{"id":369005,"date":"2023-11-07T00:01:00","date_gmt":"2023-11-06T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369005"},"modified":"2023-11-03T11:01:11","modified_gmt":"2023-11-03T10:01:11","slug":"etiopatogenia-diagnostico-y-tratamiento-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/etiopatogenia-diagnostico-y-tratamiento-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Etiopatogenia, diagn\u00f3stico y tratamiento – una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"\n

La patogenia de la hidradenitis supurativa (HS) a\u00fan no se ha aclarado del todo; se supone que existen interacciones multifactoriales. Los factores de riesgo y las comorbilidades m\u00e1s importantes son el tabaquismo, la obesidad y el s\u00edndrome metab\u00f3lico. Por lo general, se recomienda un enfoque de tratamiento multimodal. Adem\u00e1s de las medidas no farmacol\u00f3gicas y los preparados t\u00f3picos, tambi\u00e9n se utilizan terapias sist\u00e9micas, intervenciones quir\u00fargicas y otras modalidades terap\u00e9uticas en funci\u00f3n de la gravedad. Adem\u00e1s del adalimumab, el secukinumab tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como biol\u00f3gico en Suiza desde 2023.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La hidradenitis supurativa (HS), tambi\u00e9n conocida como “acn\u00e9 inverso”, es una enfermedad cut\u00e1nea cr\u00f3nica, recurrente y mutilante del aparato terminal de las gl\u00e1ndulas del fol\u00edculo piloso caracterizada por lesiones nodulares inflamatorias dolorosas con abscesos y formaci\u00f3n de f\u00edstulas en las zonas corporales portadoras de gl\u00e1ndulas apocrinas (Fig. 1)<\/strong> [1,39,49]. Las zonas de predilecci\u00f3n son las regiones axilar, inguinal y perianal [1]. Los datos sobre la prevalencia de la HS var\u00edan; en Europa Central se estima actualmente en torno al 1% [14]. La HS suele manifestarse por primera vez despu\u00e9s de la pubertad y alcanza su punto m\u00e1ximo en torno a los 20-25 a\u00f1os de edad. Dependiendo del estudio, la proporci\u00f3n entre mujeres y hombres se da entre 1:2 y 1:5 [2,3]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

La patog\u00e9nesis exacta de la HS a\u00fan no se conoce del todo, pero se supone que una combinaci\u00f3n de factores gen\u00e9ticos, hormonales y ambientales contribuyen a su desarrollo (Fig. 1)<\/strong>. El hecho de que el 35-40% tengan antecedentes familiares positivos sugiere una implicaci\u00f3n gen\u00e9tica. En cuanto al patomecanismo, los an\u00e1lisis de las biopsias indican que la HS se inicia debido a la oclusi\u00f3n del fol\u00edculo piloso terminal en respuesta a la hiperqueratinizaci\u00f3n, lo que conduce a la formaci\u00f3n de n\u00f3dulos\/quistes y, finalmente, a la ruptura del epitelio folicular [4\u20138]. Esto da lugar a una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica con formaci\u00f3n de senos y f\u00edstulas y extensas cicatrices d\u00e9rmicas.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la HS se caracteriza por una inflamaci\u00f3n recurrente que se ha producido m\u00e1s de dos o tres veces en los seis meses anteriores en forma de n\u00f3dulos, tractos fistulosos y\/o cicatrices, sobre todo en regiones de pliegues corporales [34,45]. La enfermedad se confunde a menudo con abscesos comunes o foliculitis en las primeras fases. En un estudio prospectivo, la latencia media hasta que se diagnostic\u00f3 correctamente la HS fue de 7,2 a 8,7 a\u00f1os [35]. Si la HS no se diagnostica y trata adecuadamente a tiempo, el proceso inflamatorio puede progresar, provocando con el tiempo la destrucci\u00f3n de los tejidos. [47]. Pero los s\u00edntomas tambi\u00e9n pueden tener graves consecuencias psicosociales. Las infecciones bacterianas, la formaci\u00f3n de f\u00edstulas y las contracturas pueden restringir la movilidad y son muy estresantes para los pacientes, como demuestran los estudios emp\u00edricos sobre calidad de vida (Recuadro)<\/strong> [9]. El examen cl\u00ednico es fundamental en el diagn\u00f3stico de la HS. Las biopsias cut\u00e1neas no suelen ser necesarias, pero pueden ser \u00fatiles para descartar un diagn\u00f3stico diferencial con una causa bacteriana grampositiva (por ejemplo, for\u00fanculos o carbuncos) [34]. Las tres caracter\u00edsticas cl\u00ednicas principales de la HS son [1,16]: <\/p>\n\n

    \n
  1. Localizaci\u00f3n anat\u00f3mica t\u00edpica (axilas, ingles, nalgas, mamas, perianal, perigenital), <\/li>\n\n\n\n
  2. Lesiones t\u00edpicas: bultos profundos y dolorosos; abscesos; f\u00edstulas drenantes; cicatrices), <\/li>\n\n\n\n
  3. Curso recurrente o cr\u00f3nico <\/li>\n<\/ol>\n\n

    Los criterios diagn\u00f3sticos postulados en las recomendaciones pr\u00e1cticas suizas publicadas en 2017 se resumen en la tabla 1<\/strong>; se basan en las tres caracter\u00edsticas principales mencionadas [16,34,35]. En la actualidad no existe un consenso internacional sobre las puntuaciones que deben utilizarse para la HS, pero los estadios de Hurley y la puntuaci\u00f3n de Sartorius son los m\u00e1s utilizados [17,34,35]. Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Hurley, se distinguen tres grados de gravedad en funci\u00f3n de la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica [17,46]: <\/p>\n\n

    Fase I: Abscesos dolorosos aislados, \u00fanicos o m\u00faltiples, sin filamentos cicatriciales; <\/p>\n\n

    Estadio II:<\/em> Abscesos dolorosos recurrentes con formaci\u00f3n de filamentos y cicatrices, \u00fanicos o m\u00faltiples, pero no extensos;<\/p>\n\n

    Estadio III: <\/em>Infiltraciones difusas, en forma de placa, inflamatorias y dolorosas, o m\u00faltiples filamentos y abscesos interconectados. Existe un riesgo de contracturas articulares como resultado de la restricci\u00f3n de movimiento relacionada con el dolor. <\/p>\n\n

    <\/p>\n

    \n
    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

    La HS de nivel I es la m\u00e1s com\u00fan (65%), seguida de la de nivel II (31%) y la de nivel III (4%) [17]. La puntuaci\u00f3n Sartorius registra el n\u00famero de n\u00f3dulos inflamatorios, abscesos, f\u00edstulas y zonas afectadas y asigna puntos. Otro sistema de clasificaci\u00f3n es el Sistema Internacional de Puntuaci\u00f3n de la Gravedad de la Hidradenitis Supurativa <\/em>(IHS4). Todas las lesiones inflamadas se eval\u00faan y se suman, por lo que un n\u00f3dulo inflamado se cuenta una vez, un absceso dos veces y una f\u00edstula drenante cuatro veces. El total da lugar a una categorizaci\u00f3n en tres grados de gravedad (leve, moderada, grave) [50]. <\/p>\n\n

    Alta “carga de enfermedad”<\/strong>Los datos emp\u00edricos muestran que la calidad de vida, operacionalizada mediante la \u00cdndice dermatol\u00f3gico de calidad de vida <\/em>(DLQI), est\u00e1 significativamente deteriorado en los pacientes, por lo que la magnitud de la carga var\u00eda en funci\u00f3n de la gravedad de los s\u00edntomas: La media del DLQI fue de 5,77 para el nivel I seg\u00fan Hurley, de 13,1 para el nivel II y de 20,4 para el nivel III. Se trata de valores elevados, teniendo en cuenta que en la psoriasis de moderada a grave el DLQI es por t\u00e9rmino medio de 12-13 [10,11]. El dolor fue percibido como lo m\u00e1s angustioso por el 85% de los pacientes con HS, seguido de la hinchaz\u00f3n\/inflamaci\u00f3n y la sensibilidad [12]. Las deficiencias pueden dar lugar a una incapacidad laboral, y los malos olores y las manchas en la ropa causados por abscesos purulentos pueden conducir a la estigmatizaci\u00f3n social . <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Factores de riesgo y comorbilidades asociados a la HS <\/h3>\n\n

    La gravedad y el curso de la HS se correlacionan con el \u00edndice de masa corporal (IMC) y, seg\u00fan varios estudios, un n\u00famero superior a la media de pacientes con HS son fumadores (70-90%). Revuz et al. encontr\u00f3 una odds ratio (<\/em> OR) de 4,42 para los pacientes obesos (IMC >30) y de 12,55 para los fumadores en comparaci\u00f3n con los controles sanos [2]. Otro estudio de Miller et al. encontr\u00f3 una OR de 6,38 para la obesidad [20]. El riesgo de que los pacientes con HS desarrollen diabetes mellitus de tipo 2 (OR=5,74) o s\u00edndrome metab\u00f3lico (OR=3,89) aumenta significativamente [20]. En general, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular aumenta significativamente en las personas con HS en comparaci\u00f3n con los individuos sanos . <\/p>\n\n

    Con respecto a la progresi\u00f3n de la HS, los cinco factores siguientes se asociaron a un mayor riesgo de progresi\u00f3n del estadio I de Hurley al II o III en un estudio retrospectivo de 846 personas: sexo masculino, duraci\u00f3n de la enfermedad, IMC, a\u00f1os-paquete de tabaquismo y localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n [22]. Otros factores desencadenantes de la HS son la irritaci\u00f3n mec\u00e1nica y ciertas afecciones com\u00f3rbidas (por ejemplo, el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico y la depresi\u00f3n) [23\u201326]. Algunos estudios informan de un aumento de las tasas de comorbilidad de la HS y otras enfermedades inflamatorias. Adem\u00e1s del s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, esto tambi\u00e9n se aplica a la enfermedad inflamatoria intestinal y al pioderma gangraenosum . <\/p>\n\n

    Etiopatogenia multifactorial y desregulaci\u00f3n del sistema inmunitario <\/h3>\n\n

    La predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, los factores relacionados con el estilo de vida (especialmente el tabaquismo y la obesidad), los componentes hormonales y los procesos inmunol\u00f3gicos disfuncionales est\u00e1n implicados tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de la enfermedad [51,65]. M\u00e1s recientemente, se ha postulado la hip\u00f3tesis de que la interacci\u00f3n de factores end\u00f3genos y ex\u00f3genos provoca la activaci\u00f3n del sistema inmunitario innato [49]. Esto provoca una inflamaci\u00f3n perifolicular, as\u00ed como hiperqueratosis e hiperplasia del epitelio folicular, sobre todo en la zona del infund\u00edbulo, lo que conduce al cierre folicular [52]. La dilataci\u00f3n y la rotura del fol\u00edculo piloso inducen una intensa respuesta inmunitaria inflamatoria asociada al reclutamiento de neutr\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas B, c\u00e9lulas Th1 y Th17 en la piel, lo que da lugar a n\u00f3dulos inflamatorios o a la formaci\u00f3n de abscesos [51]. <\/p>\n\n

    Las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n proinflamatorias contribuyen significativamente al desarrollo de la HS. En la piel lesional de los pacientes con HS, el aumento de la producci\u00f3n de un gran n\u00famero de citocinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17, IL-23, IL-32, IL-36 y TNF-\u03b1) se ha demostrado como un indicio de desregulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica [51,53\u201356]. Ciertas v\u00edas parecen ser de especial importancia para la patog\u00e9nesis de la HS [53]. Varios estudios han demostrado que la secreci\u00f3n de IL-23 e IL-12 conduce a una respuesta inmunitaria dominante Th17 y a la hiperplasia queratinoc\u00edtica [56,58]. La IL-23 induce c\u00e9lulas T helper productoras de IL-17, que se infiltran en la dermis en las lesiones de HS [59]. Se sabe que la familia IL-17 est\u00e1 implicada en la patog\u00e9nesis de varias enfermedades autoinmunes. La IL-17 tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel esencial en la defensa del hu\u00e9sped contra las bacterias y los hongos extracelulares, y se ha demostrado que aumenta la expresi\u00f3n de los p\u00e9ptidos\/alarminas antimicrobianos de la piel [58]. Por lo tanto, el bloqueo de la IL-17 tambi\u00e9n parece ser un enfoque terap\u00e9utico v\u00e1lido para la HS [58]. <\/p>\n\n

    A medida que progresa la hidradenitis supurativa, se encuentran en el tejido niveles elevados de TNF, IL-1\u03b2, IL-17, caspasa-1 e IL-10, lo que conduce al reclutamiento de neutr\u00f3filos, mastocitos y monocitos, que se diferencian en macr\u00f3fagos y c\u00e9lulas dendr\u00edticas [59\u201361,65]. Hallazgos recientes tambi\u00e9n indican que en la HS est\u00e1 implicado un mecanismo autoinflamatorio: la piel con HS, por ejemplo, muestra una mayor formaci\u00f3n de redes extracelulares de neutr\u00f3filos (NET) [65]. Las respuestas inmunitarias a los ant\u00edgenos relacionados con los neutr\u00f3filos y las NET se han asociado a un aumento de la desregulaci\u00f3n inmunitaria y la inflamaci\u00f3n [62]. <\/p>\n\n

    La cicatrizaci\u00f3n del tejido previamente inflamado puede provocar restricciones de movimiento a largo plazo [58\u201360]. El desarrollo de cicatrices y de tractos sinusales est\u00e1 asociado al factor de crecimiento transformante (TGF)-\u03b2 y a la mol\u00e9cula de adhesi\u00f3n ICAM-1 [58]. La sobreinfecci\u00f3n bacteriana de las lesiones establecidas puede contribuir al mantenimiento de la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica [61]. Las principales especies bacterianas aisladas en las lesiones de HS incluyen cocos grampositivos, entre ellos Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus, estafilococos coagulasa negativos, Proteus mirabilis y bacterias anaerobias mixtas [61]. Se detectaron Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium spp. as\u00ed como bacterias at\u00edpicas como Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter aerogens y Enterococcus faecalis en muestras microbiol\u00f3gicas de los ganglios linf\u00e1ticos drenantes en pacientes con HS tras la escisi\u00f3n quir\u00fargica [64].<\/p>\n

    \n
    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

    Tratamiento multimodal – el anti-IL-17A-Ak como nueva estrategia terap\u00e9utica <\/h3>\n\n

    Las recomendaciones de tratamiento suizas publicadas en 2017 hacen referencia a varias modalidades de enfermedad o puntos de partida para el tratamiento, por lo que las opciones terap\u00e9uticas recomendadas se adaptan a la gravedad de la HS (Tabla 2)<\/strong> [34,35]. En cuanto a las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico, la autorizaci\u00f3n por Swissmedic este a\u00f1o del inhibidor de la IL-17-A secukinumab representa una importante ampliaci\u00f3n del espectro terap\u00e9utico. <\/p>\n\n

    Farmacoterapia:<\/strong> El algoritmo de tratamiento recomendado se basa, en primer lugar, en la escala de gravedad de Hurley (I-III) y, en segundo lugar, en las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de la enfermedad. <\/p>\n\n