{"id":368116,"date":"2023-10-29T00:01:00","date_gmt":"2023-10-28T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368116"},"modified":"2023-10-26T22:41:28","modified_gmt":"2023-10-26T20:41:28","slug":"el-paciente-en-el-centro-de-la-gestion-del-tratamiento-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-en-el-centro-de-la-gestion-del-tratamiento-2\/","title":{"rendered":"El paciente en el centro de la gesti\u00f3n del tratamiento"},"content":{"rendered":"\n

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales m\u00e1s graves y tambi\u00e9n es relativamente frecuente. El objetivo terap\u00e9utico general en el tratamiento de la esquizofrenia debe ser mantener o restaurar la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida. El requisito previo para ello es un control suficiente de los s\u00edntomas y una buena prevenci\u00f3n de las reca\u00eddas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales m\u00e1s graves y es relativamente com\u00fan, con una prevalencia de alrededor del 1% de la poblaci\u00f3n mundial [1]. La tasa media de incidencia anual es de unos 15 casos nuevos por cada 100.000 habitantes [2]. La probabilidad de desarrollar esquizofrenia a lo largo de la vida es de alrededor del 0,6-1% en la poblaci\u00f3n general. Adem\u00e1s de las molestias relacionadas con los s\u00edntomas, conlleva un deterioro significativo de la funci\u00f3n ocupacional y psicosocial y, por tanto, de la calidad de vida. Seg\u00fan la OMS, es una de las diez principales razones de “a\u00f1os de vida afectados por la discapacidad” [1]. En algo menos de una cuarta parte de los pacientes, tras un tratamiento exitoso, s\u00f3lo queda un episodio psic\u00f3tico en su vida y su salud mental puede restablecerse por completo. Sin embargo, \u00e9ste no es el caso de m\u00e1s del 75% de los afectados [1]. Despu\u00e9s de fases de remisi\u00f3n (casi) completa, puede experimentar reca\u00eddas repetidas, a veces con s\u00edntomas residuales considerables con trastornos cognitivos y sociales (Fig. 1) <\/strong>. Esto hace que el empleo remunerado sea limitado o completamente imposible para aproximadamente el 70% de los pacientes [1]. Al mismo tiempo, las psicosis esquizofr\u00e9nicas ocasionan costes considerables para la econom\u00eda nacional. En Alemania, se calcula que alrededor del 2-4% de los costes totales de los servicios sanitarios se destinan a los pacientes esquizofr\u00e9nicos. En Suiza, es probable que las cifras sean similares. <\/p>\n

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El desarrollo de antipsic\u00f3ticos con un perfil de eficacia\/efectos secundarios favorable fue el primer requisito previo para una gesti\u00f3n eficaz del tratamiento. \u00c9sta debe adaptarse a la fase respectiva de la enfermedad, as\u00ed como a las necesidades y deseos de los afectados [3]. El objetivo primordial de la terapia es ahora mantener la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida. Ya en 2011, una revisi\u00f3n resum\u00eda que los nuevos antipsic\u00f3ticos deber\u00edan tener preferiblemente un perfil farmacodin\u00e1mico “equilibrado” que aborde la necesidad de eficacia sin comprometer el bienestar psiqui\u00e1trico o f\u00edsico. Adem\u00e1s, deben incluir un perfil farmacocin\u00e9tico seguro, r\u00e1pido y favorable, tener una ventana terap\u00e9utica definible y estar disponibles en diferentes formulaciones [4]. En comparaci\u00f3n con los agentes disponibles anteriormente, lo ideal ser\u00eda que mostraran al menos una eficacia similar para los s\u00edntomas positivos, la agitaci\u00f3n y la agresividad, y una mejor eficacia para los s\u00edntomas negativos o cognitivos, la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas, las afecciones resistentes al tratamiento y los problemas relacionados como la depresi\u00f3n, la ansiedad y el consumo de sustancias. (Tab. 1). <\/strong>Una mejor tolerabilidad y la aceptaci\u00f3n subjetiva por parte de los pacientes tambi\u00e9n son importantes para promover el cumplimiento y la continuaci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

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Par\u00e1metros de resultados comunicados por los pacientes <\/h3>\n\n

Desde entonces, el aspecto de los resultados relacionados con el paciente (PRO) se ha ido desplazando cada vez m\u00e1s hacia el centro de las consideraciones de una planificaci\u00f3n terap\u00e9utica centrada en el paciente y optimizada. El mero control de los s\u00edntomas ya no es suficiente hoy en d\u00eda. Porque esto no es sin\u00f3nimo de salud, bienestar y calidad de vida. M\u00e1s bien debe tenerse m\u00e1s en cuenta la calidad de vida a la hora de evaluar el \u00e9xito de la terapia [5]. Sin embargo, esto requiere fundamentalmente una adherencia adecuada para poder conseguir los efectos correspondientes. Aqu\u00ed es importante la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, con una buena comunicaci\u00f3n y una toma de decisiones compartida. Los criterios de los objetivos de un tratamiento centrados en el paciente incluyen los resultados funcionales, la recuperaci\u00f3n funcional, la recuperaci\u00f3n subjetiva y la calidad de vida (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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El resultado funcional se basa generalmente en un nivel de funcionamiento (psico)social. Los d\u00e9ficits incluyen problemas con el manejo del rol social, la participaci\u00f3n en la comunidad, el afrontamiento de la vida cotidiana, la ocupaci\u00f3n y el manejo del hogar, la medicaci\u00f3n regular y el autocuidado b\u00e1sico [6]. En el curso a largo plazo, se atribuye gran importancia a las alteraciones neurocognitivas en particular. La recuperaci\u00f3n, definida como la remisi\u00f3n sintom\u00e1tica y funcional, as\u00ed como la mejor calidad de vida posible, es hoy en d\u00eda el objetivo terap\u00e9utico de las directrices. Esto requiere una mejora multidimensional y la estabilizaci\u00f3n de la enfermedad. Hasta ahora, s\u00f3lo uno de cada siete pacientes logra recuperarse durante al menos dos a\u00f1os [7,8].<\/p>\n\n

Del control de los s\u00edntomas a la profilaxis de las reca\u00eddas<\/h3>\n\n

\u00bfQu\u00e9 significa esto para la gesti\u00f3n del tratamiento en la consulta? Existe consenso internacional en que el riesgo de recurrencia s\u00f3lo puede reducirse de forma sostenible mediante una combinaci\u00f3n de medidas medicinales, psicoterap\u00e9uticas y psicosociales [5]. Para una profilaxis eficaz de las reca\u00eddas, debe encontrarse para cada paciente el nivel ideal de protecci\u00f3n antipsic\u00f3tica con el menor n\u00famero posible de acontecimientos adversos. Pero encontrar la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica adecuada no siempre es f\u00e1cil. Esto se debe a que apenas existen diferencias entre los distintos antipsic\u00f3ticos en cuanto a su eficacia sobre los s\u00edntomas positivos y negativos. Siempre que se tomen con regularidad. <\/p>\n\n

Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica examin\u00f3 32 antipsic\u00f3ticos orales para el tratamiento agudo de adultos esquizofr\u00e9nicos [9]. Se identificaron 54 417 estudios y finalmente se incluyeron en el an\u00e1lisis 402 estudios con datos de 53 463 participantes. Se observ\u00f3 que las estimaciones individuales del tama\u00f1o del efecto indicaban que todos los antipsic\u00f3ticos reduc\u00edan los s\u00edntomas generales m\u00e1s que el placebo (no significativo para seis f\u00e1rmacos), con tama\u00f1os medios del efecto que oscilaban entre -0,89 y -0,03 (mediana -0,42). Tambi\u00e9n se pudo concluir que las diferencias entre la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos no eran significativas. En t\u00e9rminos de eficacia y seguridad, muchos antipsic\u00f3ticos antiguos, que permiten pocas comparaciones directas, tambi\u00e9n obtuvieron buenos resultados en comparaci\u00f3n con los preparados m\u00e1s recientes. En general, los investigadores concluyen que existen algunas diferencias de eficacia entre los antipsic\u00f3ticos, pero que \u00e9stas son de naturaleza m\u00e1s gradual. Por otro lado, las diferencias en los efectos secundarios son m\u00e1s evidentes. <\/p>\n\n

Sin embargo, no se oculta el hecho de que estudios m\u00e1s antiguos pueden haber permanecido sin publicar debido a resultados negativos. Esto hace que una comparaci\u00f3n objetiva sea mucho m\u00e1s dif\u00edcil. Otro metaan\u00e1lisis aborda limitaciones similares con respecto a la respuesta al placebo [10]. Esto se debe a que result\u00f3 ser el predictor individual m\u00e1s fuerte del tama\u00f1o del efecto en an\u00e1lisis anteriores. Ahora se ha demostrado que se ve atenuada por una serie de factores relacionados con el dise\u00f1o y el paciente. En los an\u00e1lisis univariables, el a\u00f1o de publicaci\u00f3n m\u00e1s reciente, el mayor tama\u00f1o del estudio, el mayor n\u00famero de centros de estudio, el uso de la escala PANSS en lugar de la escala BPRS para medir la respuesta, los periodos de lavado m\u00e1s cortos, la menor duraci\u00f3n del estudio, la edad media m\u00e1s baja y la menor duraci\u00f3n de la enfermedad se asociaron a una mayor respuesta al placebo. En un an\u00e1lisis multivariable, s\u00f3lo el n\u00famero de participantes en el estudio y la edad media de los participantes influyeron en la respuesta al placebo. En definitiva, demuestra que evaluar la eficacia diferencial de los antipsic\u00f3ticos es muy dif\u00edcil en ausencia de estudios cara a cara.<\/p>\n\n

Criterio de decisi\u00f3n efectos secundarios<\/h3>\n\n

Sin embargo, el espectro de efectos secundarios es especialmente relevante para una buena adherencia. Esto se debe a que, en los pacientes con esquizofrenia, los acontecimientos adversos est\u00e1n estrechamente relacionados con la falta de adherencia a la medicaci\u00f3n. Por lo tanto, la prevenci\u00f3n, la detecci\u00f3n y la gesti\u00f3n eficaz de los efectos secundarios relacionados con la medicaci\u00f3n son importantes para maximizar la adherencia al tratamiento y reducir el uso de recursos sanitarios en la esquizofrenia. Se ha comprobado que los efectos sedantes y el aumento de peso son relevantes para el paciente y un motivo frecuente de interrupci\u00f3n del tratamiento [11]. Aunque cierta sedaci\u00f3n en el contexto agudo puede ser considerada beneficiosa por el equipo de tratamiento. Sin embargo, esto deber\u00eda conseguirse m\u00e1s bien mediante una adici\u00f3n temporal de sustancias sedantes como las benzodiacepinas. A largo plazo, el uso de antipsic\u00f3ticos con efecto sedante obstaculiza los objetivos terap\u00e9uticos primordiales de funcionalidad y calidad de vida.<\/p>\n\n

Por lo tanto, para aplicar la gesti\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento para el paciente individual, es extremadamente relevante conocer las caracter\u00edsticas y, sobre todo, el perfil de efectos secundarios de las opciones farmacol\u00f3gicas disponibles [12\u201315]. De este modo, pueden adaptarse a las preferencias de la persona en cuesti\u00f3n y evitar acontecimientos no deseados. De este modo, no s\u00f3lo se refuerza la adherencia sino tambi\u00e9n la alianza terap\u00e9utica. <\/p>\n\n

Antipsic\u00f3ticos en el banco de pruebas<\/h3>\n\n

Desde el descubrimiento de la clorpromazina en 1952, los antipsic\u00f3ticos de primera generaci\u00f3n (AGP) han revolucionado la atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica al facilitar el alta hospitalaria y permitir que un gran n\u00famero de pacientes con enfermedades mentales graves sean tratados en la comunidad. Los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n (AGS) iniciaron un cambio gradual desde el tratamiento paternalista de los s\u00edntomas del SMI hacia un enfoque centrado en el paciente que se centra en los objetivos que son importantes para los pacientes: el funcionamiento psicosocial, la calidad de vida y la recuperaci\u00f3n. Existen pruebas de que los AGS presentan un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad en comparaci\u00f3n con los AGF. La incidencia de efectos secundarios extrapiramidales relacionados con el tratamiento es menor, y el deterioro de la funci\u00f3n cognitiva y los s\u00edntomas negativos relacionados con el tratamiento se producen con menos frecuencia. Sin embargo, el tratamiento con AGS se asocia a una serie de efectos adversos, de los cuales el aumento de peso relacionado con el tratamiento y las anomal\u00edas metab\u00f3licas son especialmente preocupantes [12]. En este caso, el cambio a antipsic\u00f3ticos con un bajo riesgo de aumento de peso puede ser prometedor. La suplementaci\u00f3n con medicamentos para perder peso, como la metformina o los GLP1-RA, tambi\u00e9n puede resultar una estrategia eficaz [15]. En cuanto a los efectos secundarios metab\u00f3licos, tambi\u00e9n existen claras diferencias, siendo la olanzapina y la clozapina las que presentan los peores perfiles y el aripiprazol, el brexpiprazol, la cariprazina, la lurasidona y la ziprasidona los que presentan los perfiles m\u00e1s favorables. El aumento del peso basal, el sexo masculino y la etnia no blanca son factores predictivos de la susceptibilidad a los cambios metab\u00f3licos inducidos por los antipsic\u00f3ticos . <\/p>\n\n

Conclusi\u00f3n<\/h3>\n\n

Las posibilidades de mantener o recuperar la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida de los pacientes esquizofr\u00e9nicos han aumentado considerablemente. Los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n se\u00f1alan el camino y ofrecen las posibilidades de una planificaci\u00f3n terap\u00e9utica centrada en el paciente y optimizada. <\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h3>\n\n