{"id":369356,"date":"2023-11-17T00:01:00","date_gmt":"2023-11-16T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369356"},"modified":"2023-11-10T14:42:02","modified_gmt":"2023-11-10T13:42:02","slug":"diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa-3\/","title":{"rendered":"Diagnosticar y tratar correctamente la IPA"},"content":{"rendered":"\n

Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por la invasi\u00f3n aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA se obtiene histol\u00f3gicamente. La mera detecci\u00f3n de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para hacer un diagn\u00f3stico. Si se detecta la presencia de Aspergillus en una muestra, la correcta categorizaci\u00f3n de los hallazgos guiar\u00e1 el diagn\u00f3stico y el tratamiento posteriores.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las especies de Aspergillus<\/em> pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por la invasi\u00f3n aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA se obtiene histol\u00f3gicamente. La mera detecci\u00f3n de Aspergillus en una superficie externa no basta para hacer un diagn\u00f3stico, ya que el Aspergillus<\/em> es un organismo ubicuo que puede inhalarse con el aliento y tambi\u00e9n tragarse. Los pulmones y los intestinos se consideran superficies externas en el sentido anterior. Si se detecta la presencia de Aspergillus<\/em> en una muestra, la correcta categorizaci\u00f3n de los hallazgos guiar\u00e1 el diagn\u00f3stico y el tratamiento posteriores.<\/p>\n\n

Las esporas inhaladas son exhaladas, eliminadas mucociliarmente o destruidas por los macr\u00f3fagos. Si se impiden estos mecanismos, se puentean las defensas fisiol\u00f3gicas y pueden desarrollarse cuadros cl\u00ednicos muy diferentes. La aspergilosis pulmonar cr\u00f3nica (APC) requiere cambios estructurales pulmonares preexistentes, por ejemplo, cavernas. Las esporas no pueden ser exhaladas de las cavernas porque el flujo de aire es ca\u00f3tico. La situaci\u00f3n es similar con la alteraci\u00f3n del aclaramiento mucociliar. Adem\u00e1s, las v\u00edas respiratorias patol\u00f3gicamente dilatadas eluden el control inmunol\u00f3gico. Al mismo tiempo, estas cavidades preformadas proporcionan unas condiciones de temperatura y humedad ideales para el crecimiento del Aspergillus fumigatus<\/em>. Por ello, esta especie es la causa m\u00e1s com\u00fan de aspergilosis cr\u00f3nica.<\/p>\n\n

La aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA) es otra forma cr\u00f3nica de la enfermedad. A menudo se asocia a bronquiectasias. Se basa en una reacci\u00f3n inflamatoria patol\u00f3gica y continua que provoca da\u00f1os en los tejidos. No hay invasi\u00f3n de tejidos por las hifas de Aspergillus, sino que la causa es una defensa inmunitaria mal dirigida. En general, el diagn\u00f3stico y tratamiento de estas enfermedades raras es complejo, y los estudios de registro pueden proporcionar informaci\u00f3n sobre las estrategias \u00f3ptimas [1].<\/p>\n\n

Epidemiolog\u00eda<\/h3>\n\n

La IPA es una enfermedad aguda que se produce predominantemente como resultado de la inmunosupresi\u00f3n. Sin embargo, en muy raras ocasiones, las personas que han inhalado un in\u00f3culo particularmente alto pueden verse afectadas.<\/p>\n\n

Por el contrario, ser\u00eda t\u00edpica una fase de inmunosupresi\u00f3n pronunciada, que ya est\u00e1 presente en la leucemia mieloide aguda en el momento del diagn\u00f3stico y se intensifica con la terapia antileuc\u00e9mica [2]. La tasa de pacientes con aspergilosis invasiva era de hasta el 24% antes de la introducci\u00f3n de la profilaxis sist\u00e9mica [3]. La profilaxis antif\u00fangica ha reducido significativamente la tasa. El factor predisponente m\u00e1s importante es la neutropenia, por lo que los pacientes con s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico tambi\u00e9n corren un alto riesgo de desarrollar aspergilosis. En los pacientes adultos con leucemia linfobl\u00e1stica aguda, tambi\u00e9n existe un riesgo importante, con una tasa de micosis pulmonar invasiva del 13%. Sin embargo, no todas las terapias intensivas para las neoplasias hematol\u00f3gicas est\u00e1n asociadas a la aspergilosis invasiva [4]. As\u00ed pues, el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas no predispone a la terapia del mieloma m\u00faltiple y el linfoma y la tasa es inferior al 1%. Esto se debe probablemente a la corta duraci\u00f3n de la neutropenia, f\u00e1cilmente controlable. Por el contrario, la aspergilosis invasiva es frecuente en el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre. Aunque la neutropenia tambi\u00e9n puede ser m\u00e1s ef\u00edmera que en otros grupos de alto riesgo, entra en juego la inmunosupresi\u00f3n farmacol\u00f3gica, que se administra durante semanas y meses y, a veces, a\u00f1os [2].<\/p>\n\n

En los pacientes que reciben cuidados intensivos, la neumon\u00eda v\u00edrica y la traque\u00edtis v\u00edrica preparan el terreno para la aspergilosis. Por ejemplo, la COVID-19 grave provoca aspergilosis hasta en un 22% de los casos [5]. En el caso de los pacientes con neumon\u00eda gripal que requieren cuidados intensivos, esta conexi\u00f3n se conoce desde hace tiempo y se ha confirmado recientemente en un estudio suizo de cohortes. En este estudio, el asma bronquial preexistente aument\u00f3 el riesgo de aspergilosis pulmonar asociada a la gripe (AIPG) hasta un 17%. Actualmente se desconoce hasta qu\u00e9 punto la neumon\u00eda debida a la infecci\u00f3n por otros virus, como el virus respiratorio sincitial (VRS) o el metapneumovirus humano (VPH), favorece la aspergilosis. Existe una asociaci\u00f3n en pacientes inmunodeprimidos, pero a\u00fan no se ha demostrado en pacientes no inmunodeprimidos. Sin embargo, las infecciones causadas por virus para las que no se dispone de una terapia espec\u00edfica est\u00e1n actualmente infradiagnosticadas. Aspergillus tambi\u00e9n es un pat\u00f3geno potencial para otros grupos de pacientes. Entre ellos se encuentran los receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos, especialmente tras el trasplante de pulm\u00f3n (Tabla 1) <\/strong>. <\/p>\n\n

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Si se sospecha de IPA, es necesario diferenciarla de la mucormicosis. Los antimic\u00f3ticos est\u00e1ndar contra la aspergilosis s\u00f3lo son parcialmente eficaces contra los pat\u00f3genos de la mucormicosis. Para empeorar las cosas, se producen infecciones mixtas. Esto puede explicarse por el hecho de que los pat\u00f3genos de la mucormicosis tambi\u00e9n se inhalan. El tracto respiratorio superior e inferior son tambi\u00e9n los \u00f3rganos diana de los mismos. La frecuencia de las infecciones mixtas var\u00eda de una regi\u00f3n a otra y, seg\u00fan los informes, alcanza el 30%. Este riesgo depende de factores medioambientales. Est\u00e1 determinada por la exposici\u00f3n a las esporas. Desde la aparici\u00f3n de polvo en el suelo hasta el mantenimiento de los sistemas de aire acondicionado, se han descrito muchos factores individuales [6]. <\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

En los pacientes inmunocomprometidos, el diagn\u00f3stico diferencial de la IPA debe considerarse definitivamente en una exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica ampliada. El creciente n\u00famero de hongos inmunocomprometidos y el uso cada vez mayor de antimic\u00f3ticos en medicina, veterinaria y agricultura favorecen el crecimiento de la resistencia y, por tanto, tambi\u00e9n la selecci\u00f3n de especies de mohos m\u00e1s agresivas y multirresistentes y de aspergilos resistentes a los azoles.<\/p>\n\n

Deben iniciarse los diagn\u00f3sticos apropiados en particular en pacientes con fiebre neutrop\u00e9nica persistente o recurrente >72 horas que no responda a los antibi\u00f3ticos, o que est\u00e9n gravemente inmunodeprimidos por cualquier otro motivo. Otros signos cl\u00ednicos son inespec\u00edficos, a menudo s\u00edntomas respiratorios leves como tos productiva o no productiva, s\u00edntomas pleur\u00edticos, dificultad respiratoria leve y hemoptisis. Esto \u00faltimo ya deber\u00eda considerarse una se\u00f1al de alarma, ya que la hemorragia pulmonar debida a la proliferaci\u00f3n de hongos invasores es una complicaci\u00f3n mortal frecuente de las micosis invasoras; sin embargo, la hemoptisis tambi\u00e9n puede producirse en las primeras fases de la IPA o en la infestaci\u00f3n sinusoidal o traqueal. La colaboraci\u00f3n r\u00e1pida e interdisciplinar es esencial en el diagn\u00f3stico de la IPA. El ingreso -si no ha sido ya tratado como paciente hospitalizado- debe tener lugar en casos de alta sospecha de los s\u00edndromes mencionados.<\/p>\n\n

Radiolog\u00eda<\/h3>\n\n

Debe realizarse una tomograf\u00eda computarizada de baja dosis del t\u00f3rax como prueba diagn\u00f3stica primaria, tambi\u00e9n para diferenciar la neumon\u00eda lobar o la neumon\u00eda at\u00edpica en la inmunosupresi\u00f3n. Tambi\u00e9n es adecuado para el diagn\u00f3stico m\u00e1s electivo de ABPA y CPA. Una radiograf\u00eda de t\u00f3rax no es \u00fatil. En este caso, los infiltrados que indican aspergilosis pulmonar no suelen poder identificarse con claridad. Los hallazgos deben ser realizados por un radi\u00f3logo con experiencia en micosis invasivas para lograr la mayor certeza posible en el diagn\u00f3stico; se encontr\u00f3 un alto grado de dependencia del examinador en el diagn\u00f3stico de la IPA a pesar de la precisi\u00f3n de las t\u00e9cnicas de examen. En pacientes gravemente inmunodeprimidos con neutropenia febril persistente, puede realizarse una PET-TC para excluir o detectar una mayor afectaci\u00f3n org\u00e1nica y otros focos infecciosos, si se dispone de ellos. No se tratar\u00e1n aqu\u00ed en detalle otros diagn\u00f3sticos diferenciales infecciosos de los hallazgos de la TC pulmonar y los signos TC-gr\u00e1ficos de la CPA y la ABPA.<\/p>\n\n

Seg\u00fan la definici\u00f3n de la EORTC\/MSG, varios signos pueden indicar una micosis invasiva en la TC de t\u00f3rax [7]. Si se realiza un TAC con angiograf\u00eda, aqu\u00ed ya pueden detectarse indicios de crecimiento angioinvasivo (“signo de oclusi\u00f3n del vaso”), que se asocia a un alto riesgo de hemorragia intrapulmonar mortal en pacientes con IPA. Los signos inespec\u00edficos son las infiltraciones en vidrio esmerilado y las infiltraciones redondeadas. Las lesiones nodulares con infiltrado en vidrio esmerilado circundante (=”halo”) se consideran m\u00e1s espec\u00edficas, Fig. 1A).<\/strong> Este \u00faltimo puede ser un signo incipiente de crecimiento invasivo y es un correlato morfol\u00f3gico de la hemorragia que rodea al infiltrado, por lo que el halo es m\u00e1s pronunciado en hematolog\u00eda, sobre todo en pacientes trombocitop\u00e9nicos. Sin embargo, existen muchos otros diagn\u00f3sticos diferenciales posibles, como otros agentes infecciosos del espectro bacteriano y parasitario, as\u00ed como neoplasias malignas, linfomas o met\u00e1stasis. Otro signo tomogr\u00e1fico m\u00e1s espec\u00edfico es una cavidad causada por el crecimiento invasivo y el desplazamiento del tejido vital por las hifas f\u00fangicas (Fig. 1B) <\/strong>. La presencia de tuberculosis pulmonar en particular podr\u00eda considerarse en el diagn\u00f3stico diferencial, por lo que la correlaci\u00f3n cl\u00ednica tambi\u00e9n es esencial en este caso. En el curso posterior de la aspergilosis invasora y especialmente bajo una terapia antif\u00fangica eficaz, aparece a menudo el llamado “signo de la media luna de aire”, que suele ser una formaci\u00f3n en forma de media luna dentro de una cavidad (Fig. 1C). <\/strong>Morfol\u00f3gicamente, suele tratarse de un infiltrado en retroceso, que ahora deja tras de s\u00ed una cavidad tras la invasi\u00f3n anterior. Adem\u00e1s, puede producirse una consolidaci\u00f3n en cu\u00f1a o segmentaria. Es importante comprender que la ausencia de tales infiltrados o de infiltrados inespec\u00edficos no descarta la IPA [7]. Otros hongos pat\u00f3genos tienen a veces otras manifestaciones pulmonares y pueden por tanto confirmar ya una sospecha diagn\u00f3stica en la TC; se trata en particular de la mucormicosis antes mencionada (“signo del halo invertido”) o de met\u00e1stasis abscesificantes como manifestaciones de infecciones del torrente sangu\u00edneo causadas por levaduras como Candida <\/em> spp. que, sin embargo, no suelen causar neumon\u00eda por s\u00ed mismas. Si se sigue sospechando una micosis pulmonar invasiva, debe realizarse un lavado broncoalveolar (BAL) dirigido de la zona identificada en el TAC con m\u00faltiples muestras conservadas para enviar a microbiolog\u00eda, biolog\u00eda molecular, serolog\u00eda y patolog\u00eda. Debe realizarse una biopsia pulmonar si el sistema bronquial es conspicuo en el BAL o si el moho ya es visible macrosc\u00f3picamente. En hematolog\u00eda, a menudo no es posible debido a la trombocitopenia grave, pero siempre debe evaluarse.<\/p>\n

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Microbiolog\u00eda<\/h3>\n\n

La detecci\u00f3n microbiol\u00f3gica de Aspergillus <\/em>spp. se basa en m\u00e9todos espec\u00edficos que no son id\u00e9nticos a los m\u00e9todos de ensayo para la detecci\u00f3n de bacterias. Por lo tanto, debe notificarse al laboratorio microbiol\u00f3gico la sospecha de neumon\u00eda por Aspergillus<\/em> para que la muestra pueda procesarse en consecuencia.<\/p>\n\n

La detecci\u00f3n de Aspergillus en muestras de pacientes que no proceden de un compartimento est\u00e9ril primario debe interpretarse siempre con cuidado y en conjunci\u00f3n con todos los hallazgos disponibles. Los Aspergillus<\/em> spp. son g\u00e9rmenes ambientales ubicuos que se detectan con regularidad incluso sin relevancia cl\u00ednica. En cambio, la detecci\u00f3n puede ser expresi\u00f3n de una colonizaci\u00f3n transitoria o de una contaminaci\u00f3n ambiental. Esto \u00faltimo debe tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la detecci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos de alta sensibilidad mediante PCR, ya que este m\u00e9todo no s\u00f3lo detecta aspergilos vitales, sino tambi\u00e9n residuos de \u00e1cido nucleico de pat\u00f3genos muertos.<\/p>\n\n

Microscop\u00eda de muestras primarias: <\/strong>Aunque la tinci\u00f3n de Gram rutinaria es muy adecuada para la detecci\u00f3n microsc\u00f3pica de bacterias o Candida spp. no se recomienda para los mohos. Los filamentos f\u00fangicos (hifas) de Aspergillus <\/em>spp. y otros mohos pueden visualizarse mejor con ayuda de blanqueadores \u00f3pticos (por ejemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2 <\/strong>).Las hifas<\/em> de Aspergillus son estrechas (3-6 \u00b5m) y muestran una septaci\u00f3n regular; las ramificaciones suelen ser de \u00e1ngulo agudo. Sin embargo, hay que destacar que la identificaci\u00f3n fiable de los mohos a nivel de g\u00e9nero o especie no suele ser posible con este m\u00e9todo, ya que la identificaci\u00f3n microsc\u00f3pica depende de la formaci\u00f3n de formas fruct\u00edferas caracter\u00edsticas (esporulaci\u00f3n) en condiciones de cultivo normalizadas. La sensibilidad del examen microsc\u00f3pico es insatisfactoria y, en el mejor de los casos, ronda el 50% en el caso de la aspergilosis invasiva [8]. <\/p>\n

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Cultivo de hongos:<\/strong> El cultivo de hongos debe solicitarse expl\u00edcitamente en el laboratorio, ya que se utilizan medios de cultivo especiales (por ejemplo, agar glucosa Sabouraud, agar malta) y la temperatura y el tiempo de incubaci\u00f3n difieren de los del cultivo bacteriano est\u00e1ndar. La tasa de cultivo est\u00e1 influida por la calidad y el volumen del material de la muestra, por la idoneidad de los medios de cultivo y las condiciones de incubaci\u00f3n utilizadas, y por el pretratamiento de la muestra y la terapia antif\u00fangica del paciente. A pesar de las condiciones de cultivo adaptadas, la detecci\u00f3n cultural de mohos es dif\u00edcil y menos sensible que el cultivo bacteriano. No obstante, no debe prescindirse de \u00e9l, ya que el cultivo permite la identificaci\u00f3n precisa de Aspergillus spp. Tradicionalmente, esto se hace bas\u00e1ndose en las caracter\u00edsticas macrosc\u00f3picas y microsc\u00f3picas (Figs. 3 y 4) <\/strong>. Con el an\u00e1lisis de la secuencia de determinados genes, como el gen de la \u03b2-tubulina, tambi\u00e9n pueden identificarse las cepas que no desarrollan las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas t\u00edpicas. Adem\u00e1s, es posible diferenciar entre especies muy emparentadas (“hermanos”) o discriminar dentro de complejos de especies. El diagn\u00f3stico exacto de la especie puede influir en la elecci\u00f3n del tratamiento antif\u00fangico, ya que algunas especies de As<\/em>pergillus presentan resistencia intr\u00ednseca, por ejemplo A. lentulus,<\/em> un pariente cercano de A. fumigatus <\/em>. Adem\u00e1s, pueden realizarse pruebas de susceptibilidad con cepas de Aspergillus cultivadas para detectar la resistencia adquirida. Las pruebas de susceptibilidad fenot\u00edpica mediante el m\u00e9todo de referencia (microdiluci\u00f3n en caldo) son complejas y s\u00f3lo se establecen en laboratorios especializados. Sin embargo, es posible obtener una indicaci\u00f3n inicial de resistencia mediante procedimientos de cribado utilizando medios nutritivos selectivos mezclados con antimic\u00f3ticos [8]. <\/p>\n

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Otros m\u00e9todos de detecci\u00f3n: <\/strong>En la actualidad existen varios sistemas comerciales de pruebas PCR para la detecci\u00f3n e identificaci\u00f3n de Aspergillus<\/em> spp. directamente a partir de muestras de pacientes. Aunque se produzcan falsos positivos, el m\u00e9todo es un complemento \u00fatil de los diagn\u00f3sticos micol\u00f3gicos convencionales. Con la detecci\u00f3n de los componentes de la pared celular, se dispone de otros m\u00e9todos de examen independientes del cultivo. El galactomanano (“ant\u00edgeno Aspergillus”) puede determinarse a partir del suero y del lavado broncoalveolar, el menos espec\u00edfico 1,3-\u03b2-D-glucano s\u00f3lo a partir del suero. La importancia de estos biomarcadores depende, entre otras cosas, de la poblaci\u00f3n de pacientes analizada y de la reproducibilidad de un valor medido positivo [8]. <\/p>\n

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Patolog\u00eda<\/h3>\n\n

Si no puede establecerse un diagn\u00f3stico definitivo sobre la base de los diagn\u00f3sticos realizados hasta la fecha y el material obtenido, deber\u00e1 obtenerse de nuevo material mediante BAL y realizarse una biopsia de un foco sospechoso.<\/p>\n\n

En el examen histopatol\u00f3gico, microsc\u00f3pico, ya pueden verse hifas f\u00fangicas en la tinci\u00f3n HE; su crecimiento invasivo evidencia la presencia de aspergilosis pulmonar invasiva -especialmente en pacientes inmunodeprimidos- y descarta la colonizaci\u00f3n. En los diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gicos ampliados, tambi\u00e9n debe utilizarse la tinci\u00f3n de Gomorri-Grocott (tinci\u00f3n de plata) para identificar claramente las hifas de moho y su ramificaci\u00f3n, y debe medirse la anchura de las hifas para excluir otras especies de moho como los Mucorales antes mencionados, Fusarium<\/em> spp. o mohos m\u00e1s raros como agente causal. La histolog\u00eda tambi\u00e9n puede utilizarse para diagn\u00f3sticos moleculares posteriores mediante PCR. El Centro Nacional de Referencia de Jena ya puede ser consultado para el diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s, los centros de excelencia de la Confederaci\u00f3n Europea de Micolog\u00eda M\u00e9dica (ECMM) asesoran a los colegas tratantes sobre la selecci\u00f3n de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos.<\/p>\n\n

Terapia<\/h3>\n\n

El tratamiento de la IPA es complejo y requiere la administraci\u00f3n prolongada de antimic\u00f3ticos, una estrecha vigilancia de la respuesta y la toxicidad, y una estrecha consulta con cirug\u00eda tor\u00e1cica. Se han establecido varios enfoques terap\u00e9uticos. <\/p>\n\n

Profilaxis:<\/strong> Deben tomarse medidas preventivas para evitar las infecciones por moho en el entorno dom\u00e9stico de los pacientes gravemente inmunodeprimidos. Existe una exposici\u00f3n potencial a trav\u00e9s de las plantas de interior, los montones de compost, la jardiner\u00eda, los sistemas de ventilaci\u00f3n mal mantenidos, las unidades de aire acondicionado y las instalaciones sanitarias. Deben evitarse estas fuentes; si no es posible, debe utilizarse un equipo de protecci\u00f3n personal con guantes y protecci\u00f3n bucal y nasal. Para la profilaxis de la colonizaci\u00f3n superficial con pat\u00f3genos del espectro micol\u00f3gico, en particular de las mucosas, que pueden presentar disbiosis debido a la exposici\u00f3n a antibi\u00f3ticos y medicamentos, pueden utilizarse soluciones locales de enjuague bucal (a base de anfotericina B) y cremas\/soluciones nutritivas para las mucosas. Sin embargo, no existen pruebas de la reducci\u00f3n de las micosis invasivas. Actualmente no se considera beneficiosa una dieta denominada “baja en g\u00e9rmenes” para la profilaxis de las infecciones del espectro mic\u00f3tico, ni siquiera en casos de inmunosupresi\u00f3n grave<\/p>\n\n

En determinadas poblaciones de riesgo, la profilaxis antif\u00fangica primaria con medicamentos est\u00e1 indicada para reducir las micosis invasivas, especialmente la candidemia y la IPA. Entre ellos se encuentran, en particular, los pacientes con leucemia aguda, especialmente LMA, as\u00ed como los pacientes tras un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre y un trasplante de pulm\u00f3n. La profilaxis farmacol\u00f3gica debe realizarse entonces con un triazol mohoso (por ejemplo, posaconazol), que incluso ha demostrado reducir la mortalidad global en pacientes con LMA [9].<\/p>\n\n

Debido a las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n del aparato enzim\u00e1tico del citocromo p450 (CYP3A4) por los triazoles, en este caso tambi\u00e9n se utilizan equinocandinas o triazoles con una inhibici\u00f3n menos potente del CYP3A4 (fluconazol, no eficaz contra los hongos del moho) con la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de inhibidores de la calcineurina. En pacientes de alto riesgo que no pueden recibir profilaxis sist\u00e9mica con un triazol por este motivo (por ejemplo, LLA cuando se administran alcaloides de la vinca), puede realizarse un seguimiento regular (2-3\u00d7\/semana) del galactomanano s\u00e9rico para detectar un aumento en una fase temprana. Otro grupo creciente son los pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas, como la LMA, que reciben terapia oral con inhibidores de la tirosina quinasa o sustancias similares dirigidas molecularmente. Aqu\u00ed tambi\u00e9n est\u00e1 indicada a veces la profilaxis farmacol\u00f3gica; tambi\u00e9n debe prestarse atenci\u00f3n a las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas y a los efectos secundarios de la medicaci\u00f3n oncol\u00f3gica en el entorno del m\u00e9dico de cabecera [10].<\/p>\n\n

Terapia preventiva y emp\u00edrica: <\/strong>Adem\u00e1s de la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica primaria de antimic\u00f3ticos, \u00e9sta tambi\u00e9n puede llevarse a cabo de forma emp\u00edrica o preventiva. En los pacientes inmunodeprimidos con o sin neutropenia y fiebre refractaria a los antibi\u00f3ticos de varios d\u00edas de duraci\u00f3n, no es infrecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica administrar un agente antif\u00fangico puramente emp\u00edrico, a menudo una equinocandina o un azol, sin pruebas microbiol\u00f3gicas de micosis invasiva. Si se administra terapia emp\u00edrica a pacientes en profilaxis antif\u00fangica, se recomienda un cambio de clase, a menudo a anfotericina B liposomal. Las tres clases de antimic\u00f3ticos est\u00e1n autorizadas para el tratamiento emp\u00edrico de la neutropenia febril. Cabe se\u00f1alar aqu\u00ed que este enfoque se asocia a una mayor tasa de efectos secundarios y a costes m\u00e1s elevados que, por ejemplo, un f\u00e1rmaco con una dosis m\u00e1s alta. un enfoque preventivo. Se refiere a la administraci\u00f3n de antimic\u00f3ticos a pacientes de alto riesgo con s\u00edntomas cl\u00ednicos correspondientes e <\/em>indicios claros de micosis invasiva. Estos pueden incluir infiltrados f\u00fangicos t\u00edpicos en el TAC de t\u00f3rax o un seguimiento positivo de biomarcadores (por ejemplo, galactomanano). En un estudio prospectivo, este enfoque terap\u00e9utico se evalu\u00f3 como no inferior a la terapia antif\u00fangica emp\u00edrica con respecto al criterio de valoraci\u00f3n de la supervivencia [12]. <\/p>\n\n

Terapia<\/strong> dirigida:<\/strong> Tan pronto como se demuestre la aspergilosis pulmonar invasiva, debe administrarse una terapia antif\u00fangica dirigida. Debido a la carga de enfermedad de la poblaci\u00f3n de pacientes y a las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, el tratamiento inicial suele llevarse a cabo mediante IPA en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Existen tres clases de subtipos para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. La terapia est\u00e1ndar consiste en la administraci\u00f3n oral o intravenosa de un triazol como el voriconazol, el posaconazol o el isavuconazol. El fluconazol no es eficaz contra los mohos. La anfotericina B liposomal tambi\u00e9n est\u00e1 autorizada para el tratamiento de la IPA. Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) pueden administrarse como terapia de segunda l\u00ednea en caso de falta de respuesta o de intolerancia a la terapia anterior o en combinaci\u00f3n [2]. <\/p>\n\n

Los triazoles ofrecen la posibilidad de una terapia oral precoz tras el inicio de la terapia intravenosa inicial. Los tres triazoles mencionados requieren una dosis de carga en los d\u00edas 1 y 2 de la terapia, tras lo cual se administra voriconazol dos veces al d\u00eda e isavuconazol y posaconazol una vez al d\u00eda. Adem\u00e1s de la forma en comprimidos, el posaconazol tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como suspensi\u00f3n oral para administrar tres veces al d\u00eda, aunque la farmacocin\u00e9tica var\u00eda considerablemente.<\/p>\n\n

En cuanto a las reacciones adversas, los triazoles se caracterizan por efectos gastrointestinales (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea), hepatotoxicidad y prolongaci\u00f3n del tiempo QTc. Sin embargo, tambi\u00e9n se ha descrito en estudios un acortamiento del intervalo QTc para el isavuconazol. Tambi\u00e9n se han descrito raramente efectos secundarios cut\u00e1neos (exantema) y neurol\u00f3gicos (parestesias, neuropat\u00edas, mareos) para el posaconazol. Adem\u00e1s de efectos secundarios neuropsiqui\u00e1tricos espec\u00edficos como cambios en la visi\u00f3n de los colores, alucinaciones y encefalopat\u00eda, el voriconazol tambi\u00e9n ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de c\u00e9lulas escamosas con la administraci\u00f3n prolongada.<\/p>\n\n

La anfotericina B liposomal est\u00e1 disponible por v\u00eda intravenosa y debe administrarse una vez al d\u00eda a una dosis de 3 mg\/kg de peso corporal. Debido a la hipopotasemia, las reacciones a la infusi\u00f3n y la nefrotoxicidad, la administraci\u00f3n s\u00f3lo debe realizarse en el hospital. Las formas no liposomales de anfotericina B ya no deben administrarse en la actualidad debido a su toxicidad inaceptable.<\/p>\n\n

Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) tambi\u00e9n pueden administrarse actualmente s\u00f3lo por v\u00eda intravenosa. Deben utilizarse m\u00e1s bien en combinaci\u00f3n con un azol en infecciones graves o en caso de falta de respuesta al IPA. Se administra una vez al d\u00eda. Una nueva equinocandina, la Rezafungina, cuya administraci\u00f3n una vez a la semana est\u00e1 aprobada en EE.UU. desde 2023, podr\u00eda simplificar la terapia a largo plazo. Otras sustancias nuevas, disponibles por v\u00eda oral, como el ibrexafungerp y el olorofim, representan prometedoras opciones de tratamiento en el futuro.<\/p>\n\n

La monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica del f\u00e1rmaco (TDM) con niveles objetivo de 1,0-5,5 mg\/dl est\u00e1 recomendada por las directrices con un alto nivel de evidencia para el voriconazol debido a sus pronunciados efectos adversos que se correlacionan con los niveles plasm\u00e1ticos.<\/p>\n\n

La duraci\u00f3n de la terapia IPA depende de la respuesta cl\u00ednica y radiol\u00f3gica, as\u00ed como del estado inmunol\u00f3gico del paciente tratado. Por regla general, debe administrarse durante al menos cuatro a seis semanas; en pacientes con inmunosupresi\u00f3n en curso, la duraci\u00f3n de la terapia puede prolongarse durante meses y pasarse a la profilaxis secundaria en el curso del tratamiento.<\/p>\n\n

Debe vigilarse estrechamente la respuesta cl\u00ednica y radiol\u00f3gica. Los s\u00edntomas cl\u00ednicos deber\u00edan remitir a los pocos d\u00edas. Sin embargo, en caso de infestaci\u00f3n pronunciada con angioinvasi\u00f3n, \u00e9stas pueden durar m\u00e1s tiempo y manifestarse cl\u00ednicamente como hemoptisis, sobre todo cuando los infiltrados disminuyen bajo tratamiento antif\u00fangico. Deben realizarse TC tor\u00e1cicos para evaluar la respuesta de los infiltrados en los d\u00edas 7, 14 y 28 tras el diagn\u00f3stico, y m\u00e1s all\u00e1 si es necesario [2]. <\/p>\n\n

La resecci\u00f3n quir\u00fargica del foco de infecci\u00f3n persistente debe evaluarse en el caso de infecciones refractarias y localizadas (por ejemplo, un l\u00f3bulo pulmonar) bajo inmunosupresi\u00f3n continua. Los centros de excelencia de la Confederaci\u00f3n Europea de Micolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> (ECMM) est\u00e1n certificados en el diagn\u00f3stico y tratamiento de las micosis, asesoran a los colegas tratantes en la selecci\u00f3n de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos, selecci\u00f3n y gesti\u00f3n de la terapia y est\u00e1n disponibles para la evaluaci\u00f3n de la inclusi\u00f3n en un ensayo cl\u00ednico. Los expertos de la ECMM han desarrollado “puntuaciones EQUAL” para diversas entidades de micosis invasoras, que ponderan las recomendaciones actuales de las directrices para el diagn\u00f3stico y el tratamiento en funci\u00f3n de un valor en puntos y las hacen as\u00ed mensurables. Estas recomendaciones han sido validadas en estudios prospectivos [13].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Las tarjetas de puntuaci\u00f3n EQUAL est\u00e1n disponibles en pr\u00e1cticos formatos de bolsillo y pueden descargarse gratuitamente en muchos idiomas en www.ecmm.info\/equal-scores. En la tabla 2<\/strong> [13] se muestra un resumen de la puntuaci\u00f3n EQUAL Aspergillus. En resumen, la IPA es una enfermedad infecciosa grave en pacientes inmunocomprometidos con una elevada tasa de mortalidad, que requiere una colaboraci\u00f3n r\u00e1pida, espec\u00edfica y multidisciplinar y un alto nivel de experiencia en el diagn\u00f3stico y el tratamiento. Existen directrices y fichas de bolsillo simplificadas (puntuaciones EQUAL) de las sociedades de microbiolog\u00eda-infectolog\u00eda que pueden servir de apoyo.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • En pacientes inmunocomprometidos con fiebre poco clara y\/o s\u00edndromes respiratorios, las micosis invasivas, especialmente la aspergilosis pulmonar como entidad m\u00e1s com\u00fan, deben considerarse en una fase temprana a la hora de seleccionar las pruebas diagn\u00f3sticas.<\/li>\n\n\n\n
  • El diagn\u00f3stico es interdisciplinar e incluye la TC de t\u00f3rax, que puede revelar indicios de IPA; serolog\u00eda con ant\u00edgeno de Aspergillus (=galactomanano) y lavado broncoalveolar con env\u00edo para cultivo, PCR panf\u00fangica y espec\u00edfica de Aspergillus y galactomanano.<\/li>\n\n\n\n
  • Un inicio precoz del tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva esse asocia a una mejor supervivencia y, por lo tanto, debe realizarse con un triazol mohoso o anfotericina B liposomal si existe una alta sospecha y, a m\u00e1s tardar, si se dispone de un diagn\u00f3stico positivo.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Seidel D, Dur\u00e1n Graeff LA, Vehreschild MJGT, et al.: FungiScope\u2122 -Global Emerging Fungal Infection Registry. Mycoses 2017; 60(8): 508\u2013516; doi: 10.1111\/myc.12631. <\/li>\n\n\n\n
    2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24: e1\u2013e38; doi: 10.1016\/j.cmi.2018.01.002. <\/li>\n\n\n\n
    3. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA: Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007; 67(11): 1567\u20131601; doi: 10.2165\/00003495-200767110-00004. <\/li>\n\n\n\n
    4. Ruhnke M, Cornely OA, Schmidt-Hieber M, et al.: Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients-Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Mycoses 2020; 63(7): 653\u2013682; doi: 10.1111\/myc.13082.<\/li>\n\n\n\n
    5. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al.: Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM\/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21(6): e149\u2013e162; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30847-1.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hoenigl M, Salmanton-Garc\u00eda J, Walsh TJ, et al.: Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis 2021; 21(8): e246\u2013e257; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30784-2. <\/li>\n\n\n\n
    7. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al.: Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1367\u20131376; doi: 10.1093\/cid\/ciz1008.<\/li>\n\n\n\n
    8. Haase G, Hamprecht A, Held J, et al.: MIQ 14\u201315\/2021: Mikrobiolo\u00adgisch-infektiologische Qualit\u00e4tsstandards (MiQ): Pilzinfektionen Teil I und II. Elsevier-Verlag, M\u00fcnchen 2021 Podbielski A, Abele-Horn M, Becker K, Kniehl E, Russmann H, Schubert S, Zimmermann S (Hrgs.).<\/li>\n\n\n\n
    9. Stemler J, Mellinghoff SC, Khodamoradi Y: Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in patients with haematological malignancies: 2022 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). J Antimicrob Chemother 2023, in press; doi: 10.1093\/jac\/dkad143.<\/li>\n\n\n\n
    10. Stemler J, de Jonge N, Skoetz N, et al.: Antifungal prophylaxis in adult patients with acute myeloid leukaemia treated with novel targeted therapies: a systematic review and expert consensus recommendation from the European Hematology Association. Lancet Haematol 2022; 9(5): e361\u2013e373;doi: 10.1016\/S2352-3026(22)00073-4.<\/li>\n\n\n\n
    11. Sprute R, Nacov JA, Neofytos D, et al.: Antifungal prophylaxis and pre-emptive therapy: When and how? Molecular Aspects of Medicine 2023; 92: 101190; doi: 10.1016\/j.mam.2023.101190. <\/li>\n\n\n\n
    12. Maertens J, Lodewyck T, Donnelly JP, et al.: Empiric vs Preemptive Antifungal Strategy in High-Risk Neutropenic Patients on Fluconazole Prophylaxis: A Randomized Trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Clin Infect Dis 2023; 76(4): 674\u2013682; doi: 10.1093\/cid\/ciac623. <\/li>\n\n\n\n
    13. Cornely OA, Koehler P, Arenz D, C Mellinghoff S: EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833\u2013836; doi: 10.1111\/myc.12820. <\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 8\u201315<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":369368,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspergilosis pulmonar invasiva","footnotes":""},"category":[11552,11298,22619,11372,11288,11424,11441,11255],"tags":[69647,68624,69656,69658,69651,18077],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-369356","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-es","category-alergologia-e-inmunologia-clinica","category-formacion-cme","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-radiologia","category-sin-categorizar","tag-aspergillus-spp-es","tag-aspergilosis-pulmonar-invasiva","tag-candida-spp-es","tag-deteccion-de-hongos","tag-el-vaso-de-leche-se-infiltra","tag-inmunosupresion","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 23:42:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369356","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=369356"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369356\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":369546,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369356\/revisions\/369546"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/369368"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=369356"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=369356"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=369356"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=369356"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}