{"id":371064,"date":"2024-01-09T00:01:00","date_gmt":"2024-01-08T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/beneficios-de-la-revascularizacion-completa-en-pacientes-ancianos\/"},"modified":"2024-01-08T21:23:19","modified_gmt":"2024-01-08T20:23:19","slug":"beneficios-de-la-revascularizacion-completa-en-pacientes-ancianos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/beneficios-de-la-revascularizacion-completa-en-pacientes-ancianos\/","title":{"rendered":"Beneficios de la revascularizaci\u00f3n completa en pacientes ancianos"},"content":{"rendered":"\n

El beneficio de la revascularizaci\u00f3n completa en pacientes de edad avanzada (\u226575 a\u00f1os) con infarto de miocardio y enfermedad multivaso a\u00fan no est\u00e1 claro. Sin embargo, en el Congreso de la ESC se presentaron los resultados del estudio FIRE, en el que se compar\u00f3 la revascularizaci\u00f3n completa guiada fisiol\u00f3gicamente con la revascularizaci\u00f3n dirigida \u00fanicamente a eliminar la causa del IAMCEST en pacientes de edad avanzada [1,2]. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Una proporci\u00f3n cada vez mayor de pacientes de edad avanzada (\u226575 a\u00f1os) ingresan en el hospital con un infarto de miocardio. Aunque el aumento de la edad es un conocido factor predictivo de malos resultados tras un infarto de miocardio, los pacientes de este grupo de edad suelen estar excluidos o infrarrepresentados en los ensayos cl\u00ednicos, y muchos reciben un tratamiento conservador o sub\u00f3ptimo [3,4]. Los cl\u00ednicos se enfrentan a menudo a retos en el tratamiento m\u00e9dico y procedimental de los pacientes de edad avanzada con infarto de miocardio debido a la falta de pruebas s\u00f3lidas, el miedo a las complicaciones, la percepci\u00f3n de malos resultados y las bajas tasas de \u00e9xito en este grupo de edad [5,6].<\/p>\n\n

Uno de estos retos es decidir si se debe aspirar a una revascularizaci\u00f3n completa de las arterias coronarias tratando las lesiones no patol\u00f3gicas con una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) [7,8]. Aunque los beneficios de la revascularizaci\u00f3n completa en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con infarto de miocardio que presentan una enfermedad arterial coronaria multivaso est\u00e1n bien establecidos [9,10], estos beneficios son inciertos en los pacientes de m\u00e1s edad con infarto de miocardio que presentan un mayor riesgo de complicaciones [11,12]. Para llenar este vac\u00edo de conocimiento, se realiz\u00f3 un ensayo multic\u00e9ntrico y aleatorizado en pacientes ancianos con infarto de miocardio y enfermedad multivaso para investigar si la revascularizaci\u00f3n completa realizada en funci\u00f3n de la fisiolog\u00eda coronaria es superior a la ICP culpable sola.<\/p>\n\n

Despu\u00e9s del infarto: \u00a1Corazones en llamas! <\/h3>\n\n

En el estudio FIRE (Evaluaci\u00f3n funcional en pacientes ancianos con IM y enfermedad multivaso)<\/em> fue un ensayo multic\u00e9ntrico, prospectivo, aleatorizado y de superioridad iniciado por el investigador para evaluar una estrategia de revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica completa guiada fisiol\u00f3gicamente frente a una estrategia de s\u00f3lo culpables en pacientes de edad avanzada (\u226575 a\u00f1os) que presentaban un infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST (IAMCEST) o un infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso. <\/p>\n\n

Los pacientes pod\u00edan participar en el estudio si ten\u00edan al menos 75 a\u00f1os, hab\u00edan sido hospitalizados por un IAMCEST o un IAMSEST, se hab\u00edan sometido a una ICP con \u00e9xito de la lesi\u00f3n culpable y presentaban una enfermedad multivaso con al menos una lesi\u00f3n en una arteria coronaria no culpable con un di\u00e1metro del vaso de al menos 2,5 mm y una estenosis del di\u00e1metro estimada visualmente del 50 al 99%. Los criterios de exclusi\u00f3n inclu\u00edan la incapacidad para identificar una lesi\u00f3n causal clara (basada en los antecedentes, la electrocardiograf\u00eda, la ecocardiograf\u00eda y la angiograf\u00eda), la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n no causal en la arteria coronaria principal izquierda, la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica planificada o previa o una esperanza de vida inferior a un a\u00f1o. <\/p>\n\n

Tras el tratamiento satisfactorio de la lesi\u00f3n culpable, los pacientes fueron asignados al azar inmediatamente o en un plazo de 48 horas. Mediante un sistema de aleatorizaci\u00f3n central, los pacientes fueron asignados en una proporci\u00f3n 1:1 a la revascularizaci\u00f3n completa guiada fisiol\u00f3gicamente o a la revascularizaci\u00f3n de la zona culpable sola. La aleatorizaci\u00f3n se ocult\u00f3 mediante un sistema basado en la web (Integrated Clinical Trial Environment, AdvicePharma) y la asignaci\u00f3n al tratamiento se determin\u00f3 mediante una lista de aleatorizaci\u00f3n generada por ordenador y estratificada por centro, sexo y presentaci\u00f3n cl\u00ednica con IAMCEST o IAMSEST.<\/p>\n\n

Tratamiento del paciente y cuidados posteriores<\/h3>\n\n

Los pacientes asignados aleatoriamente a la revascularizaci\u00f3n completa guiada fisiol\u00f3gicamente se sometieron a una ICP de todas las lesiones no culpables funcionalmente significativas [13]. Se permiti\u00f3 tanto la evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica como la ICP de lesiones no culpables durante el procedimiento \u00edndice o en un procedimiento escalonado dentro del hospital \u00edndice.<\/p>\n\n

La evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica se realiz\u00f3 mediante m\u00e9todos basados en cables (hiper\u00e9mica o no hiper\u00e9mica) y mediciones basadas en angiograf\u00eda (relaci\u00f3n cuantitativa de flujo) (Medis QFR, Medis Medical Imaging Systems) [13]. Una lesi\u00f3n no culpable funcionalmente significativa se defini\u00f3 como una lesi\u00f3n con un cociente umbral hiper\u00e9mico, no hiper\u00e9mico o basado en angiograf\u00eda de 0,80, 0,89 o 0,80 o inferior, respectivamente. No se realiz\u00f3 ninguna evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica ni revascularizaci\u00f3n de las lesiones no culpables en los pacientes asignados aleatoriamente a la revascularizaci\u00f3n s\u00f3lo culpable [13].<\/p>\n\n

Se recomend\u00f3 encarecidamente el uso de stents ultrafinos liberadores de sirolimus fabricados con pol\u00edmero biodegradable (Supraflex Cruz, Sahajanand Medical Technologies) [13]. Se indic\u00f3 una terapia m\u00e9dica conforme a las directrices para ambos grupos de tratamiento. Adem\u00e1s, se recomend\u00f3 la terapia antiplaquetaria dual durante al menos un a\u00f1o, excepto en pacientes con alto riesgo de hemorragia [13]. Los ex\u00e1menes de seguimiento tuvieron lugar al mes y a los 12 meses y luego se programaron anualmente hasta 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Criterios de valoraci\u00f3n primarios y secundarios<\/h3>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus o revascularizaci\u00f3n coronaria relacionada con isquemia en el plazo de un a\u00f1o desde la aleatorizaci\u00f3n [13]. Un criterio de valoraci\u00f3n secundario importante fue un compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio al cabo de un a\u00f1o. Otros criterios de valoraci\u00f3n secundarios fueron los componentes individuales del criterio de valoraci\u00f3n primario [13].<\/p>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n de seguridad fue un compuesto de lesi\u00f3n renal aguda relacionada con el agente de contraste, ictus o hemorragia definida por el Consorcio Acad\u00e9mico de Investigaci\u00f3n sobre Hemorragias<\/em> (BARC) como de tipo 3, 4 o 5 al a\u00f1o [13]. Los criterios de valoraci\u00f3n se evaluaron seg\u00fan las definiciones del Consorcio de Investigaci\u00f3n Acad\u00e9mica y los documentos de consenso del BARC [14,15].<\/p>\n\n

Resultados del estudio FIRE <\/h3>\n\n

Entre 2019 y 2021, se seleccionaron para el estudio un total de 1898 pacientes en 34 centros de Italia, Espa\u00f1a y Polonia. De estos pacientes, 1445 fueron asignados aleatoriamente a una revascularizaci\u00f3n completa guiada fisiol\u00f3gicamente (720 pacientes) o a una revascularizaci\u00f3n s\u00f3lo de la lesi\u00f3n culpable (725 pacientes). La aleatorizaci\u00f3n tuvo lugar en 877 pacientes (60,7%) en el momento del procedimiento \u00edndice y en 568 pacientes (39,3%) en las 48 horas siguientes al procedimiento \u00edndice.<\/p>\n\n

La mediana de edad de los pacientes fue de 80 a\u00f1os, 528 pacientes (36,5%) eran mujeres y 509 (35,2%) ingresaron por IAMCEST. El tratamiento asignado se realiz\u00f3 en 693 pacientes (96,2%) del grupo con revascularizaci\u00f3n completa y en 706 pacientes (97,4%) del grupo con revascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n culpable \u00fanicamente. En el grupo de revascularizaci\u00f3n completa, se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica de al menos un vaso no culpable en 700 pacientes (97,2%); esta evaluaci\u00f3n identific\u00f3 a 357 pacientes (49,6%) con al menos un vaso no culpable funcionalmente significativo. Se realiz\u00f3 la revascularizaci\u00f3n de al menos un vaso no culpable en 361 pacientes (50,1%); de estos pacientes, 346 ten\u00edan un vaso no culpable funcionalmente significativo, cuatro ten\u00edan una evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica negativa y 11 no recibieron una evaluaci\u00f3n fisiol\u00f3gica antes de la ICP. La duraci\u00f3n media de la estancia hospitalaria fue de cinco d\u00edas y pareci\u00f3 ser m\u00e1s larga en el grupo con revascularizaci\u00f3n completa que en el grupo con revascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n culpable sola (6 d\u00edas y 5 d\u00edas respectivamente).<\/p>\n\n

Los datos de seguimiento al a\u00f1o estaban completos en 1444 de 1445 pacientes (99,9%). Se produjo un acontecimiento primario en 113 pacientes (15,7%) del grupo con revascularizaci\u00f3n completa y en 152 pacientes (21,0%) del grupo con revascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n culpable sola (cociente de riesgos, 0,73; intervalo de confianza del 95% [CI], 0,57 a 0,93; p=0,01) (Fig. 1A) <\/strong>[2]. El n\u00famero de pacientes que requirieron tratamiento para prevenir la aparici\u00f3n de un evento de resultado primario fue de 19, y la incidencia del resultado compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio pareci\u00f3 ser menor en el grupo de revascularizaci\u00f3n completa (cociente de riesgos instant\u00e1neos, 0,64; IC del 95%, 0,47 a 0,88). (Fig. 1B) <\/strong>[2]. El n\u00famero de pacientes que tuvieron que ser tratados para evitar que uno de ellos sufriera una muerte cardiovascular o un infarto de miocardio fue de 22.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Con la excepci\u00f3n del ictus, la incidencia de cada componente del resultado primario pareci\u00f3 ser menor en el grupo revascularizado por completo, incluida la muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instant\u00e1neos, 0,70; IC del 95%, 0,51 a 0,96); el n\u00famero de pacientes que requirieron tratamiento para prevenir la aparici\u00f3n de la muerte fue de 27. Los an\u00e1lisis de subgrupos mostraron que el efecto de la revascularizaci\u00f3n completa sobre el resultado primario parec\u00eda ser consistente en los subgrupos predefinidos.<\/p>\n\n

No hubo diferencias aparentes entre los dos grupos de tratamiento en la incidencia del resultado compuesto de seguridad consistente en lesi\u00f3n renal aguda asociada al contraste, ictus o hemorragia (definida como BARC de tipo 3, 4 \u00f3 5), con un 22,5% en el grupo de revascularizaci\u00f3n completa y un 20,4% en el grupo de revascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n culpable sola (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,89 a 1,37; p=0,37).<\/p>\n\n

Cerrar una brecha de conocimientos<\/h3>\n\n

Una limitaci\u00f3n del estudio es el dise\u00f1o abierto. Debido a las comorbilidades, el deterioro cognitivo y el postoperatorio de bypass en pacientes ancianos, es probable que los resultados no sean totalmente transferibles a una poblaci\u00f3n general de pacientes. Tampoco est\u00e1 claro si la revascularizaci\u00f3n completa basada en la angiograf\u00eda convencional habr\u00eda conducido a resultados similares. “La revascularizaci\u00f3n completa guiada por fisiolog\u00eda en pacientes mayores de 75 a\u00f1os con infarto de miocardio y enfermedad coronaria multivaso es, sin embargo, segura y eficaz”, afirm\u00f3 el Dr. Simone Biscaglia, del Hospital Universitario Santa Anna de Ferrara (Italia), al resumir los resultados del ensayo FIRE en el Congreso de la ESC celebrado en \u00c1msterdam. Sin embargo, ser\u00e1 interesante ver los resultados del seguimiento a largo plazo y si estos efectos persisten.<\/p>\n\n

Seg\u00fan los resultados del estudio, la revascularizaci\u00f3n completa tambi\u00e9n se asocia a una reducci\u00f3n de los acontecimientos cardiovasculares, incluida la muerte, en los pacientes con infarto de miocardio de este grupo de edad. Los resultados del estudio FIRE se\u00f1alan el camino hacia una revascularizaci\u00f3n m\u00e1s completa en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, incluso en los ancianos. Queda por ver si el estudio se incluir\u00e1 en las directrices. Sin duda, ser\u00eda deseable realizar m\u00e1s estudios con esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica de pacientes (\u226575 a\u00f1os).<\/p>\n\n

En resumen, el estudio FIRE confirma los resultados del estudio COMPLETE. Sin embargo, existen grandes diferencias entre ambos estudios. La edad media de los participantes en el estudio FIRE era superior a la del estudio COMPLETE (80 frente a 62 a\u00f1os). A diferencia del estudio COMPLETE, en el estudio FIRE tambi\u00e9n se incluyeron muchos pacientes con IAMSEST. Adem\u00e1s, la revascularizaci\u00f3n de las arterias no infartadas en el estudio FIRE s\u00f3lo se realiz\u00f3 en el caso de estenosis coronarias identificadas como hemodin\u00e1micamente relevantes mediante pruebas fisiol\u00f3gicas (cable de presi\u00f3n o medici\u00f3n de la FFR basada en angiograf\u00eda). El estudio FIRE cierra as\u00ed la laguna de conocimiento existente sobre los beneficios de la revascularizaci\u00f3n completa en pacientes de edad avanzada (\u226575 a\u00f1os) con infarto agudo de miocardio (IAMCEST\/IMSEST) y enfermedad coronaria multivaso.<\/p>\n\n

Congreso: CES 2023<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Biscaglia S: Ensayo FIRE: ICP completa guiada por fisiolog\u00eda en pacientes ancianos con IM. Sesi\u00f3n Hot Line 3, Congreso ESC 2023, \u00c1msterdam, 26 de agosto de 2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Biscaglia S, et al: ICP completa o s\u00f3lo culpable en pacientes mayores con infarto de miocardio. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056\/NEJMoa2300468. <\/li>\n\n\n\n
  3. Sinclair H, et al: Involucrar a los pacientes de edad avanzada en la investigaci\u00f3n cardiovascular: an\u00e1lisis observacional del estudio ICON-1. Open Heart 2016; 3(2): e000436.<\/li>\n\n\n\n
  4. Veerasamy M, et al: S\u00edndrome coronario agudo entre los pacientes de edad avanzada: una revisi\u00f3n. Cardiol Rev 2015; 23: 26-32.<\/li>\n\n\n\n
  5. Madhavan MV, et al: Enfermedad arterial coronaria en pacientes \u226580 a\u00f1os de edad. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2015-2040.<\/li>\n\n\n\n
  6. Biscaglia S, et al: Estrategia completa frente a estrategia de s\u00f3lo culpable en pacientes ancianos con IM y enfermedad multivaso. Catheter Cardiovasc Interv 2022; 99: 970-8.<\/li>\n\n\n\n
  7. Forman DE, et al: Multimorbilidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2149-2161.<\/li>\n\n\n\n
  8. Rich MW, et al: Lagunas de conocimiento en la atenci\u00f3n cardiovascular de la poblaci\u00f3n adulta mayor: declaraci\u00f3n cient\u00edfica de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n, el Colegio Americano de Cardiolog\u00eda y la Sociedad Americana de Geriatr\u00eda. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2419-2440.<\/li>\n\n\n\n
  9. Mehta SR, et al: Revascularizaci\u00f3n completa con ICP multivaso para el infarto de miocardio. N Engl J Med 2019; 381: 1411-1421.<\/li>\n\n\n\n
  10. Pavasini R, et al: La revascularizaci\u00f3n completa reduce la muerte cardiovascular en pacientes con infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST y enfermedad multivaso: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. Eur Heart J 2020; 41: 4103-4110.<\/li>\n\n\n\n
  11. Joshi FR, et al: El beneficio de la revascularizaci\u00f3n completa tras la ICP primaria por IAMCEST se aten\u00faa con el aumento de la edad: resultados del estudio aleatorizado DANAMI-3-PRIMULTI. Catheter Cardiovasc Interv 2021; 97(4): E467-E474.<\/li>\n\n\n\n
  12. K\u00f8ber L, Engstr\u00f8m T: Una imagen m\u00e1s COMPLETA de la revascularizaci\u00f3n en el IAMCEST. N Engl J Med 2019; 381: 1472-1474.<\/li>\n\n\n\n
  13. Biscaglia S, et al: Revascularizaci\u00f3n guiada por fisiolog\u00eda frente a tratamiento m\u00e9dico \u00f3ptimo de lesiones no culpables en pacientes ancianos con infarto de miocardio: justificaci\u00f3n y dise\u00f1o del ensayo FIRE. Am Heart J 2020; 229: 100-109.<\/li>\n\n\n\n
  14. Garc\u00eda-Garc\u00eda HM, et al: Definiciones estandarizadas de puntos finales para ensayos de intervenci\u00f3n coronaria: documento de consenso del Consorcio de Investigaci\u00f3n Acad\u00e9mica-2. Circulation 2018; 137: 2635-2650.<\/li>\n\n\n\n
  15. Mehran R, et al: Definiciones estandarizadas de hemorragia para ensayos cl\u00ednicos cardiovasculares: un informe de consenso del Consorcio de Investigaci\u00f3n Acad\u00e9mica sobre Hemorragias. Circulation 2011; 123: 2736-2747.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(4): 42-45<\/em> (publicado el 28.11.23, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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