{"id":368669,"date":"2023-11-22T00:01:00","date_gmt":"2023-11-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestion-multidimensional-y-multidisciplinar\/"},"modified":"2024-01-03T16:47:54","modified_gmt":"2024-01-03T15:47:54","slug":"gestion-multidimensional-y-multidisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/gestion-multidimensional-y-multidisciplinar\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n multidimensional y multidisciplinar"},"content":{"rendered":"\n

Si la artritis psori\u00e1sica no se trata adecuadamente a tiempo, puede provocar deformidades permanentes y limitaciones funcionales. Hoy en d\u00eda, se dispone de una amplia gama de terapias sist\u00e9micas eficaces y basadas en pruebas para su tratamiento. Las recomendaciones actuales del GRAPPA propagan un algoritmo de tratamiento orientado hacia las entidades patol\u00f3gicas predominantes. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta cualquier comorbilidad a la hora de considerar el principio activo m\u00e1s adecuado para cada paciente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la artritis psori\u00e1sica (APs), se desarrollan focos inflamatorios permanentes debido a reacciones inmunitarias mal dirigidas. Hoy en d\u00eda, la APs se entiende como una enfermedad sist\u00e9mica heterog\u00e9nea, lo que tambi\u00e9n se ha incorporado a los conceptos de tratamiento. “Un enfoque multidimensional y multidisciplinar es \u00fatil y puede ayudar a mejorar los resultados del tratamiento”, afirm\u00f3 la Prof. Laure Gossec, MD\/PhD, Universidad de la Sorbona y Hospital Piti\u00e9 Salp\u00e9tri\u00e8re, Par\u00eds (F), resumiendo la idea b\u00e1sica del concepto de tratamiento propuesto por el GRAPPA (Grupo para la Investigaci\u00f3n y Evaluaci\u00f3n de la Psoriasis y la Artritis Psori\u00e1sica)<\/em> [1,2]. En consecuencia, deben considerarse los dominios de la enfermedad principalmente implicados: artritis perif\u00e9rica, afectaci\u00f3n axial, entesitis, dactilitis, psoriasis cut\u00e1nea y psoriasis ungueal [2]. Los principales s\u00edntomas de la APs son articulaciones inflamadas y dolorosas, lesiones cut\u00e1neas psori\u00e1sicas y psoriasis ungueal. Aproximadamente dos tercios de todos los pacientes con APs son diagnosticados por primera vez entre los 30 y los 60 a\u00f1os [3]. Un estudio transversal brit\u00e1nico mostr\u00f3 que las manifestaciones cut\u00e1neas preced\u00edan a la afectaci\u00f3n articular en el 72,4% de los casos [3]. S\u00f3lo al 10,8% de los pacientes se les diagnostic\u00f3 APs antes que psoriasis, y en el 16,8% la enfermedad cut\u00e1nea y articular se manifestaron casi simult\u00e1neamente.<\/p>\n

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Enfoque de dominio espec\u00edfico<\/h3>\n\n

Bas\u00e1ndose en las recomendaciones del GRAPPA y en la base de pruebas correspondiente, el Prof. Gossec concret\u00f3 los algoritmos terap\u00e9uticos espec\u00edficos propuestos del siguiente modo: <\/p>\n\n

Afectaci\u00f3n cut\u00e1nea grave: <\/strong>Los inhibidores de la interleucina (IL)-17 o de la IL-23 son la opci\u00f3n terap\u00e9utica m\u00e1s adecuada para los pacientes con APs con afectaci\u00f3n cut\u00e1nea grave. Esto puede deducirse de estudios cara a cara en los que los productos biol\u00f3gicos dirigidos a la IL-23 (o IL-12-\/-23) o la IL-17 mostraron una mayor eficacia en las lesiones cut\u00e1neas que los inhibidores del TNF-\u03b1 o los inhibidores de la Janus quinasa (JAK), seg\u00fan el profesor Gossec [1,5]. <\/p>\n\n

Artritis perif\u00e9rica: <\/strong>Si la causa principal es la artritis perif\u00e9rica, se recomienda el uso de un biol\u00f3gico despu\u00e9s de un DMARD convencional. De las “peque\u00f1as mol\u00e9culas”, el uso de MTX puede considerarse para pacientes con artritis perif\u00e9rica leve, mientras que debe observarse la advertencia de seguridad de la EMA con respecto a JAK-i [1]. <\/p>\n\n

Afectaci\u00f3n axial: <\/strong>En pacientes con problemas axiales pronunciados, el ponente recomienda el uso inicial de un IL-17A-i [1] tras una prueba de tratamiento con AINE (agentes antiinflamatorios no esteroideos). Existen pruebas sobre secukinumab procedentes del estudio MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) <\/em>[6]. El secukinumab demostr\u00f3 ser claramente superior al placebo en t\u00e9rminos de respuesta ASAS20 (Criterios de Respuesta a la Espondilitis Anquilosante). Por el contrario, no existen pruebas positivas de la eficacia de la IL-23 en la afectaci\u00f3n axial. Las opciones terap\u00e9uticas secundarias tras la IL-17-i son el TNF-\u03b1-i, la IL-17A\/F-i y la JAK-i.<\/p>\n\n

Entesitis:<\/strong> Tambi\u00e9n en la entesitis es aconsejable intentar primero un tratamiento con AINE, dijo el ponente [1]. Posteriormente, es \u00fatil el uso de un biol\u00f3gico (TNF-\u03b1-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12\/23-i) o de metotrexato (MTX). El hecho de que los MTX se formulen como una opci\u00f3n terap\u00e9utica de igual rango que los biol\u00f3gicos fue una de las innovaciones de las recomendaciones del GRAPPA publicadas en 2021, que siguen vigentes. El JAK-i se menciona como una opci\u00f3n de tratamiento secundario. <\/p>\n\n

Uve\u00edtis<\/strong> o EII:<\/strong> Tambi\u00e9n es importante tener en cuenta si los pacientes padecen uve\u00edtis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [1]. En la uve\u00edtis, el uso de un TNF-\u03b1-i act\u00faa como la opci\u00f3n de tratamiento preferida, mientras que en la EII, el inhibidor de la IL-12\/23 ustekinumab, as\u00ed como los inhibidores de la IL-23 risankizumab y guselkumab son especialmente adecuados. De los JAK-i, el upadacitinib puede considerarse para la EII, y el tofacitinib tambi\u00e9n para la enfermedad de Crohn. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente en cuanto a la forma de administraci\u00f3n (inyecciones a intervalos de varias semanas frente a comprimidos que deben tomarse a diario). <\/p>\n\n

En cuanto a los AINE como opci\u00f3n terap\u00e9utica, el ponente se\u00f1ala que s\u00f3lo deben considerarse para la afectaci\u00f3n articular axial y la entesitis, pero no para la artritis perif\u00e9rica o la psoriasis cut\u00e1nea. <\/p>\n\n

Terapias selectivas: tomar decisiones individualmente adecuadas <\/h3>\n\n

Una ventaja de los modernos agentes dirigidos (bDMARDs y tsDMARDs) es que pueden aliviar tanto los s\u00edntomas cut\u00e1neos como los articulares. Adem\u00e1s de varias clases de sustancias biol\u00f3gicas (TNF-\u03b1-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12\/23-i), tambi\u00e9n se dispone de tres representantes de las “mol\u00e9culas peque\u00f1as” para la indicaci\u00f3n de la APs con los dos inhibidores de JAK tofacitinib y upadacitinib, as\u00ed como el inhibidor de PDE4 apremilast [1,4] (Tab. 1) <\/strong>. Y el abanico de opciones de tratamiento se ampl\u00eda constantemente. En los ensayos cl\u00ednicos que investigan la eficacia y seguridad de las sustancias activas, se utilizan los criterios del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda <\/em>(ACR) como criterio de valoraci\u00f3n en la APs. El ACR20 indica la proporci\u00f3n de pacientes con una mejora del 20%, en t\u00e9rminos de n\u00famero de articulaciones con inflamaci\u00f3n y dolor a la presi\u00f3n y cinco puntuaciones adicionales (por ejemplo, dolor VAS, PGA, HAQ y par\u00e1metros inflamatorios como ESR o CRP). <\/p>\n\n

Si se comparan los biol\u00f3gicos disponibles para la APs (Tab. 1) <\/strong>Seg\u00fan los resultados de los ensayos cl\u00ednicos controlados y aleatorizados relevantes para la aprobaci\u00f3n, las tasas de respuesta ACR20 se sit\u00faan entre el 42 y el 64%, por lo que, aunque existen algunas diferencias entre los distintos bDMARD, \u00e9stas no son muy grandes, teniendo en cuenta que las respectivas tasas de respuesta al placebo tampoco fueron id\u00e9nticas, resumi\u00f3 el ponente.<\/p>\n

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En el \u00e1mbito de las “mol\u00e9culas peque\u00f1as”, el apremilast, con una respuesta ACR20 de alrededor del 40%, se sit\u00faa s\u00f3lo ligeramente por debajo de las tasas de respuesta conseguidas con los biol\u00f3gicos. El tofacitinib logr\u00f3 una respuesta ACR20 del 50% en OPAL Broaden and Beyond. El JAK-i upadacitinib logr\u00f3 una respuesta ACR20 de alrededor del 70%. 56% en SELECT-PsA-1 y -2 obtuvieron muy buenos resultados en t\u00e9rminos de eficacia. “Por supuesto, siempre hay que tener en cuenta los riesgos de efectos secundarios de los f\u00e1rmacos y el perfil de seguridad en general”, afirma el Prof. Gossec [1]. Aunque las preocupaciones sobre la seguridad del JAK-i publicadas por la EMA se refieren a datos en pacientes con artritis reumatoide. Pero se decidi\u00f3 ampliarlo a otras indicaciones de JAK-i, incluida la APs [9]. <\/p>\n

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No ignore las comorbilidades cardiometab\u00f3licas <\/h3>\n\n

Las comorbilidades son muy comunes en la APs. Adem\u00e1s de la obesidad, la hipertensi\u00f3n, la diabetes y la hiperlipidemia son frecuentes en esta poblaci\u00f3n de pacientes. Como resultado, aumenta el riesgo cardiovascular. El hecho de que los pacientes con APs tengan un riesgo de mortalidad un 10% mayor que las personas de la poblaci\u00f3n general emparejadas por edad y sexo se debe en gran parte a esto, dijo el ponente. Sobre la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 clases de sustancias son mejores o menos adecuadas para cada comorbilidad, puede encontrarse una \u00fatil visi\u00f3n general en las recomendaciones actuales del GRAPPA (Tabla 2 <\/strong>) [1]. En general, debe elegirse una opci\u00f3n terap\u00e9utica que tenga el mejor perfil beneficio-riesgo posible para un paciente determinado. <\/p>\n\n

Congreso: Reuni\u00f3n anual de la EULAR <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. \u00abHow to treat Psoriatic Arthritis\u00bb, Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.\u201303.06.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465\u2013479. <\/li>\n\n\n\n
  3. Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568\u2013575.<\/li>\n\n\n\n
  4. Swissmedic, www.swissmedic.ch\/swissmedic\/de\/home\/services\/arzneimittelinformationen.html,<\/a>(\u00faltimo acceso 03.07.2023) <\/li>\n\n\n\n
  5. Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5):CD011535.<\/li>\n\n\n\n
  6. Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582\u2013590.<\/li>\n\n\n\n
  7. Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173\u2013192.<\/li>\n\n\n\n
  8. Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023; 13(1): 177-189, www.mdpi.com\/2039-7283\/13\/1\/16,<\/a>(\u00faltima consulta: 04.07.2023).<\/li>\n\n\n\n
  9. European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors-jaki<\/a>, (\u00faltimo acceso 05.07.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 28\u201330InFo RHEUMATOLOGIE 2023: 5(2): 34\u201335<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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