{"id":368380,"date":"2023-11-19T14:00:00","date_gmt":"2023-11-19T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368380"},"modified":"2023-10-30T14:48:47","modified_gmt":"2023-10-30T13:48:47","slug":"indicacion-del-reemplazo-hormonal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/indicacion-del-reemplazo-hormonal\/","title":{"rendered":"\u00bfIndicaci\u00f3n del reemplazo hormonal?"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>En la pr\u00e1ctica diaria, los niveles elevados de TSH suelen detectarse por casualidad durante un examen rutinario. Si el hallazgo se confirma en una medici\u00f3n repetida, pero los valores de T3 y T4 libres est\u00e1n en el rango normal, se trata de un caso de hipotiroidismo primario latente. La directriz DEGAM publicada en 2023 contiene muchos consejos \u00fatiles sobre los casos en los que la terapia con levotiroxina tiene sentido y sobre otras cuestiones.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La hormona estimulante de la tiroides (TSH) se considera un marcador central de la disfunci\u00f3n tiroidea. Un valor elevado de TSH indica que la hip\u00f3fisis est\u00e1 cada vez m\u00e1s activa para compensar el hipotiroidismo latente (hormonas libres en el rango normal) o el hipotiroidismo manifiesto (hormonas libres bajas). El hipotiroidismo puede ser cong\u00e9nito o adquirido. En el hipotiroidismo primario adquirido, la gl\u00e1ndula tiroides es la responsable causal de la reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de tiroxina. Un nivel elevado de TSH no siempre va acompa\u00f1ado de s\u00edntomas. Cu\u00e1ndo est\u00e1 indicada en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica una determinaci\u00f3n de TSH m\u00e1s posiblemente tambi\u00e9n una determinaci\u00f3n adicional de fT4\/fT3 es objeto de controversia [1]. Los valores elevados de TSH suelen advertirse por casualidad en el contexto de pruebas de laboratorio en las que la TSH se determin\u00f3 en paralelo con otros par\u00e1metros. Especialmente en pacientes de m\u00e1s de 85 a\u00f1os, no existe correlaci\u00f3n entre los niveles elevados de TSH y los s\u00edntomas [2]. La nueva directriz S2k &#8220;Niveles elevados de TSH en la pr\u00e1ctica general&#8221; ofrece recomendaciones para los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria sobre los procedimientos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos para pacientes de \u226518 a\u00f1os con niveles elevados de TSH [2].  <\/p>\n\n<h3 id=\"umbrales-de-tsh-en-funcion-de-la-edad\" class=\"wp-block-heading\">Umbrales de TSH en funci\u00f3n de la edad  <\/h3>\n\n<p>Seg\u00fan la directriz DEGAM, los siguientes valores de TSH deben clasificarse como elevados en pacientes adultos <strong>(Fig. 1)<\/strong> [2]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>De 18 a 70 a\u00f1os: &gt;4,0 mU\/l<\/li>\n\n\n\n<li>&gt;70 a 80 a\u00f1os: &gt;5,0 mU\/l  <\/li>\n\n\n\n<li>&gt;80 a\u00f1os: &gt;6,0 mU\/l<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>En pacientes tras el alta hospitalaria (excepto en cirug\u00eda tiroidea), el nivel de TSH puede estar elevado debido al cambio metab\u00f3lico temporal. Si se detecta un hipotiroidismo latente, puede realizarse una \u00fanica determinaci\u00f3n de los anticuerpos TPO para aclarar la sospecha de tiroiditis de Hashimoto. Se puede prescindir de repetir la medici\u00f3n de la TPO-AK. No se recomienda la ecograf\u00eda rutinaria en pacientes con niveles elevados de TSH.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"2209\" height=\"2216\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368262\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png 2209w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-800x803.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1160x1164.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-2042x2048.png 2042w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-80x80.png 80w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-120x120.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-90x90.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-320x320.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-560x562.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1920x1926.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-640x642.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1120x1124.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1600x1605.png 1600w\" sizes=\"(max-width: 2209px) 100vw, 2209px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><\/p>\n\n<h3 id=\"factores-que-influyen-en-la-medicion-del-valor-de-tsh\" class=\"wp-block-heading\">Factores que influyen en la medici\u00f3n del valor de TSH<\/h3>\n\n<p>El nivel de TSH est\u00e1 influido por m\u00faltiples factores (por ejemplo, el ritmo circadiano, la dieta, la medicaci\u00f3n, el aporte de yodo). Debido a las variaciones fisiol\u00f3gicas de la hora del d\u00eda, la toma de muestras de sangre debe realizarse en las mismas condiciones (hora del d\u00eda, ingesta de alimentos, ingesta de medicamentos) [6]. Al interpretar los valores de TSH, tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que la TSH est\u00e1 correlacionada positivamente con la  <\/p>\n\n<p>La edad y el peso est\u00e1n correlacionados [2]. En un principio, es dif\u00edcil determinar en la pr\u00e1ctica hasta qu\u00e9 punto el aumento de peso corporal o la obesidad son la causa o la consecuencia de un valor elevado de TSH. Sin embargo, en el contexto del aumento de la prevalencia de la obesidad, debe tenerse en cuenta la correlaci\u00f3n entre el peso corporal\/IMB y los niveles de TSH. Ciertos medicamentos tambi\u00e9n pueden provocar una distorsi\u00f3n de los valores de TSH. La amiodarona (f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico) y el litio (antidepresivo\/antipsic\u00f3tico), por ejemplo, pueden desencadenar un aumento de los niveles de TSH inducido por diversos mecanismos, incluidos los citot\u00f3xicos [7,8].<\/p>\n\n<h3 id=\"criterios-para-la-terapia-de-sustitucion\" class=\"wp-block-heading\">Criterios para la terapia de sustituci\u00f3n  <\/h3>\n\n<p>En presencia de hipotiroidismo manifiesto, siempre debe llevarse a cabo una terapia o sustituci\u00f3n hormonal, seg\u00fan una declaraci\u00f3n de la directriz. En el caso del hipotiroidismo latente, en cambio, la situaci\u00f3n es algo m\u00e1s complicada; aqu\u00ed se aconseja tomar una decisi\u00f3n espec\u00edfica para cada caso. La directriz proporciona las siguientes indicaciones para una decisi\u00f3n basada en criterios [2]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>En pacientes \u226475 a\u00f1os de edad, se recomienda llevar a cabo una terapia de sustituci\u00f3n si el valor de TSH es &gt;10 mU\/l, mientras que no hay indicaci\u00f3n de sustituci\u00f3n si el valor es \u226410 mU\/l. Dependiendo de los s\u00edntomas cl\u00ednicos y de los deseos del paciente, una renuncia a la terapia bajo control del valor de TSH (hasta TSH &lt;20 mU\/l) puede ser una opci\u00f3n alternativa. El requisito previo para ello es que los pacientes est\u00e9n plenamente informados sobre las posibles consecuencias de los distintos procedimientos.  <\/li>\n\n\n\n<li>En pacientes de m\u00e1s de 75 a\u00f1os con hipotiroidismo latente (hasta TSH &lt;20 mU\/l), se puede prescindir del reemplazo hormonal.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>La dosis inicial debe determinarse individualmente en funci\u00f3n de la edad, el peso, el estado cardiaco as\u00ed como la gravedad del hipotiroidismo con un corredor objetivo de TSH entre 0,4 y 4,0 mU\/l. Se recomiendan las siguientes dosis iniciales:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pacientes con hipotiroidismo manifiesto &lt;60 a\u00f1os sin comorbilidades: 1,6 \u00b5g\/kg de peso corporal.  <\/li>\n\n\n\n<li>Pacientes con hipotiroidismo manifiesto \u226560 a\u00f1os y\/o con enfermedad cardiovascular: 0,3-0,4 \u00b5g\/kg de peso corporal.<\/li>\n\n\n\n<li>Pacientes con hipotiroidismo latente: 25-50 \u00b5g\/d\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>La dosis se ajusta individualmente para cada paciente, bas\u00e1ndose en los valores tiroideos determinados por la qu\u00edmica de laboratorio y el bienestar subjetivo o cualquier queja.  <\/p>\n\n<h3 id=\"cuando-remitir-al-endocrinologo\" class=\"wp-block-heading\">\u00bfCu\u00e1ndo remitir al endocrin\u00f3logo?  <\/h3>\n\n<p>La directriz DEGAM recomienda la monoterapia con levotiroxina como f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para los pacientes con hipotiroidismo que requieran tratamiento [2]. No se recomienda la terapia con T3, combinaciones de T3\/T4 o preparados naturales de hormonas tiroideas. Tras el inicio, as\u00ed como despu\u00e9s de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina, las hormonas tiroideas deben comprobarse como muy pronto al cabo de ocho semanas. Los controles de seguimiento de la TSH pueden realizarse una vez establecida la dosis, inicialmente cada seis meses y m\u00e1s tarde anualmente. El intervalo de control puede modificarse en funci\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00ednicos y de los deseos del paciente. El requisito previo necesario para ello es una educaci\u00f3n exhaustiva del paciente. En el caso de una terapia prolongada con una indicaci\u00f3n poco clara, debe considerarse una interrupci\u00f3n controlada de la terapia sustitutiva, teniendo en cuenta los intereses del paciente. Si las molestias que fueron relevantes para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica persisten o empeoran durante la terapia, es importante comprobar causas alternativas (por ejemplo, aclaraci\u00f3n de otras enfermedades endocrinas o autoinmunes, deficiencias o abuso de sustancias). La directriz aconseja remitir a los especialistas en endocrinolog\u00eda a los pacientes que muestren la adherencia requerida a la terapia de sustituci\u00f3n, pero cuyo nivel de TSH no disminuya o incluso siga aumentando a pesar de las dosis completas de levotiroxina,  <\/p>\n\n<h3 id=\"caso-especial-embarazo\" class=\"wp-block-heading\">Caso especial embarazo<\/h3>\n\n<p>El embarazo influye en el estado metab\u00f3lico de la mujer, ya que la hormona del embarazo \u03b2-hCG es estructural y funcionalmente muy similar a la TSH. La \u03b2-hCG se une al receptor de la TSH e imita un efecto d\u00e9bil. Esto reduce fisiol\u00f3gicamente el nivel de TSH ligeramente, sobre todo en el primer trimestre. Con el descenso de la \u03b2-hCG en el curso posterior del embarazo, este efecto desaparece y el nivel de TSH vuelve a aumentar ligeramente.<\/p>\n\n<p>La directriz DEGAM es contraria al cribado rutinario de TSH en mujeres en edad f\u00e9rtil o embarazadas si no existe una enfermedad tiroidea conocida [2]. Las recomendaciones de la AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sobre el tratamiento de las disfunciones tiroideas en el embarazo, publicadas tambi\u00e9n en 2023, aconsejan determinar los niveles de TSH en presencia de determinados factores de riesgo<strong> (resumen 1)<\/strong> [3].<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\"><img decoding=\"async\" width=\"747\" height=\"1336\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368261 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 747px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 747\/1336;width:300px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png 747w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-120x215.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-90x161.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-320x572.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-560x1002.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-240x429.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-180x322.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-640x1145.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 747px) 100vw, 747px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Seg\u00fan la directriz DEGAM, 4,0 mU\/l debe considerarse el valor de referencia superior de TSH para las mujeres embarazadas con y sin hipotiroidismo conocido, si no se dispone de valores de referencia regionales superiores de TSH para las mujeres embarazadas [2]. Se puede realizar una determinaci\u00f3n de la TPO-AK una vez en mujeres con TSH elevada en el embarazo (si nunca se ha determinado antes). En la actualidad no puede formularse una recomendaci\u00f3n de terapia hormonal en el hipotiroidismo latente durante el embarazo debido a los datos disponibles. De esta situaci\u00f3n no pueden derivarse recomendaciones para una decisi\u00f3n terap\u00e9utica en funci\u00f3n del estado de la TPO-AK en mujeres embarazadas con hipotiroidismo latente. Las mujeres embarazadas pretratadas con hipotiroidismo deben continuar con la suplementaci\u00f3n. El objetivo es lograr un ajuste eutiroideo constante con un valor de TSH entre 0,4 y 4,0 mU\/l. Tras el parto, las pacientes con hipotiroidismo preexistente deben reducirse a la dosis de L-tiroxina previa al embarazo. En las mujeres embarazadas con hipotiroidismo que est\u00e1n recibiendo un reemplazo hormonal, la TSH debe comprobarse regularmente, al menos una vez por trimestre. El intervalo de control puede ajustarse individualmente en funci\u00f3n del curso y el nivel del valor de TSH. Adem\u00e1s, la monitorizaci\u00f3n de la TSH debe repetirse seis semanas despu\u00e9s del parto para evaluar la necesidad de continuar la terapia o una posible reducci\u00f3n de la dosis o interrupci\u00f3n de la terapia.<\/p>\n\n<p>Literatura: <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pilz S, et al: Hipotiroidismo: directrices, nuevas pruebas y pr\u00e1ctica cl\u00ednica. J Clin Endocrinol Stoffw 2020; 13: 88-95.  <\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Niveles elevados de TSH en la pr\u00e1ctica general&#8221;, directriz S2k, versi\u00f3n larga, 2023, registro AWMF n\u00ba. 053-046.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hamza A, et al: Recomendaciones del AGG (Grupo de Trabajo de Obstetricia, Departamento de Enfermedades Maternas) sobre c\u00f3mo tratar los trastornos de la funci\u00f3n tiroidea en el embarazo. Ginecolog\u00eda y Obstetricia 2023; 83(5): 504-516.  <\/li>\n\n\n\n<li>Alexander EK, Pearce EN, Brent GA: Directrices de 2017 de la Asociaci\u00f3n Americana de la Tiroides para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto. Tiroides 2017; 27: 315-389.  <\/li>\n\n\n\n<li>Fuhrer D: [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011; 52: 1158-1166.<\/li>\n\n\n\n<li>Eastman CJ: Detecci\u00f3n de la enfermedad tiroidea y la carencia de yodo. Patolog\u00eda 2012, 44: 153-159.  <\/li>\n\n\n\n<li>Barbesino G: F\u00e1rmacos que afectan a la funci\u00f3n tiroidea. Tiroides 2010; 20: 763-770.  <\/li>\n\n\n\n<li>Heufelder A, Wiersinga W: Alteraciones de la funci\u00f3n tiroidea por la amiodarona. Deutsches \u00c4rzteblatt 1999; 13: A853-A860.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>PR\u00c1CTICA GP 2023; 18(10): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En la pr\u00e1ctica diaria, los niveles elevados de TSH suelen detectarse por casualidad durante un examen rutinario. 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