>Una ingesta excesiva de calcio puede ser perjudicial en pacientes con ERC, especialmente en aquellos con hipercalcemia, niveles bajos de PTH, huesos adin\u00e1micos, tratamiento concurrente con warfarina y\/o calcificaciones cardiovasculares existentes [7]. La toma de dosis moderadas (hasta 1.000 mg\/d\u00eda) de calcio oral en combinaci\u00f3n con un tratamiento antirresortivo durante un a\u00f1o mejor\u00f3 la DMO pero no aument\u00f3 el riesgo de calcificaci\u00f3n cardiovascular ni la rigidez arterial [8].  <\/p>\n\n<h3 id=\"antirresortivos\" class=\"wp-block-heading\">Antirresortivos  <\/h3>\n\n<p>Varios hallazgos sugieren una reducci\u00f3n continua del riesgo de fractura con los bifosfonatos que persiste durante varios a\u00f1os tras finalizar el tratamiento. Se ha demostrado la prevenci\u00f3n de fracturas mediante denosumab en mujeres posmenop\u00e1usicas con funci\u00f3n renal normal y en pacientes <strong>con ERC en estadios 1-3<\/strong> durante al menos 10 a\u00f1os [9,10]. En los <strong>estadios 4-5D de la ERC<\/strong>, existe una contraindicaci\u00f3n relativa para los bifosfonatos debido al deterioro del aclaramiento renal con riesgo de acumulaci\u00f3n sist\u00e9mica y algunos informes de casos de insuficiencia renal aguda. Con una eGFR &lt;30 ml\/min\/1,73<sup>m2<\/sup>, el uso de bifosfonatos no est\u00e1 por tanto permitido en la mayor\u00eda de los pa\u00edses.  <\/p>\n\n<p>El denosumab no se excreta por los ri\u00f1ones ni tiene efectos adversos sobre la funci\u00f3n renal, por lo que no est\u00e1 contraindicado en los<strong> estadios 4-5D de la ERC<\/strong> [11]. Varios estudios observacionales y algunos ECA peque\u00f1os indican efectos de moderados a grandes sobre la DMO sin aumentar el riesgo cardiovascular, incluso en la enfermedad renal terminal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede producirse un efecto rebote tras la interrupci\u00f3n del denosumab y que aumenta el riesgo de hipocalcemia [13]. Las fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur y la osteonecrosis de mand\u00edbula son complicaciones poco frecuentes de los tratamientos antirresortivos que no son m\u00e1s comunes en la ERC que en otras poblaciones.  <\/p>\n\n<h3 id=\"osteoanabolicos\" class=\"wp-block-heading\">Osteoanab\u00f3licos  <\/h3>\n\n<p>La teriparatida y la abaloparatida son f\u00e1rmacos osteoanab\u00f3licos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenop\u00e1usicas con alto riesgo de fractura. Los an\u00e1lisis post hoc de los estudios pivotales mostraron una eficacia comparable en la reducci\u00f3n del riesgo de fractura y el aumento de la DMO en pacientes con funci\u00f3n renal normal en comparaci\u00f3n con pacientes con ERC estadios 1-3 y niveles end\u00f3genos normales de PTH [14,15]. En cuanto a la seguridad, la teriparatida provoc\u00f3 hipercalcemia e hiperuricemia con mayor frecuencia en pacientes con ERC, pero sin causar una mayor incidencia de acontecimientos cl\u00ednicos como la nefrolitiasis o la gota. Por lo tanto, el tratamiento con agentes osteoanab\u00f3licos en pacientes en <strong>estadios 1-3 de ERC<\/strong> con alto riesgo de fractura y sin PTH end\u00f3gena elevada, parece ser eficaz y seguro cuando se controla adecuadamente. Para los <strong>estadios 4-5 de la ERC<\/strong>, existen pruebas de un aumento de la DMO en estudios m\u00e1s peque\u00f1os, pero en general los datos son limitados.  <\/p>\n\n<h3 id=\"romosozumab\" class=\"wp-block-heading\">Romosozumab  <\/h3>\n\n<p>Un estudio observacional de un a\u00f1o de tratamiento con romosozumab en pacientes en hemodi\u00e1lisis mostr\u00f3 un efecto positivo sobre la DMO sin una mayor incidencia de acontecimientos cardiovasculares en comparaci\u00f3n con los controles emparejados por edad y sexo [16]. Sin embargo, el 61,5% de los pacientes tratados con romosozumab estaban pretratados con bifosfonatos (se suspendi\u00f3 al inicio de la terapia con romosozumab). Un reciente an\u00e1lisis post-hoc de los datos de dos estudios pivotales demostr\u00f3 que la eficacia y la seguridad del romosozumab en comparaci\u00f3n con el alendronato o el placebo en mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis era similar <strong>a diferentes niveles de funci\u00f3n renal<\/strong> [17]. Aunque estos datos son prometedores, la incidencia num\u00e9ricamente mayor de acontecimientos cardiovasculares adversos en el grupo de romosozumab exige cautela y datos de seguridad adicionales, sobre todo porque los pacientes con ERC pertenecen a un grupo de alto riesgo, seg\u00fan los autores del art\u00edculo de revisi\u00f3n [18,19]. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que, en pacientes con <strong>ERC en estadio 4-5D <\/strong>, el tratamiento con romosozumab puede provocar una hipocalcemia profunda [1].<\/p>\n\n<h3 id=\"terapia-hormonal-menopausica-y-serm\" class=\"wp-block-heading\">Terapia hormonal menop\u00e1usica y SERM<\/h3>\n\n<p>El eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-gonadal est\u00e1 alterado en la ERC. En consecuencia, la menopausia precoz o el hipogonadismo son frecuentes en los pacientes con ERC. Se cree que la terapia hormonal sustitutiva (THS) puede desempe\u00f1ar un papel importante en el tratamiento de la osteoporosis en la ERC. Pero debido a los limitados datos de los ECA, apenas es posible hacer una recomendaci\u00f3n clara sobre la THS y los SERM en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica [11]. En cuanto al perfil beneficio-riesgo, se valora como cr\u00edtico un mayor riesgo cardiovascular (tambi\u00e9n en lo que respecta a los acontecimientos tromboemb\u00f3licos) en los pacientes con ERC.<\/p>\n\n<h3 id=\"calcimimeticos-y-paratiroidectomia\" class=\"wp-block-heading\">Calcimim\u00e9ticos y paratiroidectom\u00eda  <\/h3>\n\n<p>Aunque faltan pruebas de alta calidad de un efecto del cinacalcet en la reducci\u00f3n del riesgo de fracturas en los <strong>estadios 4-5D de la ERC<\/strong>, los an\u00e1lisis post hoc de los ensayos controlados con placebo sugieren que puede haber algunos efectos [21]. Otro an\u00e1lisis de subgrupos del estudio <em>Evaluation of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Events <\/em>(EVOLVE) sugiere que es aconsejable tener en cuenta el equilibrio del calcio al tratar con cinacalcet a pacientes con alto riesgo de fractura [21].  <\/p>\n\n<p>En cuanto a la paratiroidectom\u00eda, la DMO aumenta tras la cirug\u00eda tanto en el hiperparatiroidismo primario como en el secundario, especialmente en pacientes con osteoporosis [22,23]. Adem\u00e1s, un amplio estudio del Sistema de Datos Renales de EE.UU. muestra sistem\u00e1ticamente que la paratiroidectom\u00eda reduce el riesgo de fractura en pacientes en hemodi\u00e1lisis [24]. A su vez, sin embargo, las tasas de hospitalizaci\u00f3n pueden aumentar significativamente en el primer a\u00f1o tras la cirug\u00eda [25].  <\/p>\n\n<p><strong>Mensajes para llevarse a casa <\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El calcio y la vitamina D tambi\u00e9n se encuentran entre las estrategias est\u00e1ndar utilizadas en pacientes con ERC para la prevenci\u00f3n de fracturas en la osteoporosis y para el tratamiento y la prevenci\u00f3n del hiperparatiroidismo secundario (HPTS) [26]. Con respecto al calcio en particular, es importante sopesar cuidadosamente la dosis para evitar efectos secundarios indeseables. Y con respecto a los estadios 4-5D de la ERC, hay que tener en cuenta que la base de pruebas es peque\u00f1a.  <\/li>\n\n\n\n<li>Con respecto a los agentes antirresortivos, las pruebas sugieren que su uso en la ERC 1-3 es seguro y eficaz [1]. En los estadios 4-5D de la ERC, el uso de antirresortivos puede ser beneficioso, pero debe basarse en una evaluaci\u00f3n individual hasta que se disponga de pruebas m\u00e1s directas sobre la prevenci\u00f3n de fracturas en estos pacientes.<\/li>\n\n\n\n<li>Los agentes osteoanab\u00f3licos son eficaces y seguros en pacientes con ERC en estadio 1-3 que presentan un alto riesgo de fractura sin niveles elevados de hormona paratiroidea end\u00f3gena (PTH) [1]. En pacientes con ERC en estadio 4-5 y evidencia de hueso adin\u00e1mico, puede considerarse el uso de an\u00e1logos de la PTH para reducir el riesgo de fractura de forma individual. Debido a la falta de datos en esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica, se recomienda precauci\u00f3n, pero una proporci\u00f3n de pacientes puede beneficiarse finalmente del tratamiento anabolizante.  <\/li>\n\n\n\n<li>El hecho de que el romosozumab parezca provocar un aumento acentuado de la masa \u00f3sea cortical en las mujeres posmenop\u00e1usicas es interesante para las pacientes con ERC [16]. Pero los autores de la revisi\u00f3n se\u00f1alan que actualmente no se dispone de datos de ensayos cl\u00ednicos que demuestren claramente la eficacia del romosozumab en la ERC [1].  <\/li>\n\n\n\n<li>Debido a la escasez de datos procedentes de ECA, en este momento apenas es posible hacer una recomendaci\u00f3n clara sobre la THS y los SERM en pacientes con ERC [1,11].  <\/li>\n\n\n\n<li>En algunos pacientes con osteoporosis e hiperparatiroidismo primario o secundario, la paratiroidectom\u00eda produce un aumento de la densidad mineral \u00f3sea (DMO). En un an\u00e1lisis realizado en el marco del US Renal Data System, tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que la paratiroidectom\u00eda reduce el riesgo de fractura en pacientes en hemodi\u00e1lisis [24].  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Haarhaus M, et al: Gesti\u00f3n del riesgo de fractura en la ERC: enfoques tradicionales y novedosos. Clin Kidney J 2022; 16(3): 456-472.  <\/li>\n\n\n\n<li>Grupo de trabajo de actualizaci\u00f3n CKD-MBD de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Actualizaci\u00f3n de la gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO 2017 para el diagn\u00f3stico, la evaluaci\u00f3n, la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica-trastorno mineral y \u00f3seo (ERC-TMO). Kidney Int Suppl 2017; 7: 1-59.  <\/li>\n\n\n\n<li>Cejka D, et al: Diagn\u00f3stico y terapia de la osteoporosis en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica, Directriz conjunta de \u00d6GKM\/\u00d6GPMR\/\u00d6GN. Wien Med Wochenschr 2022 Dic 21.  <\/li>\n\n\n\n<li>Levin A, et al: Kidney Int 2007; 71: 31-38.  <\/li>\n\n\n\n<li>Geng S, et al: Osteoporosis International 2019; 30: 2019-2025.<\/li>\n\n\n\n<li>Giannini S, et al: Endocrine 2018; 59: 242-259.<\/li>\n\n\n\n<li>Spiegel DM, Brady K: Kidney Int 2012; 81: 1116-1122.<\/li>\n\n\n\n<li>Iseri K, et al: J Bone Miner Res 2019; 34: 1014-1024.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bone HG, et al: Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 513-523.  <\/li>\n\n\n\n<li>Broadwell A, et al: J Clin Endocrinol Metab 2021; 106: 397-409.<\/li>\n\n\n\n<li>Evenepoel P, et al: Nephrol Dial Transplant 2021; 36: 42-59<\/li>\n\n\n\n<li>Haarhaus M, Evenepoel P: Kidney Int 2021; 100: 546-558.<\/li>\n\n\n\n<li>Dennison EM, et al: Osteoporosis International 2019; 30: 1733-1743.<\/li>\n\n\n\n<li>Bilezikian JP, et al: Curr Med Res Opin 2019; 35: 2097-2102.  <\/li>\n\n\n\n<li>Miller PD, et al: Osteoporosis International 2007; 18: 59-68.<\/li>\n\n\n\n<li>Sato M, et al: J Bone Miner Metab 2021; 39: 1082-1090.<\/li>\n\n\n\n<li>Miller PD, et al: J Bone Miner Res 2022; 37: 1437-1445.<\/li>\n\n\n\n<li>Saag KG, et al: N Engl J Med 2017; 377: 1417-1427.<\/li>\n\n\n\n<li>Lewiecki EM, et al: J Bone Miner Res 2019; 34: 419-428.<\/li>\n\n\n\n<li>Hsu CP, et al: J Clin Pharmacol 2022; 62: 1132-1141.<\/li>\n\n\n\n<li>Moe SM, et al: J Am Soc Nephrol 2015 ;26: 1466-1475.  <\/li>\n\n\n\n<li>VanderWalde LH, Liu IL, Haigh PI: World J Surg 2009; 33: 406-411.  <\/li>\n\n\n\n<li>Chou FF, et al: Arch Surg 2001; 136: 1064-1068.  <\/li>\n\n\n\n<li>Rudser KD, et al: J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2401-2407.  <\/li>\n\n\n\n<li>Ishani A, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 90-97.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bover J, et al: J Nephrol 2017; 30: 677-687.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>PR\u00c1CTICA GP 2023; 18(9): 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La disfunci\u00f3n renal provoca graves cambios en la densidad y la mineralizaci\u00f3n \u00f3seas. 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