{"id":369002,"date":"2023-12-05T00:01:00","date_gmt":"2023-12-04T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-enfoque-de-tratar-al-objetivo-se-sustenta-en-nuevos-hallazgos\/"},"modified":"2023-12-05T00:01:08","modified_gmt":"2023-12-04T23:01:08","slug":"el-enfoque-de-tratar-al-objetivo-se-sustenta-en-nuevos-hallazgos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-enfoque-de-tratar-al-objetivo-se-sustenta-en-nuevos-hallazgos\/","title":{"rendered":"El enfoque de “tratar al objetivo” se sustenta en nuevos hallazgos"},"content":{"rendered":"\n

El arsenal terap\u00e9utico para la urticaria cr\u00f3nica incluye varios antihistam\u00ednicos de 2\u00aa generaci\u00f3n -que siguen siendo el tratamiento de primera elecci\u00f3n-, el anticuerpo monoclonal omalizumab y el inmunosupresor ciclosporina A como complemento. Existen nuevos e interesantes hallazgos de diversos estudios con respecto a los reg\u00edmenes de dosificaci\u00f3n y la predicci\u00f3n de la respuesta al tratamiento. Hay muchos argumentos a favor de un enfoque individualizado en el marco del esquema recomendado por la directriz.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La urticaria es una enfermedad angustiosa desencadenada por los mastocitos, caracterizada por habones y\/o angioedema acompa\u00f1ados de un intenso picor. Se habla de urticaria cr\u00f3nica cuando los s\u00edntomas persisten durante m\u00e1s de seis semanas. Se distingue entre urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea y urticaria cr\u00f3nica inducible (UCE o UCI). Esta \u00faltima se desencadena por determinados factores como el calor, el fr\u00edo, la luz, la presi\u00f3n, la irritaci\u00f3n mec\u00e1nica o un aumento de la temperatura corporal central. Desde el punto de vista de un enfoque “tratar hasta el objetivo”, se utiliza una estrategia de tratamiento en varias fases para conseguir la ausencia total de s\u00edntomas en la urticaria cr\u00f3nica (UC) (Fig. 1). <\/strong>“Nuestro objetivo es conseguir la remisi\u00f3n completa m\u00e1s r\u00e1pida posible de los s\u00edntomas y signos, es decir, sin habones, sin angioedema y sin picor”, explic\u00f3 la Dra. Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, doctora en Medicina por la Universitat Pompeu Fabra y la Universitat Aut\u00f2noma de Barcelona [1]. Por ejemplo, la puntuaci\u00f3n semanal de la actividad de la urticaria<\/em> (UAS7)$<\/sup> y la prueba de control de la urticaria<\/em> (UCT)&<\/sup> est\u00e1n disponibles para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica rutinaria con el fin de determinar la actividad de la enfermedad en la UC y la respuesta al tratamiento.<\/p>\n\n

$<\/sup> UAS7=puntuaci\u00f3n de la suma de siete d\u00edas consecutivos; el control completo y la normalizaci\u00f3n de la calidad de vida se alcanzan cuando el UAS7 es 0.<\/em><\/p>\n\n

&<\/sup> UCT=instrumento sencillo de cuatro \u00edtems con un umbral claramente definido para la enfermedad “bien controlada” frente a la “mal controlada”; el periodo de registro retrospectivo o periodo recordatorio es de cuatro semanas.<\/em><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

\u00bfExisten factores predictivos de la falta de respuesta a los antihistam\u00ednicos? <\/h3>\n\n

La terapia de primera l\u00ednea para todas las formas de urticaria es un antihistam\u00ednico H1 del tipo Se recomienda la 2\u00aa generaci\u00f3n (H1-AH-2G). Los estudios respaldan el uso de los H1-AH-2G bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina (m\u00e1ximo 40 mg\/d\u00eda), fexofenadina, levocetirizina y rupatadina hasta en cuatro dosis est\u00e1ndar (fuera de etiqueta) [2]. No se recomienda el uso simult\u00e1neo de diferentes antihistam\u00ednicos H1, y los antihistam\u00ednicos de la La primera generaci\u00f3n ya no puede utilizarse, explic\u00f3 el profesor Gim\u00e9nez-Arnau. Las directrices actuales tambi\u00e9n lo desaconsejan expresamente: por un lado, los antihistam\u00ednicos del 2\u00aa generaci\u00f3n son m\u00e1s eficaces y, por otro lado, los antihistam\u00ednicos H1 de la La 1\u00aa generaci\u00f3n (H1-AH-1G) tiene efectos anticolin\u00e9rgicos y sedantes, as\u00ed como un considerable potencial de interacci\u00f3n. <\/p>\n\n

El estudio AWARE muestra que cuanto m\u00e1s bajos son los valores en la prueba de control de la urticaria (UCT), mayor es la probabilidad de falta de respuesta al tratamiento con H1-AH-2G [3]. Otro par\u00e1metro con un poder predictivo negativo con respecto a la respuesta al tratamiento es el valor del d\u00edmero D [4]. Se sabe que la actividad de la enfermedad de la UCE se correlaciona positivamente con los d\u00edmeros D. Adem\u00e1s, se ha demostrado que la piel de los pacientes de UCE con enfermedad activa presenta una afectaci\u00f3n inmunol\u00f3gica y un perfil gen\u00e9tico peculiar. Un an\u00e1lisis del transcriptoma publicado en la revista Allergy<\/em> muestra que tanto la piel no lesional como la lesional de los pacientes con UCE se caracteriza por una sobreexpresi\u00f3n del factor activador de las plaquetas, que es especialmente elevado en los infiltrados inflamatorios de la piel lesional [5]. <\/p>\n\n

Predictores de reca\u00edda tras la interrupci\u00f3n del tratamiento con omalizumab
La cuesti\u00f3n de c\u00f3mo predecir la recurrencia de los s\u00edntomas cuando se interrumpe el tratamiento con omalizumab despu\u00e9s de seis meses se aborda en un an\u00e1lisis secundario publicado en JACI en 2018. Los an\u00e1lisis basados en los datos agrupados de los estudios ASTERIA I y II indican que una puntuaci\u00f3n inicial alta de UAS7 y una “\u00e1rea sobre la curva” (AAC)** baja de UAS7 se asocian a una mayor probabilidad de reca\u00edda r\u00e1pida de los s\u00edntomas de urticaria en comparaci\u00f3n con las puntuaciones bajas de UAS7 y altas de AAC. <\/td><\/tr>
** El CAA se determina acumulando las puntuaciones UAS7 en diferentes puntos temporales<\/em><\/td><\/tr>
a [11] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Terapia de segunda l\u00ednea: aumentar la dosis de omalizumab si hay falta de respuesta<\/h3>\n\n

Si no hay mejor\u00eda tras 2-4 semanas de tratamiento con un H1-AH-G2 a una dosis hasta cuatro veces superior a la habitual, puede considerarse el uso del biol\u00f3gico omalizumab como complemento [2]. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la inmunoglobulina E (IgE). El anticuerpo intercepta los anticuerpos IgE solubles en la sangre y el intersticio antes de que se unan a los mastocitos e induzcan su degranulaci\u00f3n y la liberaci\u00f3n de histamina [12]. Aunque la urticaria cr\u00f3nica no es una alergia, los niveles de IgE suelen estar muy aumentados. Los an\u00e1lisis mostraron que los pacientes con falta de respuesta al tratamiento con omalizumab (no respondedores) ten\u00edan niveles de IgE mucho m\u00e1s bajos (aprox. 20 kU\/l) y niveles de Fc\u03b5RI significativamente m\u00e1s bajos (recuadro)<\/strong> en comparaci\u00f3n con los respondedores al inicio [6]. Se ha sugerido que la expresi\u00f3n de Fc\u03b5RI de los bas\u00f3filos al inicio del estudio es un posible factor predictivo de la respuesta al omalizumab [6]. Sin embargo, los estudios muestran que alrededor de un tercio de los pacientes con CU tratados con omalizumab 150 mg o 300 mg siguen sintom\u00e1ticos tras 6 meses de tratamiento. Debe decidirse de forma individual si tiene sentido continuar el tratamiento con una dosis m\u00e1s alta del anticuerpo. El Prof. Gim\u00e9nez-Arnau se\u00f1ala que en los pacientes con una IgE basal de alrededor de 40 kU\/l, deber\u00eda considerarse definitivamente un ensayo terap\u00e9utico con omalizumab, posiblemente en una dosis mayor [7]. <\/p>\n\n

Receptor IgE de alta afinidad (Fc\u03b5R1)<\/strong>
La degranulaci\u00f3n de los mastocitos mediada por IgE comienza con la activaci\u00f3n de Fc\u03b5R1 por IgE. La sobreexpresi\u00f3n de Fc\u03b5R1 asociada a la CU no se modifica con el tratamiento con H1-AH-2G, aunque los pacientes respondan al tratamiento antihistam\u00ednico. Por ello, puede ser necesario el tratamiento con el anticuerpo monoclonal omalizumab, dirigido contra la IgE, para controlar la enfermedad. Los efectos del omalizumab se basan en la uni\u00f3n selectiva a los anticuerpos IgE. El f\u00e1rmaco se inyecta por v\u00eda subcut\u00e1nea cada dos o cuatro semanas.<\/td><\/tr>
seg\u00fan [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

En un estudio observacional multic\u00e9ntrico espa\u00f1ol, el 80% de los que mostraron una respuesta parcial o nula al omalizumab 300 mg (cada cuatro semanas) continuaron el tratamiento con una dosis de 450 mg (cada cuatro semanas) y luego aumentaron a 600 mg (cada cuatro semanas). Se demostr\u00f3 que el 75% de los afectados alcanzaban entonces una UAS7 \u22646 y el control de la enfermedad [8]. El omalizumab tiene un perfil de seguridad muy favorable, subray\u00f3 el ponente. Tanto las mujeres embarazadas como los ni\u00f1os y los pacientes con comorbilidades pueden ser tratados con este anticuerpo. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Considerar la CsA como complemento en ausencia de respuesta al tratamiento <\/h3>\n\n

En el caso de algunos pacientes con CU que siguen padeciendo s\u00edntomas a pesar de recibir un tratamiento con dosis altas de omalizumab, debe considerarse la combinaci\u00f3n con dosis bajas de ciclosporina A (CsA). Esto se aplica en particular a los pacientes con una prueba de bas\u00f3filos positiva y niveles s\u00e9ricos de IgE bajos [9]. Si hay una respuesta parcial al omalizumab, se sugiere a\u00f1adir ciclosporina A a una dosis de 1-3 mg\/kg como complemento; si es necesario, la dosis puede aumentarse a 5 mg\/kg [9]. La CsA previene la activaci\u00f3n de los linfocitos T, la formaci\u00f3n de anticuerpos y la liberaci\u00f3n de mediadores mastocitarios. En un metaan\u00e1lisis, el 70% de los pacientes con UCE tratados con CsA a una dosis de 2-4 mg\/kg\/d durante un periodo de 12 semanas lograron una mejora de la gravedad cl\u00ednica [10]. <\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abTherapeutic Strategy in Chronic Spontaneous Urticaria, how to predict success?\u00bb, Prof. Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 9\u201311 June.<\/li>\n\n\n\n
  2. Zuberbier T, et al.: S3-Leitlinie Urtikaria. Teil 2: Therapie der Urtikaria \u2013 deutschsprachige Adaption der internationalen S3-Leitlinie. JDDG 2023; 21(Issue2): 202\u2013216. <\/li>\n\n\n\n
  3. Maurer M, et al.: Antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria: 1-year data from the AWARE study. Clin Exp Allergy 2019; 49(5): 655\u2013662. <\/li>\n\n\n\n
  4. Asero R: D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(4): 983\u2013986. <\/li>\n\n\n\n
  5. Gimenez-Arnau A, et al.: Transcriptome analysis of severely active chronic spontaneous urticaria shows an overall immunological involvement. Allergy 2017; 72(11): 1778\u20131790. <\/li>\n\n\n\n
  6. Deza G, et al.: Basophil Fc\u03b5RI Expression in Chronic Spontaneous Urticaria: A Potential Immunological Predictor of Response to Omalizumab Therapy. Acta Derm Venereol 2017; 97(6): 698\u2013704. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ertas R, et al.: The clinical response to omalizumab in chronic spontaneous urticaria patients is linked to and predicted by IgE levels and their change. Allergy 2018; 73(3): 705\u2013712. <\/li>\n\n\n\n
  8. Curto-Barredo L, et al.: Omalizumab updosing allows disease activity control in patients with refractory chronic spontaneous urticaria. Br J Dermatol 2018; 179: 210\u2013212. <\/li>\n\n\n\n
  9. T\u00fcrk M, et al.: Experience-based advice on stepping up and stepping down the therapeutic management of chronic spontaneous urticaria: Where is the guidance? Allergy 2022; 77(5): 1626\u20131630. <\/li>\n\n\n\n
  10. Kulthanan K: Cyclosporine for Chronic spontaneous urticaria. A meta-analysis and systematic review. JACI Pract 2018; 6: 586\u2013599. <\/li>\n\n\n\n
  11. Ferrer M, et al.: Predicting Chronic Spontaneous Urticaria Symptom Return After Omalizumab Treatment Discontinuation: Exploratory Analysis. JACI Pract 2018; 6(4): 1191\u20131197.e5.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 44\u201345<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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