{"id":369663,"date":"2023-12-12T14:00:00","date_gmt":"2023-12-12T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369663"},"modified":"2023-11-13T09:46:04","modified_gmt":"2023-11-13T08:46:04","slug":"nuevos-conceptos-en-el-tratamiento-de-la-epoc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-conceptos-en-el-tratamiento-de-la-epoc\/","title":{"rendered":"Nuevos conceptos en el tratamiento de la EPOC"},"content":{"rendered":"\n

Hay algunos cambios en las recomendaciones GOLD 2023, uno de los cuales es el claro \u00e9nfasis en la broncodilataci\u00f3n dual (LABA\/LAMA) [1]. Para la mayor\u00eda de los pacientes con EPOC, iniciar el tratamiento con una combinaci\u00f3n LABA\/LAMA es lo habitual, mientras que el uso de un monobroncodilatador es la excepci\u00f3n m\u00e1s que la regla. Dos expertos del Comit\u00e9 GOLD explicaron los antecedentes de la recomendaci\u00f3n y el papel del recuento de eosin\u00f3filos en el diagn\u00f3stico y la terapia.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Estas excepciones a la administraci\u00f3n inicial de LABA\/LAMA se dan sobre todo en pacientes en los que el diagn\u00f3stico se hizo por casualidad y que no presentan una gran carga sintom\u00e1tica, explic\u00f3 el Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Jefe del Departamento de Medicina Pulmonar de la Universidad Philipps de Marburgo (Alemania) y miembro del Comit\u00e9 GOLD [2]. La terapia triple con LABA\/LAMA\/ICS es adecuada para los pacientes que ya han iniciado una combinaci\u00f3n LABA\/LAMA y desarrollan nuevos acontecimientos que se consideran exacerbaciones durante este tratamiento. Especialmente si tienen un recuento de eosin\u00f3filos de m\u00e1s de 100 c\u00e9lulas por microlitro. <\/p>\n\n

Sin embargo, puede haber excepciones a esta regla: En cierto grupo de personas que ya tienen un historial pronunciado de exacerbaciones y recuentos elevados de eosin\u00f3filos >300 c\u00e9lulas\/\u03bcl al inicio, debe considerarse la posibilidad de un tratamiento triple inicial. “Esto se debe a que hay numerosos estudios que han demostrado que cuanto mayor es el recuento de eosin\u00f3filos en sangre, m\u00e1s probable es que la administraci\u00f3n adicional de esteroides inhalados ayude a reducir las exacerbaciones”, explic\u00f3 el profesor Vogelmeier.<\/p>\n\n

Los eosin\u00f3filos como biomarcadores<\/h3>\n\n

Por lo tanto, la triple terapia es m\u00e1s adecuada para prevenir las exacerbaciones que los broncodilatadores. “Con respecto a los valores umbral, sabemos que A un valor inferior a 100 (valor aproximado) no hay beneficio para los esteroides. Cuanto m\u00e1s por encima de 100, mayor es la probabilidad de un beneficio. A 300, se est\u00e1 pr\u00e1cticamente seguro de que existe un beneficio”, coincidi\u00f3 con su colega el Prof. Dr. Dave Singh, de Farmacolog\u00eda Cl\u00ednica y Medicina Respiratoria de la Universidad de Manchester y tambi\u00e9n miembro del Comit\u00e9 GOLD [3]. <\/p>\n\n

Significado de los eosin\u00f3filos y sus valores<\/strong>Un problema en el tratamiento de los pacientes con EPOC en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria es que el n\u00famero de eosin\u00f3filos en su sangre puede variar enormemente (Fig. 1). El profesor Singh dio consejos sobre la interpretaci\u00f3n de los valores y el procedimiento terap\u00e9utico y recomend\u00f3 una estrategia sencilla.Algunos pacientes con EPOC tienen inflamaci\u00f3n de tipo 2, que fluct\u00faa de un d\u00eda para otro. Sin embargo, la inflamaci\u00f3n en los seres humanos nunca ser\u00e1 est\u00e1tica. Por tanto, no se cumplir\u00e1 la expectativa de que el n\u00famero de eosin\u00f3filos en sangre se sit\u00fae siempre entre 200 y 220, por ejemplo. El concepto del profesor Singh es el siguiente: “Una vez que encuentras signos de inflamaci\u00f3n de tipo 2, eso te indica que este paciente tiene tendencia a ello. Todos los umbrales que damos en la GOLD son aproximaciones. Los umbrales estimados de 100 y 300 no son estrictos. Si el paciente tiene 320\/\u03bcl hoy y 250\/\u03bcl una semana despu\u00e9s, no tiene que preguntarse qu\u00e9 hacer ahora. Usted trata a un paciente observando el patr\u00f3n y tratando de entender si esa persona tiene una inflamaci\u00f3n de tipo 2. As\u00ed que si el paciente tiene 320\/\u03bcl o 250\/\u03bcl, tiene inflamaci\u00f3n de tipo 2. Un enfoque pr\u00e1ctico podr\u00eda ser simplemente utilizar el valor m\u00e1s alto que haya visto”. As\u00ed es tambi\u00e9n como procede el experto en su consulta, sin realizar pruebas repetidas. Siempre deben utilizarse valores estables para decidir si deben utilizarse esteroides inhalados. En el caso de las exacerbaciones, no se recomienda la medici\u00f3n, en parte porque los esteroides orales eliminan por completo el recuento de eosin\u00f3filos en la sangre y el valor medido ser\u00e1 muy bajo. Sin embargo, tambi\u00e9n hay un grupo de pacientes sin inflamaci\u00f3n de tipo 2 que tienen un recuento bajo de eosin\u00f3filos en sangre y cuyos valores se mantienen siempre muy bajos: “Casi siempre est\u00e1n por debajo de 150 y su variabilidad es baja. En realidad, esta variabilidad puede decir algo: baja variabilidad y valores bajos = sin inflamaci\u00f3n de tipo 2. Alta variabilidad con valores ocasionalmente altos: se trata de pacientes de tipo 2 que se beneficiar\u00e1n del esteroide inhalado”. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

La raz\u00f3n de esta relaci\u00f3n entre el recuento de eosin\u00f3filos en sangre y la predicci\u00f3n del beneficio de los esteroides inhalados, seg\u00fan el profesor Singh, es que las personas con recuentos de eosin\u00f3filos m\u00e1s elevados tienen m\u00e1s probabilidades de sufrir una inflamaci\u00f3n de tipo 2, y la inflamaci\u00f3n de tipo 2 en la EPOC es diferente de la del asma. Por tanto, el recuento de eosin\u00f3filos en sangre se utiliza para reconocer la inflamaci\u00f3n de tipo 2 en los pulmones y decir que un esteroide inhalado -en funci\u00f3n del recuento de eosin\u00f3filos- puede ser beneficioso.<\/p>\n\n

\u00bfY qu\u00e9 hay de los eosin\u00f3filos como predictor del riesgo de exacerbaciones? Cuantos m\u00e1s eosin\u00f3filos est\u00e9n presentes, m\u00e1s probable es que el paciente sufra una exacerbaci\u00f3n. Los art\u00edculos de revisi\u00f3n sobre este tema conten\u00edan afirmaciones muy confusas, se\u00f1al\u00f3 el profesor Singh. “El mensaje sencillo es: yo no lo utilizar\u00eda como marcador del riesgo de exacerbaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Hay mejores indicadores, concretamente el historial de exacerbaciones”. El historial cl\u00ednico debe incluirse siempre en primer lugar en la evaluaci\u00f3n: “El predictor m\u00e1s potente del riesgo de exacerbaciones futuras es lo que ha ocurrido en los \u00faltimos a\u00f1os”.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Monoterapia con CSI sin valor<\/h3>\n\n

Por otra parte, los CSI mono no desempe\u00f1an ning\u00fan papel en el tratamiento de la EPOC. En las recomendaciones actuales de la GOLD, tampoco se recomienda ya el uso de una combinaci\u00f3n LABA\/ICS, ya que si existe una indicaci\u00f3n para un CSI, un triple es superior a una combinaci\u00f3n LABA\/ICS en t\u00e9rminos de eficacia. En cuanto al uso preventivo de los LABA\/LAMA, varios estudios han demostrado que no s\u00f3lo mejoran los s\u00edntomas, la funci\u00f3n pulmonar y la calidad de vida, sino que tambi\u00e9n pueden reducir las exacerbaciones. “Por tanto, hay muchos buenos argumentos para empezar con combinaciones de LABA\/LAMA, no s\u00f3lo para el control de los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n para la prevenci\u00f3n de acontecimientos”, explic\u00f3 el profesor Vogelmeier. <\/p>\n\n

Aunque existen pruebas de cierta eficacia de los LABA\/ICS como terapia inicial en la EPOC, numerosos estudios han demostrado que la triple combinaci\u00f3n es la mejor opci\u00f3n en cuanto a varios criterios de valoraci\u00f3n.<\/p>\n\n

Qu\u00e9 hacer si la exacerbaci\u00f3n contin\u00faa bajo el triple<\/h3>\n\n

Si un paciente sigue presentando s\u00edntomas durante la terapia triple, no hay m\u00e1s opciones de intensificaci\u00f3n. S\u00f3lo cabe plantearse cambiar la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos y\/o el dispositivo y, por supuesto, tambi\u00e9n deben considerarse medidas no farmacol\u00f3gicas. El experto tambi\u00e9n le record\u00f3 que pensara en diagn\u00f3sticos diferenciales que pudieran ser relevantes para los s\u00edntomas del paciente. <\/p>\n\n

Sin embargo, existen otras opciones en lo que respecta a las exacerbaciones: “Tenemos el roflumilast, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4i), que no se utiliza con frecuencia debido a sus efectos secundarios gastrointestinales. Tambi\u00e9n est\u00e1 la azitromicina, que sin embargo puede tener efectos sobre el tiempo QT y la audici\u00f3n, entre otras cosas. As\u00ed que si el paciente desarrolla nuevas exacerbaciones durante el tratamiento triple, debe ser evaluado muy cuidadosamente para considerar otras medidas.” Actualmente se est\u00e1n desarrollando inhibidores de la PDE4 inhalados, que podr\u00edan tener la misma eficacia pero menos efectos secundarios. Sin embargo, a\u00fan se encuentra en una fase temprana de desarrollo.<\/p>\n\n

El profesor Vogelmeier se refiri\u00f3 a un estudio que se present\u00f3 en el Congreso de la ATS celebrado en Washington DC en mayo de 2023: Seg\u00fan el estudio, algunos pacientes que presentan exacerbaciones persistentes y eosin\u00f3filos elevados podr\u00edan optar al tratamiento con el anticuerpo anti-IL-4\/13 dupilumab, ya que \u00e9ste podr\u00eda tener un efecto positivo sobre la tasa de exacerbaciones adem\u00e1s del tratamiento triple o por encima de \u00e9ste. Por tanto, el dupilumab ser\u00eda el primer biol\u00f3gico en mostrar un efecto claro en un subgrupo de pacientes con EPOC. <\/p>\n\n

\u00bfBiol\u00f3gicos para la congesti\u00f3n mucosa?<\/h3>\n\n

Se ha demostrado que existe una fuerte correlaci\u00f3n entre los tapones de mucosidad en las v\u00edas respiratorias y el riesgo de mortalidad. Ya se han hecho descubrimientos similares en el tratamiento del asma, donde se ha demostrado que la congesti\u00f3n mucosa puede eliminarse mediante el uso de biol\u00f3gicos. Ahora deber\u00edan realizarse investigaciones comparables para la EPOC. Un aspecto especialmente interesante identificado por el Prof. Vogelmeier fue que m\u00e1s de la mitad de las personas en las que se detect\u00f3 esta congesti\u00f3n mucosa en los TAC no presentaban s\u00edntomas de bronquitis actual. Por lo tanto, no basta con basarse en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n\n

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Fuentes:<\/p>\n\n

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  1. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD): Estrategia Global para la Prevenci\u00f3n, Diagn\u00f3stico y Manejo de la EPOC: Informe 2023.https:\/\/goldcopd.org\/2023-gold-report-2.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  2. Vogelmeier C: Tratamiento farmacol\u00f3gico de la EPOC. ERS Vision Live – Nuevos conceptos en EPOC; 5.7.2023.<\/li>\n\n\n\n
  3. Singh D: Papel de los eosin\u00f3filos como biomarcadores en la EPOC. ERS Vision Live – Nuevos conceptos en EPOC; 5.7.2023.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2023: 5(4): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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