{"id":370810,"date":"2023-12-01T00:01:00","date_gmt":"2023-11-30T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370810"},"modified":"2023-11-29T17:26:42","modified_gmt":"2023-11-29T16:26:42","slug":"cirugia-visceral-robotica-y-del-tracto-gastrointestinal-superior","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-visceral-robotica-y-del-tracto-gastrointestinal-superior\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda visceral rob\u00f3tica y del tracto gastrointestinal superior"},"content":{"rendered":"\n

Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a cirug\u00eda abdominal; en 2021, se realizaron m\u00e1s de 118.000 intervenciones quir\u00fargicas en los \u00f3rganos digestivos. La cirug\u00eda visceral tambi\u00e9n est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n y muchos estudios actuales estudian la cirug\u00eda asistida por robot, as\u00ed como la mejora del pron\u00f3stico en pacientes con tumores. Presentamos una actualizaci\u00f3n sobre cirug\u00eda visceral con especial consideraci\u00f3n de los aspectos relevantes o interesantes para la pr\u00e1ctica gastroenterol\u00f3gica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a cirug\u00eda abdominal; en 2021, se realizaron m\u00e1s de 118.000 intervenciones quir\u00fargicas en los \u00f3rganos digestivos [1]. Muchos pacientes son diagnosticados de forma interdisciplinar o cambian entre gastroenterolog\u00eda y cirug\u00eda visceral durante el tratamiento, por lo que el t\u00e9rmino medicina visceral se acu\u00f1a cada vez con m\u00e1s frecuencia. La cirug\u00eda visceral tambi\u00e9n est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n y muchos estudios actuales estudian la cirug\u00eda asistida por robot, as\u00ed como la mejora del pron\u00f3stico en pacientes con tumores. Aqu\u00ed presentamos una actualizaci\u00f3n sobre cirug\u00eda visceral con especial consideraci\u00f3n de los aspectos relevantes o interesantes para la pr\u00e1ctica gastroenterol\u00f3gica. <\/p>\n\n

Como se trata de un \u00e1rea extensa, hemos dividido la actualizaci\u00f3n en dos partes. La parte 1 trata del tracto gastrointestinal superior, as\u00ed como de las innovaciones y avances en cirug\u00eda visceral rob\u00f3tica. Otro art\u00edculo del pr\u00f3ximo n\u00famero se centrar\u00e1 en el tracto gastrointestinal inferior, la parietolog\u00eda\/cirug\u00eda de la pared abdominal y la medicina perioperatoria. Los dos art\u00edculos se basan en los publicados en Hausarzt Praxis 1+2\/2021 [2,3] en 2021. <\/p>\n\n

Metodolog\u00eda<\/h3>\n\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda tem\u00e1tica en la bibliograf\u00eda de los a\u00f1os 2021 a 2023. La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de Pubmed (www.pubmed.gov) y UpToDate (www.uptodate.com\/contents\/search) para las siguientes subcategor\u00edas: Tracto gastrointestinal superior, bari\u00e1trica, cirug\u00eda hepatobiliar y pancre\u00e1tica y cirug\u00eda visceral rob\u00f3tica.<\/p>\n\n

Carcinoma esof\u00e1gico <\/h3>\n\n

El carcinoma esof\u00e1gico es uno de los carcinomas gastrointestinales m\u00e1s agresivos. Durante mucho tiempo, la operaci\u00f3n est\u00e1ndar fue la esofagectom\u00eda abdomino-tor\u00e1cica abierta seg\u00fan Ivor Lewis. Debido a la elevada morbilidad postoperatoria y a la limitada calidad de vida, los procedimientos m\u00ednimamente invasivos han cobrado protagonismo en los \u00faltimos a\u00f1os y se han hecho un hueco en las directrices. A corto plazo, se obtuvieron mejores resultados en cuanto a complicaciones pulmonares, infecciones de la herida y sepsis, con resultados oncol\u00f3gicos comparables, por lo que en algunas publicaciones ya se describe la esofagectom\u00eda m\u00ednimamente invasiva como el est\u00e1ndar [4,5]. <\/p>\n\n

Carcinoma de est\u00f3mago<\/h3>\n\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se ha comparado con la cirug\u00eda abierta en varios estudios realizados tanto en Asia como en Europa. Con los mismos resultados oncol\u00f3gicos, las tasas de complicaciones a largo plazo son significativamente menores, aunque aumenta el tiempo de la operaci\u00f3n [6]. En los carcinomas g\u00e1stricos precoces, que representan casi la mitad de los nuevos diagn\u00f3sticos, sobre todo en Asia, la resecci\u00f3n conservadora de \u00f3rganos con extirpaci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela demostr\u00f3 ser equivalente a la gastrectom\u00eda laparosc\u00f3pica “cl\u00e1sica” con linfadenectom\u00eda en t\u00e9rminos de supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad a los 3 a\u00f1os y de supervivencia global a los 3 a\u00f1os, aunque no pudo demostrarse la no inferioridad con respecto a la terapia est\u00e1ndar [7].<\/p>\n\n

Enfermedad por reflujo <\/h3>\n\n

Casi el 20% de la poblaci\u00f3n padece s\u00edntomas de reflujo gastroesof\u00e1gico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la columna vertebral del tratamiento. En los pacientes refractarios a los IBP, la fundoplicatura sigue consider\u00e1ndose el tratamiento de referencia, aunque la implantaci\u00f3n de una malla adem\u00e1s de la crurorrafia ha sido objeto de un controvertido debate durante a\u00f1os. Los datos a largo plazo procedentes de Suecia muestran ahora que el uso adicional de una malla no absorbible para la hiatoplastia se asocia a puntuaciones de disfagia significativamente m\u00e1s altas, con la misma tasa de hernias de hiato recurrentes [8]. <\/p>\n\n

La implantaci\u00f3n de una banda magn\u00e9tica esof\u00e1gica (MSA) como alternativa a la fundoplicatura se considera una opci\u00f3n de tratamiento prometedora. Un estudio comparativo m\u00e1s reciente muestra datos comparables sobre la calidad de vida tras la ASM en comparaci\u00f3n con la fundoplicatura de Nissen o Toupet, pero muestra deficiencias metodol\u00f3gicas [9]. A\u00fan faltan datos fiables a largo plazo procedentes de estudios prospectivos.<\/p>\n\n

Cirug\u00eda bari\u00e1trica<\/h3>\n\n

La obesidad est\u00e1 aumentando en todo el mundo, en EE.UU. m\u00e1s del 40% de los adultos son obesos. La cirug\u00eda bari\u00e1trica es el tratamiento m\u00e1s eficaz, con una p\u00e9rdida de peso permanente del 51,9% tras el bypass g\u00e1strico en Y de Roux (RYGB) y del 43,5% tras la gastrectom\u00eda en manga, con una mayor p\u00e9rdida de peso tras el RYGB y una mayor incidencia de reflujo gastroesof\u00e1gico tras la gastrectom\u00eda en manga [10]. Tras un seguimiento de cuatro a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda bari\u00e1trica, ya puede demostrarse una reducci\u00f3n altamente significativa de la mortalidad global del 37% (HR: 0,63; IC 95%: 0,60-0,66; p<0,001), que se atribuye principalmente a la menor incidencia de acontecimientos cardiovasculares [11]. La cirug\u00eda bari\u00e1trica tambi\u00e9n reduce en dos tercios la incidencia de complicaciones asociadas al h\u00edgado, aunque existe un ligero aumento del riesgo de cirrosis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica [12]. Un gran estudio de cohortes con m\u00e1s de 30.000 pacientes demostr\u00f3 que la cirug\u00eda bari\u00e1trica reduce casi a la mitad el riesgo de enfermedades tumorales espec\u00edficas y tambi\u00e9n la mortalidad [13].<\/p>\n\n

Tumores pancre\u00e1ticos <\/h3>\n\n

Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas tambi\u00e9n est\u00e1n cobrando cada vez m\u00e1s importancia en la cirug\u00eda pancre\u00e1tica, con menos p\u00e9rdidas de sangre y una hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s corta con la misma mortalidad a los 90 d\u00edas [14]. La terapia neoadyuvante est\u00e1 ya bien establecida, en particular para los tumores pancre\u00e1ticos localmente avanzados, y los datos actuales arrojan cada vez m\u00e1s luz sobre qu\u00e9 pacientes se benefician de ella. Las pacientes tras radioquimioterapia neoadyuvante muestran una supervivencia a largo plazo significativamente mejor en comparaci\u00f3n con la terapia adyuvante, aunque el r\u00e9gimen de quimioterapia investigado se considera anticuado [15]. En pacientes tras una terapia neoadyuvante, se demostr\u00f3 que un nivel de CA 19-9 de >100 U\/ml era el mejor predictor de una recidiva precoz tras una resecci\u00f3n con intenci\u00f3n curativa [16], mientras que una disminuci\u00f3n del CA 19-9 en \u226560% en comparaci\u00f3n con el valor inicial se asociaba a una mejora significativa de la supervivencia global [17]. <\/p>\n\n

Pancreatitis<\/h3>\n\n

La obstrucci\u00f3n biliar es la causa m\u00e1s com\u00fan de pancreatitis aguda en Europa, seguida del alcohol [18,19]. Un grupo de trabajo chino investig\u00f3 el efecto de la paracentesis abdominal precoz en la pancreatitis grave, con una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad global (3,7% frente a 8,2%, p<0,05) y una reducci\u00f3n igualmente significativa de la mortalidad espec\u00edfica de la enfermedad y de la tasa de cirug\u00eda [20]. En la pancreatitis cr\u00f3nica, la tendencia a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica precoz sigue aumentando. Una revisi\u00f3n reciente muestra que el control del dolor es mejor con la misma tasa de insuficiencia pancre\u00e1tica endocrina y exocrina de nueva aparici\u00f3n y una duraci\u00f3n de la estancia comparable [21]. <\/p>\n\n

Enfermedades de la ves\u00edcula biliar y del tracto biliar<\/h3>\n\n

Las directrices recomiendan la colecistectom\u00eda tras una pancreatitis biliar. En la pancreatitis aguda moderada y, sobre todo, en la grave, la colecistectom\u00eda precoz se asoci\u00f3 a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, siendo el momento “ideal” de la cirug\u00eda las primeras ocho semanas tras el alta [22,23]. <\/p>\n\n

Carcinoma hepatocelular<\/h3>\n\n

El carcinoma hepatocelular es el tumor hep\u00e1tico primario m\u00e1s frecuente. En los estadios iniciales, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es una opci\u00f3n, adem\u00e1s de los procedimientos ablativos locales. La resecci\u00f3n hep\u00e1tica laparosc\u00f3pica y rob\u00f3tica en estadios tempranos (BCLC 0-A) son equivalentes a la resecci\u00f3n hep\u00e1tica abierta en t\u00e9rminos de supervivencia global [24]. <\/p>\n\n

Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas<\/h3>\n\n

Entre el 15 y el 25% de todos los pacientes con carcinomas colorrectales presentan met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en el momento del diagn\u00f3stico; mientras tanto, se recomienda extirparlas simult\u00e1neamente con el tumor primario en caso de hallazgos resecables. Si la resecci\u00f3n simult\u00e1nea no es posible, el objetivo principal debe ser el h\u00edgado. En un amplio estudio retrospectivo con emparejamiento por puntuaci\u00f3n de propensi\u00f3n<\/em> de China, se demostr\u00f3 que la secuencia durante la cirug\u00eda simult\u00e1nea es irrelevante con respecto a las temidas complicaciones infecciosas, con una supervivencia espec\u00edfica del tumor similar [25]. En un gran estudio multic\u00e9ntrico europeo, se evaluaron los factores de riesgo de resecci\u00f3n R1 de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales en cirug\u00eda hep\u00e1tica abierta y laparosc\u00f3pica: se demostr\u00f3 que la elecci\u00f3n del procedimiento no influye directamente en el estado R, pero s\u00ed la t\u00e9cnica de resecci\u00f3n, el n\u00famero de lesiones y su tama\u00f1o. Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que la combinaci\u00f3n de resecci\u00f3n hep\u00e1tica at\u00edpica y anat\u00f3mica es un factor de riesgo para la resecci\u00f3n R1 [26]. <\/p>\n\n

Complicaciones gastrointestinales con COVID-19 <\/h3>\n\n

La pandemia del Covid-19 ha planteado grandes retos a la asistencia sanitaria en todo el mundo. Como resultado, se ha demostrado que los pacientes COVID-positivos con colecistitis aguda tienen una probabilidad significativamente mayor de padecer colecistitis necrotizante que los pacientes Covid-negativos y -como era de esperar- muestran una mayor morbilidad y mortalidad [27]. Otra cohorte demostr\u00f3 que los pacientes con colecistitis aguda durante la pandemia de coronavirus se diagnosticaron significativamente m\u00e1s tarde y se sometieron a cirug\u00eda con mayor retraso tras el diagn\u00f3stico, lo que provoc\u00f3 estancias hospitalarias m\u00e1s prolongadas y tasas de morbilidad m\u00e1s elevadas [28]. Por el contrario, los resultados muestran que un retraso inferior a ocho semanas no empeora los resultados quir\u00fargicos en pacientes con carcinoma g\u00e1strico [29]. A\u00fan est\u00e1n pendientes los resultados de grandes estudios a largo plazo, aunque un importante estudio de 2021 muestra claramente que durante la pandemia de COVID-19, uno de cada siete pacientes no pudo someterse a la cirug\u00eda tumoral recomendada [30]. <\/p>\n\n

Rob\u00f3tica en cirug\u00eda visceral<\/h3>\n\n

La cirug\u00eda rob\u00f3tica se ha establecido firmemente en la cirug\u00eda visceral en los \u00faltimos a\u00f1os, tanto en la cirug\u00eda oncol\u00f3gica como en la no oncol\u00f3gica. Debido a los mayores grados de libertad de los instrumentos rob\u00f3ticos en comparaci\u00f3n con la laparoscopia convencional, el uso de un robot quir\u00fargico resulta especialmente ventajoso en zonas anat\u00f3micas “estrechas” como la pelvis peque\u00f1a, el tracto gastrointestinal superior y el t\u00f3rax. Adem\u00e1s del aspecto t\u00e9cnico, los resultados para los pacientes son el argumento m\u00e1s importante a favor del uso creciente de t\u00e9cnicas quir\u00fargicas rob\u00f3ticas. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En una de las mayores revisiones sobre el tema, publicada recientemente, se demostr\u00f3 para una serie de operaciones oncol\u00f3gicas que inclu\u00edan prostatectom\u00edas, histerectom\u00edas y lobectom\u00edas, pero tambi\u00e9n resecciones rectales, que la cirug\u00eda rob\u00f3tica no es inferior, al menos, a las t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas (\/toracosc\u00f3picas) convencionales o a las t\u00e9cnicas abiertas [31]. Actualmente se est\u00e1 prestando especial atenci\u00f3n a la cirug\u00eda esof\u00e1gica: recientemente se han publicado varios estudios que demuestran que la cirug\u00eda esof\u00e1gica rob\u00f3tica presenta un n\u00famero significativamente menor de fallos anastom\u00f3ticos y una tasa significativamente mayor de resultados postoperatorios sin complicaciones en comparaci\u00f3n con la esofagectom\u00eda h\u00edbrida o la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica convencional [32]mientras que en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta, el tiempo de operaci\u00f3n fue significativamente m\u00e1s largo y hubo m\u00e1s embolias pulmonares [33]. El mayor metaan\u00e1lisis realizado hasta la fecha que compara la esofagectom\u00eda rob\u00f3tica (RAMIE) con la esofagectom\u00eda laparosc\u00f3pica convencional muestra una supervivencia a los 3 a\u00f1os libre de enfermedad significativamente mejorada, con una tendencia a la mejora de la supervivencia global a los 3 a\u00f1os y una incidencia significativamente menor de complicaciones pulmonares postoperatorias. La mejora de la supervivencia libre de enfermedad la explican los autores con el mayor n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos resecados rob\u00f3ticamente. Los dem\u00e1s resultados postoperatorios son comparables entre la RAMIE y la esofagectom\u00eda laparosc\u00f3pica convencional [34]. En la cirug\u00eda de colon y, sobre todo, de recto, la situaci\u00f3n de los datos es algo menos amplia. No obstante, tambi\u00e9n en este caso la rob\u00f3tica puede clasificarse probablemente como equivalente a los procedimientos laparosc\u00f3picos convencionales, al menos en lo que respecta a los resultados oncol\u00f3gicos a largo plazo [35]. Uno de los mayores estudios prospectivos aleatorizados en cirug\u00eda rectal ha publicado recientemente resultados a corto plazo. Se compararon m\u00e1s de 1.700 pacientes con tumores de recto medio y profundo (<10 cm de la uni\u00f3n anocut\u00e1nea) que fueron aleatorizados a resecci\u00f3n rectal laparosc\u00f3pica o rob\u00f3tica. En el momento de la publicaci\u00f3n en noviembre de 2022 a\u00fan no se hab\u00eda podido analizar el criterio de valoraci\u00f3n primario (seguimiento demasiado corto). En todos los criterios de valoraci\u00f3n secundarios examinados (tasa de m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n circunferenciales positivos, complicaciones de grado \u22652 de Clavien-Dindo, tasa de resecciones macrosc\u00f3picamente completas, restablecimiento del paso intestinal, duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria, tasa de extirpaciones rectales abdominoperineales, tasa de conversiones a cirug\u00eda abierta, p\u00e9rdida de sangre intraoperatoria, tasas de complicaciones intraoperatorias), hubo una ventaja significativa a favor del grupo rob\u00f3tico. La tasa de recurrencia a 3 a\u00f1os como criterio de valoraci\u00f3n primario se publicar\u00e1 probablemente a principios de 2024. No hay que descuidar el aumento de los costes materiales de la cirug\u00eda rob\u00f3tica, y las curvas de aprendizaje al implantar la t\u00e9cnica tambi\u00e9n son objeto de debate, con curvas de aprendizaje de hasta 80 casos, por ejemplo en la resecci\u00f3n esof\u00e1gica [36]. Esto se ve compensado por unos tiempos de hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s cortos, una menor p\u00e9rdida de sangre y unas tasas de morbilidad perioperatoria m\u00e1s bajas, que pueden compensar bien los costes de material a\u00fan m\u00e1s elevados. <\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n