{"id":368505,"date":"2023-11-13T07:27:08","date_gmt":"2023-11-13T06:27:08","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368505"},"modified":"2023-11-13T07:27:18","modified_gmt":"2023-11-13T06:27:18","slug":"nuevos-avances-en-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-avances-en-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Nuevos avances en diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"\n

Desde 2018, la actualizaci\u00f3n de la directriz S3 Profilaxis, diagn\u00f3stico y tratamiento de la osteoporosis (AWMF 183-001) tuvo lugar tras la actualizaci\u00f3n previa de las preguntas PICO (Poblaci\u00f3n-Intervenci\u00f3n-Comparaci\u00f3n-Resultados) subyacentes para la b\u00fasqueda sistem\u00e1tica de literatura. En mayo\/junio de 2023 se someti\u00f3 a revisi\u00f3n por pares y se debati\u00f3, y la publicaci\u00f3n se ha producido tras la aprobaci\u00f3n de las sociedades profesionales en septiembre de 2023. Adem\u00e1s de actualizar la bibliograf\u00eda basada en pruebas y las recomendaciones, la actualizaci\u00f3n de las directrices se centr\u00f3 en el desarrollo de una calculadora de riesgos de fracturas vertebrales y de cuello femoral.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde 2018, la actualizaci\u00f3n de la presente directriz S3 Profilaxis, diagn\u00f3stico y tratamiento de la osteoporosis (AWMF 183-001) tuvo lugar tras la actualizaci\u00f3n previa de las preguntas PICO (Poblaci\u00f3n-Intervenci\u00f3n-Comparaci\u00f3n-Resultados) subyacentes para la b\u00fasqueda sistem\u00e1tica de bibliograf\u00eda. Se revis\u00f3 y debati\u00f3 en una versi\u00f3n de consulta en mayo\/junio de 2023 y su publicaci\u00f3n ha seguido a su adopci\u00f3n por las sociedades profesionales en septiembre de 2023. Adem\u00e1s de actualizar la bibliograf\u00eda basada en pruebas y las recomendaciones, la actualizaci\u00f3n de las directrices se centr\u00f3 en el desarrollo de una calculadora de riesgos de fracturas vertebrales y de cuello femoral. Esto es esencial para gestionar la evaluaci\u00f3n del riesgo debido a la multitud de factores de riesgo que contribuyen al riesgo de fractura. Este documento examina el desarrollo de la actualizaci\u00f3n de las directrices en t\u00e9rminos de contenido, reflexionando sobre los temas centrales de la misma.<\/p>\n\n

Introducci\u00f3n<\/h3>\n\n

El riesgo de fractura no puede predecirse \u00fanicamente determinando la densidad \u00f3sea. Es importante identificar y tener en cuenta los factores de riesgo que aumentan individualmente el riesgo de fractura. En todo el mundo se han desarrollado calculadoras de riesgo para el c\u00e1lculo del riesgo de fractura, y desde 2006 existe el modelo de riesgo de la Asociaci\u00f3n Alemana de Osteolog\u00eda (DVO) para calcular el riesgo de fracturas vertebrales y de cuello femoral, que se utiliza en el marco de las directrices de la DVO para el c\u00e1lculo del riesgo. Esto distingue el objetivo de la predicci\u00f3n de fracturas de la calculadora de riesgo m\u00e1s utilizada en el mundo, FRAX. Esto se debe a que pretende predecir las fracturas vertebrales cl\u00ednicas, las fracturas del cuello femoral, las fracturas del h\u00famero y las fracturas distales del radio. <\/p>\n\n

Los factores de riesgo de las fracturas vertebrales y las fracturas del cuello femoral se revisaron exhaustivamente como parte del desarrollo de las directrices. Para ello, se desarroll\u00f3 una calculadora de riesgos, que se utilizar\u00e1 a trav\u00e9s de Internet tras su validaci\u00f3n y certificaci\u00f3n. Dado que a\u00fan no se ha completado debido a la validaci\u00f3n y certificaci\u00f3n necesarias, durante el periodo puente se pondr\u00e1 a disposici\u00f3n una versi\u00f3n en papel de la calculadora de riesgos (v\u00e9ase tambi\u00e9n el cuadro 1<\/strong> como ejemplo).<\/p>\n\n

Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de fracturas vertebrales y del cuello femoral y que se tienen en cuenta en esta calculadora de riesgo son diversos (101 candidatos seg\u00fan la investigaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica). Por esta raz\u00f3n, se priorizaron seg\u00fan la prevalencia y el grado de aumento del riesgo de fractura, es decir, la relevancia cl\u00ednica, 33 factores de riesgo se tienen as\u00ed en cuenta en el c\u00e1lculo del riesgo (Tab. 1).<\/strong> Esto se debe a que no todos los factores de riesgo de fractura presentes aumentan el riesgo de fractura vertebral o de cuello femoral en la misma medida y, debido a la presencia o la interacci\u00f3n desconocida de factores de riesgo, no deben incluirse m\u00e1s de dos factores de riesgo en el c\u00e1lculo del riesgo absoluto de fractura adem\u00e1s de la edad, el sexo y la puntuaci\u00f3n de densidad \u00f3sea. Alcanzar los umbrales de tratamiento definidos por las directrices es importante para evaluar el riesgo.<\/p>\n

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Umbrales de diagn\u00f3stico y terapia en el nuevo modelo de riesgo de la directriz 2023<\/h3>\n\n

Recomendaci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de la osteoporosis<\/strong><\/p>\n\n

Siguiendo las versiones anteriores de las directrices, se recomienda un diagn\u00f3stico b\u00e1sico en las mujeres tras el inicio de la menopausia y en los hombres a partir de los 50 a\u00f1os, en funci\u00f3n del perfil individual de los factores de riesgo de fractura. Esta recomendaci\u00f3n es una adaptaci\u00f3n de las recomendaciones de SIGN (versi\u00f3n revisada de SIGN de enero de 202: 2.1 y 3.0-3.6), que establece que debe recomendarse un diagn\u00f3stico de referencia a partir de los 50 a\u00f1os si existe una amplia gama de factores de riesgo. A partir de esta edad, tiene sentido averiguar si existen factores de riesgo de un mayor riesgo de fractura. A partir de los 70 a\u00f1os, el riesgo de fractura es tan elevado que una densitometr\u00eda \u00f3sea parece tener sentido, siempre que de ella se deriven consecuencias terap\u00e9uticas espec\u00edficas, es decir, que tambi\u00e9n se considere una terapia. Para la indicaci\u00f3n de diagn\u00f3sticos de osteoporosis debe tenerse en cuenta una constelaci\u00f3n de factores de riesgo considerados relevantes por los m\u00e9dicos; a diferencia de la versi\u00f3n anterior de la directriz, no se mantiene un umbral espec\u00edfico de riesgo de fractura. Esto sigue la idea de la b\u00fasqueda de casos adaptados al riesgo. Adem\u00e1s de los factores de riesgo, se tienen en cuenta los indicadores de riesgo para la indicaci\u00f3n de un diagn\u00f3stico b\u00e1sico. Se trata de factores de riesgo que no se incluyen en el c\u00e1lculo del riesgo, pero que indicaban la necesidad de un posible diagn\u00f3stico basal de osteoporosis (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n\n

Adem\u00e1s, se aplica lo mismo que antes: las fracturas por fragilidad t\u00edpicas de los cuerpos vertebrales o del f\u00e9mur aumentan el riesgo de fractura de forma tan sustancial que se puede recomendar una terapia incluso sin la presencia de un resultado de densidad \u00f3sea. En este caso, la densitometr\u00eda \u00f3sea no es obligatoria antes de iniciar la terapia.<\/p>\n\n

M\u00e1s innovaciones en el diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n\n

1. factores que de forma inminente** aumentan el riesgo de fractura:<\/strong> La lista de factores que individualmente aumentan el riesgo de fractura es larga. La medida en que los factores de riesgo individuales aumentan el riesgo de fractura var\u00eda. Las fracturas vertebrales o de cuello de f\u00e9mur incidentes y el tratamiento con glucocorticoides >7,5 mg\/d >3 meses son factores de riesgo que aumentan significativamente el riesgo de fractura, especialmente en el primer a\u00f1o tras su aparici\u00f3n. Este mayor riesgo de fractura a corto plazo, denominado internacionalmente “riesgo inminente de fractura”, ha cobrado cada vez m\u00e1s protagonismo en los \u00faltimos a\u00f1os. Un diagn\u00f3stico iniciado r\u00e1pidamente despu\u00e9s de que se haya producido una fractura, as\u00ed como una terapia de la osteoporosis con medicaci\u00f3n, deber\u00edan reducir eficazmente el riesgo inminente de fractura y prevenir as\u00ed las fracturas evitables. <\/p>\n\n

** Definici\u00f3n Riesgo inminente de fractura: Riesgo muy elevado de fractura inminente causado por un factor de riesgo de fractura repentino y muy fuerte que provoca un aumento significativo a corto plazo del riesgo de fractura.<\/em><\/p>\n\n

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2.<\/strong> c\u00e1lculo del riesgo:<\/strong> Debido al creciente n\u00famero de factores que modifican el riesgo individual de fractura y que no influyen en el riesgo de fractura de forma totalmente independiente unos de otros, la integraci\u00f3n de un calculador de riesgo para la evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura es un objetivo en el diagn\u00f3stico. Tambi\u00e9n se pretende implicar a m\u00e1s disciplinas en la detecci\u00f3n de la osteoporosis. <\/p>\n\n

Densidad \u00f3sea y laboratorio diferencial en el diagn\u00f3stico b\u00e1sico:<\/strong> Bas\u00e1ndose en las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Densitometr\u00eda Cl\u00ednica <\/em>(ISCD), se recomienda una medici\u00f3n bilateral de la cadera adem\u00e1s de la medici\u00f3n de la columna vertebral. En este caso, debe tenerse en cuenta como puntuaci\u00f3n T el valor m\u00e1s bajo de los dos valores de cuello femoral y femoral total (cadera total), no el valor medio. La puntuaci\u00f3n T total de cadera es el valor que debe tenerse en cuenta al utilizar las tablas para la determinaci\u00f3n del umbral terap\u00e9utico.<\/p>\n\n

En el laboratorio diferencial, la electroforesis de prote\u00ednas s\u00e9ricas se menciona ahora como parte del laboratorio b\u00e1sico, no es opcional; adem\u00e1s, se recomiendan la PCR y la VSG, ya que la primera reacciona predominantemente a un aumento de las interleucinas, mientras que la VSG reacciona a un cambio en las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas.<\/p>\n\n

4. diagn\u00f3stico de fracturas vertebrales: <\/strong>el algoritmo DVO calcula el riesgo de fractura relacionado con las fracturas vertebrales y las fracturas del cuello femoral. Es bien sabido que las fracturas vertebrales est\u00e1n infradiagnosticadas. Una forma de diagnosticar las fracturas vertebrales es mediante el procedimiento de densidad \u00f3sea absorciometr\u00eda dual de rayos X (DXA) con im\u00e1genes adicionales de la columna lateral mediante la evaluaci\u00f3n de fracturas vertebrales (VFA). Tambi\u00e9n se puede derivar de la medici\u00f3n DXA la puntuaci\u00f3n \u00f3sea trabecular (TBS), un par\u00e1metro de la estructura \u00f3sea trabecular dentro de los cuerpos vertebrales, que influye en el riesgo de fractura independientemente de la densidad \u00f3sea. Otro avance ofrece tambi\u00e9n la evaluaci\u00f3n de im\u00e1genes abdominales convencionales, por ejemplo de TAC, con programas desarrollados con ayuda de la inteligencia artificial.<\/p>\n\n

Umbrales de terapia<\/h3>\n\n

A diferencia de la anterior directriz sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de la osteoporosis de la DVO (versi\u00f3n de 2017), no s\u00f3lo se va a definir un umbral terap\u00e9utico, sino tres. Esto se debe al conocimiento de enfoques terap\u00e9uticos diferenciales que reducen el riesgo de fractura existente en diferentes grados y a diferentes velocidades. No todos los enfoques terap\u00e9uticos son igual de \u00f3ptimos para reducir el riesgo de fractura en todo momento. Las recomendaciones para la aplicaci\u00f3n de los diferentes umbrales terap\u00e9uticos se dar\u00e1n en la directriz que se publicar\u00e1 pr\u00f3ximamente. Para la definici\u00f3n de los umbrales terap\u00e9uticos, el periodo de predicci\u00f3n se redujo de 10 a 3 a\u00f1os, ya que este periodo puede comunicarse m\u00e1s f\u00e1cilmente en las discusiones con los pacientes en el sentido de un “proceso de decisi\u00f3n compartida”, pero sobre todo porque la mayor\u00eda de los estudios s\u00f3lo permiten cubrir un periodo de 10 a\u00f1os por extrapolaci\u00f3n de los datos de fractura.<\/p>\n\n

Se han fijado los siguientes umbrales de tratamiento:<\/p>\n\n