{"id":371067,"date":"2024-01-22T00:01:00","date_gmt":"2024-01-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hay-de-nuevo-en-la-terapia-antitrombotica\/"},"modified":"2024-01-22T00:01:09","modified_gmt":"2024-01-21T23:01:09","slug":"que-hay-de-nuevo-en-la-terapia-antitrombotica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-de-nuevo-en-la-terapia-antitrombotica\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo en la terapia antitromb\u00f3tica?"},"content":{"rendered":"\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) es amplia y va desde la asintom\u00e1tica a las molestias tor\u00e1cicas persistentes, la parada cardiaca, la inestabilidad el\u00e9ctrica\/hemodin\u00e1mica y el shock cardiog\u00e9nico. La Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda acaba de publicar sus nuevas directrices sobre el s\u00edndrome coronario agudo. Una innovaci\u00f3n: las recomendaciones que antes figuraban en directrices separadas se han agrupado ahora en un \u00fanico documento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las directrices actualizadas sobre el SCA son las primeras de la ESC que abarcan todo el espectro del SCA (angina de pecho inestable, SCA sin elevaci\u00f3n del ST [NSTE-ACS] e infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del ST [STEMI]). En lo que respecta al tratamiento antitromb\u00f3tico, las directrices de la SCA de 2023 muestran cambios importantes en comparaci\u00f3n con documentos anteriores, aunque al mismo tiempo existe cierta reticencia a cambiar paradigmas que est\u00e1n respaldados por datos de ensayos controlados aleatorizados (ECA).<\/p>\n\n

Directriz conjunta para el IAMCEST y el IAMSEST<\/h3>\n\n

La anterior separaci\u00f3n de las directrices entre IAMCEST (infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST) e IAMCEST (infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del segmento ST) se ha anulado, de modo que por primera vez se dispone de una directriz conjunta. El diagn\u00f3stico del SCA consta de varias etapas e inicialmente implica un diagn\u00f3stico de trabajo basado en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo no se realiza hasta m\u00e1s tarde y se basa en los resultados de otros ex\u00e1menes:<\/p>\n\n

Los s\u00edndromes coronarios agudos (SCA) abarcan todo un espectro de afecciones que incluyen a los pacientes que presentan cambios recientes en los s\u00edntomas o signos cl\u00ednicos, con o sin cambios en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y con o sin elevaci\u00f3n aguda de la troponina cardiaca (cTn) (Fig. 1)<\/strong> [1]. Los pacientes con sospecha de SCA pueden ser diagnosticados de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina de pecho inestable (AI). El diagn\u00f3stico de infarto de miocardio (IM) se asocia a la liberaci\u00f3n de cTn y se realiza sobre la base de la cuarta definici\u00f3n universal de IM. La AI se define como la isquemia mioc\u00e1rdica en reposo o durante un esfuerzo m\u00ednimo sin lesi\u00f3n\/necrosis aguda de los cardiomiocitos. Se caracteriza por hallazgos cl\u00ednicos espec\u00edficos como una angina prolongada (>20 minutos) en reposo, la nueva aparici\u00f3n de una angina grave, una angina que aumenta en frecuencia, dura m\u00e1s o tiene un umbral m\u00e1s bajo, o una angina que se produce tras un IM reciente. El SCA se asocia a un amplio espectro de presentaciones cl\u00ednicas, desde pacientes asintom\u00e1ticos en el momento de la presentaci\u00f3n, pasando por pacientes con molestias tor\u00e1cicas persistentes, hasta pacientes con parada cardiaca, inestabilidad el\u00e9ctrica\/hemodin\u00e1mica o shock cardiog\u00e9nico (<\/strong> SC) (Fig. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Los pacientes con sospecha de SCA suelen clasificarse en funci\u00f3n del ECG en el momento de la presentaci\u00f3n a efectos del tratamiento inicial. A continuaci\u00f3n, los pacientes pueden clasificarse a\u00fan m\u00e1s en funci\u00f3n de la presencia o ausencia de elevaci\u00f3n de la troponina cardiaca (una vez que se disponga de estos resultados), como se muestra en las figuras 1 y 2<\/strong>. Estas caracter\u00edsticas (cambios en el ECG y elevaci\u00f3n de la troponina cardiaca) son importantes en la estadificaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico iniciales de los pacientes con SCA, ya que ayudan a estratificar el riesgo de los pacientes y a determinar la estrategia de tratamiento inicial. Sin embargo, tras la fase aguda de tratamiento y estabilizaci\u00f3n, la mayor\u00eda de los aspectos de la estrategia de tratamiento posterior son comunes a todos los pacientes con SCA (independientemente del patr\u00f3n inicial del ECG o de la presencia o ausencia de una elevaci\u00f3n de la troponina cardiaca en el momento de la presentaci\u00f3n) y, por tanto, pueden considerarse parte de una v\u00eda com\u00fan.<\/p>\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n

Rebaja de la recomendaci\u00f3n de angiograf\u00eda precoz<\/h3>\n\n

Otro cambio se refiere al tratamiento invasivo de los pacientes con SCACEST. Para estos individuos, hasta ahora se ha aplicado una recomendaci\u00f3n de clase 1 para una estrategia invasiva precoz (angiograf\u00eda coronaria y, en caso necesario, intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) primaria en un plazo de 24 horas) en caso de signos de alto riesgo (incluido el diagn\u00f3stico confirmado de IAMSEST, cambios din\u00e1micos del segmento ST o de la onda T, puntuaci\u00f3n GRACE superior a 140). La recomendaci\u00f3n de clase 1, que se consideraba demasiado fuerte en comparaci\u00f3n con las pruebas cient\u00edficas, se ha convertido ahora en una recomendaci\u00f3n de clase IIa. Los pacientes con IAMCEST, por otro lado, deben ser llevados a un laboratorio de cateterismo lo antes posible.<\/p>\n\n

Recomendaci\u00f3n de clase IIa para una inhibici\u00f3n plaquetaria dual m\u00e1s corta<\/h3>\n\n

A pesar de los numerosos datos de ECA que demuestran los beneficios para la seguridad de diferentes estrategias de desescalada antiplaquetaria en pacientes con y sin alto riesgo de hemorragia, se sigue recomendando 12 meses de tratamiento antiplaquetario dual (TAPD) (con AAS m\u00e1s un inhibidor de P2Y12) como estrategia est\u00e1ndar para los pacientes con SCA. <\/p>\n\n

Sin embargo, cada vez se consideran m\u00e1s las estrategias alternativas. As\u00ed pues, se recomienda considerar el cambio a monoterapia antiplaquetaria (preferiblemente con un inhibidor de P2Y12) en pacientes con SCA que hayan permanecido libres de acontecimientos cl\u00ednicos durante 3-6 meses con terapia antiplaquetaria dual y no presenten un riesgo elevado de acontecimientos isqu\u00e9micos. La recomendaci\u00f3n de que la terapia antiplaquetaria (con AAS o un inhibidor de P2Y12) puede considerarse despu\u00e9s de s\u00f3lo un mes, especialmente en pacientes con un alto riesgo de hemorragia, sigue siendo prudente.<\/p>\n\n

Sin angiograf\u00eda coronaria inmediata tras una parada cardiaca poco clara<\/h3>\n\n

En los pacientes reanimados tras una parada cardiaca extrahospitalaria <\/em>sin elevaci\u00f3n del segmento ST, la angiograf\u00eda coronaria inmediata tras la llegada al hospital no parece ser necesariamente \u00fatil. As\u00ed lo confirman estudios como el COACT**, que ya ha proporcionado las indicaciones correspondientes, y el estudio TOMAHAWK&<\/sup>, que lo confirm\u00f3. Por lo tanto, las nuevas directrices sobre el SCA no recomiendan la angiograf\u00eda coronaria inmediata de rutina tras una parada cardiaca en pacientes reanimados y hemodin\u00e1micamente estables sin elevaci\u00f3n persistente del segmento ST en el ECG.<\/p>\n\n

** Angiograf\u00eda coronaria tras parada cardiaca<\/em>
&<\/sup> Angiograf\u00eda coronaria inmediata no seleccionada frente a triaje diferido en supervivientes de parada cardiaca extrahospitalaria sin elevaci\u00f3n del segmento ST<\/em><\/p>\n\n

La revascularizaci\u00f3n completa recibe una recomendaci\u00f3n m\u00e1s firme<\/h3>\n\n

Muchos pacientes con IAMCEST presentan una enfermedad coronaria multivaso. Las directrices anteriores ya recomendaban la revascularizaci\u00f3n rutinaria de las lesiones coronarias en arterias no infartadas. Aqu\u00ed se ha producido una actualizaci\u00f3n: Ahora se recomienda la revascularizaci\u00f3n completa, ya sea inmediatamente durante el procedimiento de ICP \u00edndice o en un plazo de 45 d\u00edas. La base para la revascularizaci\u00f3n de las lesiones no infartadas debe ser la angiograf\u00eda coronaria.<\/p>\n\n

Recomendaciones para las complicaciones del s\u00edndrome coronario agudo <\/h3>\n\n

Se recomienda la implantaci\u00f3n de un marcapasos permanente si un bloqueo AV de alto grado no se resuelve en un periodo de espera de al menos cinco d\u00edas tras el IM. La resonancia magn\u00e9tica cardiaca debe realizarse en pacientes con im\u00e1genes ecocardiogr\u00e1ficas equ\u00edvocas o si existe una fuerte sospecha cl\u00ednica de un trombo del VI. Tras un IM anterior agudo, puede considerarse la realizaci\u00f3n de un ecocardiograma con contraste para detectar un trombo del VI si el \u00e1pex no es claramente visible en la ecocardiograf\u00eda. Puede considerarse la implantaci\u00f3n precoz de un dispositivo (desfibrilador\/marcapasos de terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca) en pacientes seleccionados con bloqueo AV de alto grado asociado a IM de la pared anterior e insuficiencia cardiaca aguda. En pacientes con arritmias ventriculares recurrentes potencialmente mortales, puede considerarse la sedaci\u00f3n o la anestesia general para reducir el impulso simp\u00e1tico.<\/p>\n\n

Nuevas recomendaciones sobre comorbilidades <\/h3>\n\n

Se recomienda que la elecci\u00f3n del tratamiento hipoglucemiante a largo plazo dependa de la presencia de comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal cr\u00f3nica y la obesidad. Para los pacientes ancianos fr\u00e1giles con comorbilidades, se recomienda un enfoque hol\u00edstico de los tratamientos intervencionistas y farmacol\u00f3gicos tras una cuidadosa consideraci\u00f3n de los riesgos y beneficios.<\/p>\n\n

La entidad de las enfermedades tumorales se a\u00f1adi\u00f3 como nueva comorbilidad, adem\u00e1s de las recomendaciones anteriores sobre las comorbilidades de la diabetes y la enfermedad renal cr\u00f3nica. Se recomienda una estrategia invasiva para los pacientes con SCA de alto riesgo y un tiempo de supervivencia previsto \u22656 meses. Se recomienda la interrupci\u00f3n temporal de la terapia oncol\u00f3gica en pacientes en los que se sospeche que la terapia oncol\u00f3gica es la causa del SCA. Debe considerarse una estrategia conservadora no invasiva en los pacientes con SCA con un mal pron\u00f3stico oncol\u00f3gico (es decir, con un tiempo de supervivencia previsto <6 meses) y\/o un riesgo muy elevado de hemorragia. La aspirina no se recomienda en pacientes con c\u00e1ncer con un recuento de plaquetas <10.000\/uL. Adem\u00e1s, el clopidogrel no se recomienda para pacientes con c\u00e1ncer con un recuento de plaquetas <30.000\/uL y el prasugrel o el ticagrelor no se recomiendan para pacientes con SCA con c\u00e1ncer y un recuento de plaquetas <50.000\/uL.<\/p>\n\n

Recomendaciones para el tratamiento a largo plazo <\/h3>\n\n

Se recomienda intensificar el tratamiento hipolipemiante durante la hospitalizaci\u00f3n por SCA \u00edndice en pacientes que ya recib\u00edan tratamiento hipolipemiante antes del ingreso. Puede considerarse el uso de dosis bajas de colchicina (0,5 mg una vez al d\u00eda), especialmente si otros factores de riesgo no est\u00e1n adecuadamente controlados o si se producen acontecimientos cardiovasculares recurrentes durante el tratamiento \u00f3ptimo.<\/p>\n\n

Recomendaciones para la perspectiva del paciente sobre el tratamiento <\/h3>\n\n

Se recomienda una atenci\u00f3n centrada en el paciente, en la que se identifiquen y tengan en cuenta sus preferencias, necesidades y creencias individuales y se incorporen sus valores a todas las decisiones cl\u00ednicas. Los pacientes con SCA deben participar en el proceso de toma de decisiones (en la medida en que su estado lo permita) y se les debe informar sobre el riesgo de acontecimientos adversos, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n y las opciones alternativas. Deben utilizarse ayudas para la toma de decisiones a fin de facilitar el debate. Se recomienda evaluar los s\u00edntomas utilizando m\u00e9todos que ayuden a los pacientes a describir su experiencia. Deber\u00eda considerarse el uso de la t\u00e9cnica de “ense\u00f1ar de nuevo” para apoyar la toma de decisiones a la hora de obtener el consentimiento informado. Los pacientes deben ser informados verbalmente y por escrito antes del alta. Debe considerarse la posibilidad de preparar y educar adecuadamente al paciente antes del alta utilizando la t\u00e9cnica de “ense\u00f1ar de nuevo” y\/o la entrevista motivacional, en la que la informaci\u00f3n debe darse poco a poco y debe comprobarse su comprensi\u00f3n. Debe considerarse la evaluaci\u00f3n del bienestar mental mediante una herramienta validada y la derivaci\u00f3n a un psic\u00f3logo si procede.<\/p>\n\n

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Fuente: <\/p>\n\n

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  1. Byrne RA, et al: Directrices 2023 de la ESC para el manejo de los s\u00edndromes coronarios agudos: Desarrolladas por el grupo de trabajo sobre el tratamiento de los s\u00edndromes coronarios agudos de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC). European Heart Journal, volumen 44, n\u00famero 38, 7 de octubre de 2023, p\u00e1ginas 3720-3826,
    https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehad191.<\/a> <\/li>\n<\/ol>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(4): 28-30<\/em> (publicado el 29.11.23, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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