{"id":370800,"date":"2023-12-25T22:28:52","date_gmt":"2023-12-25T21:28:52","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370800"},"modified":"2023-12-25T22:29:03","modified_gmt":"2023-12-25T21:29:03","slug":"terapia-de-los-carcinomas-esofagicos-una-vision-general-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-los-carcinomas-esofagicos-una-vision-general-2\/","title":{"rendered":"Terapia de los carcinomas esof\u00e1gicos – una visi\u00f3n general"},"content":{"rendered":"\n

Los carcinomas esof\u00e1gicos son tumores comparativamente poco frecuentes y representan aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas del mundo. En funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n, se distingue entre tumores cervicales e intrator\u00e1cicos. Histol\u00f3gicamente, se manifiestan como carcinomas de c\u00e9lulas escamosas y adenocarcinomas. Dependiendo del tumor, se aplican otras normas terap\u00e9uticas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los carcinomas esof\u00e1gicos son tumores comparativamente poco frecuentes y representan aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas del mundo. En funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n, se distingue entre tumores cervicales e intrator\u00e1cicos. Histol\u00f3gicamente, se manifiestan como carcinomas de c\u00e9lulas escamosas y adenocarcinomas [1]. El carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de es\u00f3fago es el carcinoma de es\u00f3fago m\u00e1s frecuente en todo el mundo y se da con mayor frecuencia en el “cintur\u00f3n asi\u00e1tico del c\u00e1ncer de es\u00f3fago” [2]. En los pa\u00edses industrializados occidentales, la incidencia de los adenocarcinomas no ha dejado de aumentar en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Mientras tanto, los adenocarcinomas representan aqu\u00ed el 40-50% de los tumores esof\u00e1gicos. El riesgo de desarrollar c\u00e1ncer de es\u00f3fago es de tres a cuatro veces mayor en los hombres. En Alemania, cada a\u00f1o se producen unos 5500 nuevos casos en hombres y 1500 en mujeres. Por t\u00e9rmino medio, los hombres y mujeres que padecen la enfermedad tienen 67 y 72 a\u00f1os, respectivamente [3].<\/p>\n

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Factores de riesgo y s\u00edntomas<\/h3>\n\n

Los adenocarcinomas suelen desarrollarse sobre la base de la enfermedad por reflujo cr\u00f3nico y la consiguiente transformaci\u00f3n de la mucosa en un es\u00f3fago de Barrett [4]. Adem\u00e1s, se han identificado como factores de riesgo el consumo cr\u00f3nico de nicotina, la obesidad y la acalasia [5]. En el caso de los carcinomas de c\u00e9lulas escamosas, se han identificado en particular el consumo cr\u00f3nico de nicotina y el consumo excesivo de alcohol. Sin embargo, los da\u00f1os mec\u00e1nicos debidos a la acalasia, las lesiones \u00e1cidas y alcalinas, as\u00ed como la radioterapia previa, tambi\u00e9n pueden predisponer al desarrollo de un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas [6].<\/p>\n

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Los carcinomas precoces suelen ser asintom\u00e1ticos. La disfagia u odinofagia, los v\u00f3mitos recurrentes, las n\u00e1useas, la sensaci\u00f3n precoz de plenitud, la p\u00e9rdida de peso, el dolor tor\u00e1cico y las hemorragias gastrointestinales o la anemia s\u00f3lo suelen aparecer en los carcinomas localmente avanzados [4].<\/p>\n\n

Puesta en escena<\/h3>\n\n

La medida m\u00e1s importante para el diagn\u00f3stico primario del carcinoma esof\u00e1gico es la videoendoscopia de alta resoluci\u00f3n [4]. Adem\u00e1s de determinar la localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n del tumor y detectar cambios metapl\u00e1sicos en la parte inferior del es\u00f3fago, puede realizarse una biopsia al mismo tiempo para confirmar el diagn\u00f3stico. Debe a\u00f1adirse la ecograf\u00eda endosc\u00f3pica para evaluar mejor la diseminaci\u00f3n local (Tab. 1-3) [7]. En el carcinoma esof\u00e1gico reci\u00e9n diagnosticado, debe realizarse de forma est\u00e1ndar una tomograf\u00eda computarizada multidetector con contraste del t\u00f3rax cervical y el abdomen [8]. La PET-TC puede realizarse en particular en tumores localmente avanzados (cT2-4 cN+) para excluir met\u00e1stasis a distancia si existe una intenci\u00f3n terap\u00e9utica potencialmente curativa o si el resultado tuviera consecuencias cl\u00ednicas [9,10]. Si un tumor localmente avanzado est\u00e1 en contacto con el sistema traqueobronquial, la estadificaci\u00f3n debe ampliarse para incluir la broncoscopia flexible [11]. Debe realizarse una laparoscopia diagn\u00f3stica en los tumores localmente avanzados (cT3, cT4) de la parte inferior del es\u00f3fago para excluir met\u00e1stasis peritoneales [12].<\/p>\n

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Terapia<\/h3>\n\n

La decisi\u00f3n sobre el tratamiento de los carcinomas de es\u00f3fago debe debatirse y tomarse siempre de forma interdisciplinar, idealmente en el marco de una conferencia interdisciplinar sobre tumores. Adem\u00e1s de los factores espec\u00edficos del tumor, los factores espec\u00edficos del paciente tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel decisivo en el proceso de toma de decisiones. A menudo existen comorbilidades espec\u00edficas de la entidad (cardiovasculares, pulmonares, hep\u00e1ticas) que pueden complicar significativamente la terapia. De este modo, incluso los tumores potencialmente resecables pueden ser funcionalmente inoperables [13]. Adem\u00e1s de un estado general mermado, el estado nutricional del paciente suele estar ya reducido [14]. El cuidado nutricional de los pacientes debe ser parte integrante de la atenci\u00f3n interdisciplinar (Fig. 1, 2)<\/strong>.<\/p>\n

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T1a N0 M0 (carcinoma precoz)<\/strong><\/p>\n\n

La mucosectom\u00eda mediante resecci\u00f3n endosc\u00f3pica se considera el tratamiento est\u00e1ndar para el adenocarcinoma pT1 m1-m3 y el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas pT1 m1-m2. Para una evaluaci\u00f3n precisa y completa de los m\u00e1rgenes laterales y basales en el examen histol\u00f3gico, debe realizarse una resecci\u00f3n en bloque y apuntar a una resecci\u00f3n R0 para [15]. En caso de factores de riesgo como una resecci\u00f3n R1 o una lesi\u00f3n de Barrett multifocal o no ablacionable, debe realizarse una resecci\u00f3n quir\u00fargica. Si tras la intervenci\u00f3n se confirma un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas T1m3 histol\u00f3gicamente confirmado o un tumor T1b, se recomienda la resecci\u00f3n quir\u00fargica con linfadenectom\u00eda. Debe plantearse la resecci\u00f3n quir\u00fargica en caso de carcinoma G3 confirmado o en presencia de invasi\u00f3n linf\u00e1tica o venosa o de infiltraci\u00f3n submucosa profunda (>500 \u00b5m) tras la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica [4].<\/p>\n

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T1b-T2 N0 M0<\/strong><\/p>\n\n

El tratamiento de elecci\u00f3n en este estadio para los carcinomas tor\u00e1cicos es la resecci\u00f3n quir\u00fargica con linfadenectom\u00eda. Si se rechaza la resecci\u00f3n quir\u00fargica tras la ablaci\u00f3n endosc\u00f3pica de un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas T1b sm1-2, puede realizarse radioquimioterapia adyuvante como alternativa [16]. Si los pacientes no son aptos para la resecci\u00f3n quir\u00fargica, puede realizarse una radioquimioterapia curativa intencionada (RCT). Para los carcinomas T2 N0, puede realizarse una ECA neoadyuvante antes de la cirug\u00eda . <\/p>\n\n

T3-4 N0\/N+ M0<\/strong><\/p>\n\n

Los carcinomas esof\u00e1gicos (tanto los de c\u00e9lulas escamosas como los adenocarcinomas) deben tratarse a partir de un estadio cT3 y\/o N+ en el marco de conceptos multimodales. Adem\u00e1s de la cirug\u00eda curativa, tambi\u00e9n existe la ECA neoadyuvante [4]. El ensayo aleatorizado CROSS (n=368 pacientes) pudo demostrar un beneficio en la supervivencia global de la ECA preoperatoria tanto para los escamosos como para los adenocarcinomas. La mediana de la supervivencia global en el grupo de pacientes tratados preoperatoriamente fue de 49,4 meses frente a 24,0 meses en el grupo de pacientes que s\u00f3lo se sometieron a resecci\u00f3n (HR 0,66, IC 95% (0,49-0,87), p=0,003) [18]. Las pacientes recibieron radioquimioterapia preoperatoria de hasta 41,4 Gy con quimioterapia semanal concomitante consistente en carboplatino (AUC 2) y paclitaxel (50 mg\/m\u00b2 KOF) seguida de cirug\u00eda o cirug\u00eda sola. El beneficio en la supervivencia global fue m\u00e1s pronunciado en el grupo de c\u00e9lulas escamosas que en el de adenocarcinoma (PECA: 82 frente a 21 meses, HR 0,48, p=0,007; adeno: 43 frente a 27 meses, HR 0,73, p=0,061). No hubo diferencias en el n\u00famero de complicaciones postoperatorias. Los metaan\u00e1lisis han confirmado el beneficio de la radioquimioterapia neoadyuvante para el escamoso y el adenocarcinoma, a partir de un estadio \u2265cT3, convirtiendo la ECA preoperatoria combinada seguida de cirug\u00eda en el tratamiento de elecci\u00f3n para estos tumores . <\/p>\n\n

Hasta ahora, no se ha indicado la terapia adyuvante tras la ECA neoadyuvante y la cirug\u00eda. Tras la publicaci\u00f3n del estudio multic\u00e9ntrico y aleatorizado de fase III CheckMate 577, esta situaci\u00f3n ha cambiado [21]. El estudio investig\u00f3 si la adici\u00f3n del tratamiento adyuvante con nivolumab tras la resecci\u00f3n R0 en ausencia de remisi\u00f3n patol\u00f3gica completa tras la ECA preoperatoria puede mejorar la supervivencia. Se incluyeron 794 pacientes que fueron aleatorizados para recibir nivolumab o placebo durante un a\u00f1o tras la cirug\u00eda. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la supervivencia libre de enfermedad. En la mediana, esto se prolong\u00f3 con nivolumab de 11 a 22,4 meses (HR 0,69; IC 95% 0,56-0,86; p=0,0003). Ambos subtipos histol\u00f3gicos se beneficiaron por igual, siendo el efecto m\u00e1s pronunciado en los carcinomas de c\u00e9lulas escamosas que en los adenocarcinomas (HR 0,61 frente a HR 0,75). No hubo diferencias en el resultado entre los tumores PD-L1 positivos y PD-L1 negativos. El estudio tambi\u00e9n demostr\u00f3 que la inmunoterapia era f\u00e1cil de administrar y que la calidad de vida de los pacientes no se deterior\u00f3 en comparaci\u00f3n con el placebo. En este momento, sin embargo, siguen faltando datos sobre la supervivencia global. La Comisi\u00f3n Europea del Medicamento concedi\u00f3 la aprobaci\u00f3n del nivolumab en terapia adyuvante en septiembre de 2021. La ASCO tambi\u00e9n hizo una recomendaci\u00f3n firme de tratamiento con nivolumab adyuvante tras radioquimioterapia neoadyuvante y c\u00e1ncer de es\u00f3fago completamente resecado sin remisi\u00f3n patol\u00f3gica completa . <\/p>\n\n

Tras la resecci\u00f3n R1 y el fracaso de la radioquimioterapia neoadyuvante, puede administrarse radioquimioterapia postoperatoria para mejorar el control local . <\/p>\n\n

Los pacientes funcionalmente inoperables o cuyos tumores sean t\u00e9cnicamente inoperables, o que rechacen la cirug\u00eda, deben ser tratados con radioquimioterapia definitiva, independientemente de que se trate de un adenocarcinoma o de un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas. En cuanto a la quimioterapia concomitante a la radioterapia, la literatura muestra buenos datos para la combinaci\u00f3n de carboplatino y paclitaxel, pero alternativamente puede utilizarse una combinaci\u00f3n de platino y fluoropirimidina [18,24]. Un trabajo franc\u00e9s mostr\u00f3 recientemente una eficacia comparable del r\u00e9gimen FOLFOX (oxaliplatino + 5-FU) concomitante a la radioterapia definitiva en comparaci\u00f3n con la quimioterapia concomitante con 5-FU y cisplatino [25]. La radioterapia est\u00e1ndar utilizada en la situaci\u00f3n preoperatoria con quimioterapia concomitante de carboplatino\/paclitaxel tambi\u00e9n parece factible en la situaci\u00f3n definitiva [26]. <\/p>\n\n

Un ECA definitivo deber\u00eda tener como objetivo una dosis de radiaci\u00f3n de 50,4 Gy. Una dosis m\u00e1s alta no mejora el control local del tumor ni la supervivencia global, independientemente del subtipo histol\u00f3gico (escamoso o adenocarcinoma), seg\u00fan los datos actuales del ensayo holand\u00e9s ARTDECO . <\/p>\n\n

Para una cobertura m\u00e1s conforme del volumen diana y una mejor protecci\u00f3n de los \u00f3rganos de riesgo (coraz\u00f3n, pulmones), la radioterapia debe ser de intensidad modulada (IMRT) [28].<\/p>\n\n

Tumores del es\u00f3fago cervical<\/h3>\n\n

La terapia est\u00e1ndar para el carcinoma esof\u00e1gico cervical es la radioquimioterapia definitiva con las especificaciones de dosis y la terap\u00e9utica del sistema mencionadas. Debido al aumento de las tasas de complicaciones y los trastornos postoperatorios, la cirug\u00eda no debe realizarse [29,30].<\/p>\n\n

Cada T, cada N, M1<\/strong><\/p>\n\n

La primera opci\u00f3n en la situaci\u00f3n metast\u00e1sica es la terapia sist\u00e9mica, que puede prolongar la supervivencia del paciente. Sin embargo, no se dispone de estudios de fase III para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas. No obstante, la terapia sist\u00e9mica se recomienda en las directrices internacionales [31]. La terapia sist\u00e9mica debe planificarse teniendo en cuenta el estado general, las comorbilidades, las preferencias del paciente y la toxicidad de la terapia. El pron\u00f3stico no pudo mejorarse con la resecci\u00f3n del tumor primario. Antes de iniciar la terapia sist\u00e9mica paliativa, debe evaluarse el PD-L1 CPS como factor predictivo de la terapia con un inhibidor de puntos de control inmunitarios [4]. En la terapia de primera l\u00ednea, la quimioterapia debe combinarse con la inmunoterapia [32\u201334]. Para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, la quimioterapia basada en platino\/fluoropirimidina se combina con pembrolizumab para un SPC \u226510 [4]. Con un SPC <10, debe administrarse quimioterapia sist\u00e9mica paliativa con un derivado del platino en combinaci\u00f3n con 5-FU o taxano [4]. En los adenocarcinomas, debe determinarse el estado HER2 adem\u00e1s del SPC PD-L1 [4]. La terapia sist\u00e9mica incluye la terapia que contiene platino\/fluoropirimidina en una combinaci\u00f3n de dos\/tres f\u00e1rmacos para CPS <5 y estado HER2 negativo. Con un PD-L1 CPS \u22655 para el nivolumab o \u226510 para el pembrolizumab, la combinaci\u00f3n es con un derivado del platino y la fluoropirimidina [4]. Si Her2 est\u00e1 sobreexpresada (IHC3+, IHC2+, FISH+), se a\u00f1ade trastuzumab a la terapia de primera l\u00ednea [35]. Puede considerarse la radioterapia percut\u00e1nea o la braquiterapia para la terapia sist\u00e9mica si se presentan s\u00edntomas locales (hemorragia, estenosis, compresi\u00f3n) [36]. La implantaci\u00f3n endosc\u00f3pica de endopr\u00f3tesis met\u00e1licas puede realizarse para un alivio r\u00e1pido de la disfagia, aunque debe evitarse la radioterapia percut\u00e1nea simult\u00e1nea tras la implantaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis met\u00e1licas, ya que se asocia a una mayor tasa de complicaciones [31,37].<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n