{"id":371072,"date":"2023-12-06T00:01:00","date_gmt":"2023-12-05T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=371072"},"modified":"2023-12-01T11:39:11","modified_gmt":"2023-12-01T10:39:11","slug":"ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca\/","title":{"rendered":"\u00bfEcocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica cardiaca o tomograf\u00eda computarizada cardiaca?"},"content":{"rendered":"\n

La investigaci\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria (CC) es un importante factor de coste en el sistema sanitario, debido a la frecuencia de la CC y a la incertidumbre residual que a menudo existe tras la realizaci\u00f3n de una prueba diagn\u00f3stica. Por lo tanto, es importante ser consciente de las ventajas, limitaciones, costes y riesgos de los distintos m\u00e9todos y no sumar estas modalidades de evaluaci\u00f3n, sino seleccionarlas espec\u00edficamente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La investigaci\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria (CC) es un importante factor de coste en el sistema sanitario, debido a la frecuencia de la CC y a la incertidumbre residual que a menudo existe tras la realizaci\u00f3n de una prueba diagn\u00f3stica. Por lo tanto, es importante conocer las ventajas, las limitaciones, los costes y los riesgos de los distintos m\u00e9todos, como el electrocardiograma (ECG), la ergometr\u00eda, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la resonancia magn\u00e9tica (RM), la tomograf\u00eda computarizada (TC), las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica con radion\u00faclidos (tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico [SPECT] o tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones [PET]) y la angiograf\u00eda coronaria, y seleccionar estas modalidades diagn\u00f3sticas de forma selectiva en lugar de sumarlas. El objetivo es, por un lado, un diagn\u00f3stico lo m\u00e1s preciso posible y, por otro, el seguimiento de la terapia e, idealmente, una declaraci\u00f3n pron\u00f3stica. Mientras que la ergometr\u00eda ha perdido importancia en el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria, la tomograf\u00eda computarizada cardiaca ha cobrado cada vez m\u00e1s importancia y es probablemente el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico m\u00e1s completo junto con la angiograf\u00eda coronaria. La RM cardiaca de estr\u00e9s y la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, as\u00ed como la SPECT\/PET de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica, son los m\u00e9todos m\u00e1s importantes para la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes y la cuantificaci\u00f3n de la isquemia en la actualidad. Adem\u00e1s de la probabilidad previa a la prueba del paciente, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta factores como la disponibilidad y la experiencia locales, as\u00ed como las caracter\u00edsticas individuales del paciente, a la hora de seleccionar el m\u00e9todo de clarificaci\u00f3n adecuado.<\/p>\n\n

La cardiopat\u00eda coronaria y sus consecuencias siguen siendo una de las causas m\u00e1s importantes de muerte en todo el mundo. Por lo tanto, es importante un diagn\u00f3stico preciso. Si sospecha que padece una cardiopat\u00eda coronaria, debe conocer su definici\u00f3n exacta. Seg\u00fan las directrices de la ESC (Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda<\/em> ), la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica es un proceso patol\u00f3gico caracterizado por una acumulaci\u00f3n de placas ateroscler\u00f3ticas en las arterias epic\u00e1rdicas, obstructivas y no obstructivas [1]. Esta definici\u00f3n ya muestra que el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica es dif\u00edcil, ya que debe abarcar los cambios obstructivos y no obstructivos. A continuaci\u00f3n, nos limitaremos a las pruebas diagn\u00f3sticas para la evaluaci\u00f3n de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica obstructiva. Cuando se investiga la sospecha de una cardiopat\u00eda coronaria, disponemos de pruebas anat\u00f3micas como la tomograf\u00eda computarizada (TC) de las coronarias o la angiograf\u00eda coronaria, as\u00ed como pruebas funcionales como la resonancia magn\u00e9tica (RM) del coraz\u00f3n y la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica (SPECT), la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) o la angiograf\u00eda coronaria con medici\u00f3n de la reserva de flujo intravascular. Cada uno de estos m\u00e9todos tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Los costes sanitarios son cada vez m\u00e1s limitados, lo que nos obliga no a sumar los m\u00e9todos de clarificaci\u00f3n disponibles, sino a seleccionarlos de forma selectiva. El objetivo ser\u00eda alcanzar la meta lo antes posible de una forma menos estresante para el paciente y significativa en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico. A continuaci\u00f3n, intentaremos explicar los pasos de clarificaci\u00f3n recomendados hoy.<\/p>\n\n

Sospecha de enfermedad coronaria<\/h3>\n\n

Hoy en d\u00eda, las directrices para investigar la sospecha de cardiopat\u00eda coronaria han cambiado en el sentido de que primero se registran los s\u00edntomas, el electrocardiograma (ECG) y las pruebas de laboratorio, y ya no se recomienda la ergometr\u00eda como prueba de primera l\u00ednea. Seg\u00fan las directrices actuales, la exploraci\u00f3n incluye un ECG de 12 derivaciones y una ecocardiograf\u00eda en reposo para la estratificaci\u00f3n del riesgo y el diagn\u00f3stico [1]. El ECG puede ser normal en la cardiopat\u00eda coronaria, pero tambi\u00e9n puede mostrar ondas Q o alteraciones de la conducci\u00f3n como bloqueo de rama izquierda o bloqueo AV y\/o cambios din\u00e1micos en la repolarizaci\u00f3n. Adem\u00e1s de una reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n y\/o trastornos regionales de la motilidad de la pared, la ecocardiograf\u00eda tambi\u00e9n puede evaluar la funci\u00f3n diast\u00f3lica y la funci\u00f3n de las v\u00e1lvulas cardiacas. La ergometr\u00eda sigue siendo muy importante para evaluar la capacidad de ejercicio, aclarar los s\u00edntomas, las arritmias, el comportamiento de la tensi\u00f3n arterial y el riesgo en determinados pacientes (indicaci\u00f3n de clase I). Para la evaluaci\u00f3n de la isquemia en la cardiopat\u00eda coronaria conocida y para el diagn\u00f3stico inicial de la cardiopat\u00eda coronaria, la ergometr\u00eda es una indicaci\u00f3n de clase IIb y s\u00f3lo se recomienda si no se dispone de otros procedimientos de imagen no invasivos o invasivos. Si la calidad de la ecocardiograf\u00eda es mala y\/o los hallazgos no est\u00e1n claros, puede utilizarse una RM cardiaca para evaluar la funci\u00f3n global y regional del ventr\u00edculo izquierdo. <\/p>\n\n

La probabilidad previa a la prueba desempe\u00f1a un papel en todas las decisiones de aclaraci\u00f3n posteriores. Seg\u00fan los c\u00e1lculos, la probabilidad preprueba de cardiopat\u00eda coronaria ha disminuido en comparaci\u00f3n con los datos anteriores de Diamond y Forrester [2,3]. Con una probabilidad previa a la prueba de <5%, s\u00f3lo deben realizarse pruebas adicionales si existe un alto nivel de sospecha. El sexo tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante: por ejemplo, en el caso de una angina de pecho t\u00edpica, la probabilidad previa a la prueba de padecer una cardiopat\u00eda coronaria en hombres de 60 a 69 a\u00f1os es ahora del 44%, mientras que en una mujer de la misma edad es s\u00f3lo del 16%. Por consiguiente, el g\u00e9nero desempe\u00f1a un papel importante en la evaluaci\u00f3n de la frecuencia y los pasos de clarificaci\u00f3n. Casi todos los ancianos tienen placas, s\u00f3lo que m\u00e1s o menos; y esto var\u00eda en funci\u00f3n de los factores de riesgo: especialmente si un paciente tiene hipertensi\u00f3n arterial, la prevalencia de la cardiopat\u00eda coronaria aumenta masivamente y es entonces superior al 75% en los mayores de 60 a\u00f1os. La probabilidad previa a la prueba est\u00e1 influida por los factores de riesgo cardiovascular; adem\u00e1s de los factores de riesgo habituales, en la historia cl\u00ednica deben tenerse en cuenta factores aceleradores de la cardiopat\u00eda coronaria como la polimialgia, la depresi\u00f3n, la psoriasis, la radioterapia, la infecci\u00f3n por Covid-19, el trabajo por turnos, etc. Otras pruebas rutinarias de aclaraci\u00f3n s\u00f3lo tienen sentido con una probabilidad previa a la prueba superior al 15% [7,62]. Con una probabilidad previa a la prueba del 5-15%, puede considerarse la realizaci\u00f3n de investigaciones adicionales si existen factores predisponentes particulares (como un perfil de alto riesgo, cambios en el ECG, anomal\u00edas del movimiento de la pared en la ecocardiograf\u00eda, ergometr\u00eda patol\u00f3gica o calcificaci\u00f3n coronaria en la TC nativa).<\/p>\n\n

Tras el ECG y la ecocardiograf\u00eda, se recomiendan los siguientes pasos (Tab. 1).<\/strong> Al considerar los s\u00edntomas, hay que tener en cuenta que, adem\u00e1s de la cardiopat\u00eda coronaria cl\u00e1sica, otras afecciones pueden causar angina de pecho o isquemia mioc\u00e1rdica: Anomal\u00edas coronarias, esclerosis coronaria difusa pero no estenosante, espasmo coronario, disfunci\u00f3n microvascular, hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo\/miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica, estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, s\u00edndrome de Takotsubo, hipertensi\u00f3n arterial (incluso sin hipertrofia), anemia y policitemia, por ejemplo.<\/p>\n

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En funci\u00f3n de la probabilidad previa de cardiopat\u00eda coronaria, se recomienda como aclaraci\u00f3n adicional un TAC de las coronarias o una prueba de imagen de isquemia, como una RM de estr\u00e9s (con adenosina o dobutamina), una ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s (cinta rodante, bicicleta, dobutamina) o una prueba de imagen con radion\u00faclidos (SPECT\/PET). El rendimiento diagn\u00f3stico de los distintos m\u00e9todos de examen en funci\u00f3n de la probabilidad individual previa a la prueba se muestra en la figura 1<\/strong>. Los resultados negativos del examen tienen un alto valor predictivo negativo, especialmente en el caso de la TC cardiaca, incluso con una probabilidad previa a la prueba elevada. Por el contrario, la RM cardiaca y la PET muestran los valores predictivos positivos m\u00e1s elevados para resultados positivos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de baja a media. Si la probabilidad previa a la prueba es muy alta, el riesgo es elevado o los s\u00edntomas son inestables, se recomienda una angiograf\u00eda coronaria inmediata. En la tabla 2<\/strong> se muestra una comparaci\u00f3n de las ventajas e inconvenientes de cada uno de los m\u00e9todos de clarificaci\u00f3n. <\/p>\n

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En ergometr\u00eda, la inteligencia artificial parece mejorar la fiabilidad del diagn\u00f3stico (aprendizaje autom\u00e1tico a partir de las ondas P, QRS y T [4]). Sin embargo, hasta ahora se han realizado principalmente estudios en pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba.<\/p>\n

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Coraz\u00f3n CT<\/h3>\n\n

El TAC card\u00edaco es una prueba anat\u00f3mica: a diferencia de la ecocardiograf\u00eda y la RM card\u00edaca, en las que no se puede evaluar en absoluto la calcificaci\u00f3n de las arterias coronarias ni valorar de forma \u00f3ptima la anatom\u00eda, ambas pueden verse perfecta y r\u00e1pidamente con el TAC card\u00edaco. Sin embargo, la extensi\u00f3n de una estenosis no refleja el grado de isquemia, lo que limita el valor informativo de la tomograf\u00eda computerizada. La presencia de calcificaci\u00f3n coronaria es muy sensible para una estenosis de al menos. 50% en angiograf\u00eda coronaria, pero s\u00f3lo moderadamente espec\u00edfica en pacientes mayores de 60 a\u00f1os, sensibilidad 91%, especificidad 49% (16 estudios). <\/p>\n\n

El grado de calcificaci\u00f3n coronaria, marcador diagn\u00f3stico de la arteriosclerosis, puede determinarse de forma f\u00e1cil y sencilla mediante una tomograf\u00eda computarizada nativa. Debido a la abundancia de datos pron\u00f3sticos, se ha establecido la puntuaci\u00f3n de Agatston para su cuantificaci\u00f3n. Una puntuaci\u00f3n Agatston 0 significa la exclusi\u00f3n de esclerosis coronaria, una puntuaci\u00f3n Agatston 1-99 significa esclerosis coronaria leve, una puntuaci\u00f3n Agatston 100-399 significa esclerosis coronaria moderada y una puntuaci\u00f3n Agatston \u2265400 significa esclerosis coronaria grave. La puntuaci\u00f3n de calcio es un excelente marcador de riesgo de futuros episodios cardiovasculares. Un gran n\u00famero de estudios confirman su valor pron\u00f3stico (adem\u00e1s e independientemente de la presencia de factores de riesgo tradicionales).<\/p>\n\n

La angiograf\u00eda coronaria por TC con contraste permite visualizar en alta resoluci\u00f3n la anatom\u00eda coronaria y las posibles estenosis. La fuerza de este examen reside en la exclusi\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria: con una buena calidad de imagen y unas arterias coronarias completamente normales, el valor predictivo negativo de este examen es de casi el 100%. El beneficio cl\u00ednico del diagn\u00f3stico por TC qued\u00f3 demostrado en el estudio SCOT-HEART. Una estrategia de cribado mediante TC cardiaca condujo a una reducci\u00f3n >40% del criterio de valoraci\u00f3n primario (muerte\/infarto de miocardio) al cabo de cinco a\u00f1os en comparaci\u00f3n con una estrategia de cribado conservadora en pacientes con sospecha de cardiopat\u00eda coronaria. <\/p>\n\n

Uno de los problemas del TAC cardiaco es que la presencia de grandes calcificaciones puede hacer que la gravedad de las estenosis coronarias sea dif\u00edcil de evaluar o se sobrestime. El calcio tiene una alta densidad de rayos X y, por lo tanto, puede provocar efectos de volumen parcial y los llamados “artefactos de floraci\u00f3n”, que hacen que las lesiones parezcan m\u00e1s grandes de lo que son en realidad. Adem\u00e1s, la frecuencia cardiaca tambi\u00e9n es importante a la hora de adquirir im\u00e1genes de TC. Con los m\u00e9todos actuales, una frecuencia cardiaca inferior a 70\/min e idealmente inferior a 60\/min es lo ideal. A frecuencias cardiacas m\u00e1s altas, la calidad y la nitidez de las im\u00e1genes son significativamente peores. Por ello, a menudo es necesario administrar betabloqueantes por v\u00eda intravenosa u oral. Por \u00faltimo, la respiraci\u00f3n tambi\u00e9n es importante. Aunque las pausas respiratorias sean muy breves, a veces los pacientes son incapaces de contener la respiraci\u00f3n durante este breve periodo de unos segundos debido a la ansiedad y a la falta de conformidad, lo que puede provocar se\u00f1ales de interferencia en las im\u00e1genes. <\/p>\n\n

Un TAC cardiaco es ideal para descartar una cardiopat\u00eda coronaria relevante, para pruebas de imagen de esfuerzo no diagn\u00f3sticas, para coronarias an\u00f3malas o si es necesario obtener im\u00e1genes de la aorta al mismo tiempo. La resoluci\u00f3n espacial en la TC cardiaca es efectivamente de 0,3-0,4 mm con los dispositivos actuales.<\/p>\n\n

La exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de la TC cardiaca ha disminuido masivamente en los \u00faltimos 15 a\u00f1os gracias a los avances t\u00e9cnicos y a la mejora de los protocolos. Mientras que la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n en los primeros tiempos de los dispositivos de 64 l\u00edneas (adquisici\u00f3n en espiral sin modulaci\u00f3n de la corriente del tubo) segu\u00eda siendo de unos buenos 15 mSv, \u00e9sta se ha reducido al rango de los submilliSievert gracias a la modulaci\u00f3n de la corriente del tubo, los protocolos prospectivos de paso y disparo, la adquisici\u00f3n de paso r\u00e1pido, los algoritmos de voltaje del tubo adaptados al IMC y los algoritmos iterativos de reconstrucci\u00f3n de im\u00e1genes (m\u00e1s recientemente tambi\u00e9n basados en IA): En comparaci\u00f3n, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n para la SPECT es de 8-9 mSv. Por t\u00e9rmino medio, la exposici\u00f3n natural a la radiaci\u00f3n es de unos 3 mSv al a\u00f1o, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de una angiograf\u00eda coronaria diagn\u00f3stica es de unos 2-7 mSv. Cuanto m\u00e1s joven sea el paciente, m\u00e1s deben sopesarse cuidadosamente los riesgos de la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n frente a los beneficios potenciales de un examen [5].<\/p>\n\n

Resonancia magn\u00e9tica cardiaca de estr\u00e9s y ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s<\/h3>\n\n

Si existe un riesgo de cardiopat\u00eda coronaria de intermedio a alto y el paciente tiene m\u00e1s de 65 a\u00f1os, se recomienda el diagn\u00f3stico por imagen de estr\u00e9s, es decir, un procedimiento de diagn\u00f3stico por imagen combinado con estr\u00e9s f\u00edsico o farmacol\u00f3gico, si se sospecha de cardiopat\u00eda coronaria. <\/p>\n\n

La ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s y la resonancia magn\u00e9tica cardiaca de estr\u00e9s con preguntas sobre la motilidad global y regional de la pared, la cicatriz\/fibrosis y la extensi\u00f3n de la isquemia son ideales para la evaluaci\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria existente. <\/p>\n\n

La resonancia magn\u00e9tica cardiaca suele realizarse para evaluar la perfusi\u00f3n cardiaca y la reserva coronaria. La dilataci\u00f3n coronaria m\u00e1xima se induce en el coraz\u00f3n MR con f\u00e1rmacos como el regadenos\u00f3n o la adenosina. Las arterias coronarias que ya muestran vasodilataci\u00f3n para compensar la presencia de una estenosis no son capaces de aumentar el flujo sangu\u00edneo bajo estr\u00e9s farmacol\u00f3gico. Se eval\u00faa el primer paso del agente de contraste (gadobutrol) al m\u00fasculo cardiaco. Las zonas del coraz\u00f3n que reciben menos contraste son aquellas en las que es probable que se reduzca el flujo sangu\u00edneo coronario debido a una estenosis coronaria. En general, se considera relevante la isquemia que afecte al menos a dos de los 16 segmentos card\u00edacos seg\u00fan la segmentaci\u00f3n de la American Heart Association. Un estudio publicado en 2019 demostr\u00f3 que los pacientes sometidos a revascularizaci\u00f3n mediante RM cardiaca ten\u00edan un pron\u00f3stico similar al de los pacientes sometidos directamente a coronarograf\u00eda y revascularizaci\u00f3n, con la ventaja, por supuesto, de que el m\u00e9todo es menos invasivo y se realizan menos coronarograf\u00edas [6]. La ventaja de la RMN cardiaca es que, adem\u00e1s de las cicatrices transmurales, tambi\u00e9n pueden detectarse peque\u00f1as cicatrices o focos de fibrosis que la ecocardiograf\u00eda puede pasar por alto. Al igual que la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la RMN card\u00edaca no conlleva exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. Sin embargo, la RM cardiaca para la detecci\u00f3n de isquemia es bastante compleja: se requieren dos l\u00edneas (la adenosina y el gadolinio no deben administrarse con la misma infusi\u00f3n) y la duraci\u00f3n es de al menos una hora, lo que resulta especialmente dif\u00edcil para los pacientes con claustrofobia.<\/p>\n\n

El m\u00e9todo m\u00e1s barato y sencillo para buscar una isquemia es la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, que puede realizarse utilizando una cinta rodante, una bicicleta o una infusi\u00f3n de dobutamina (o adenosina). La ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s es tambi\u00e9n probablemente el mejor m\u00e9todo para el pulso arr\u00edtmico o la claustrofobia. <\/p>\n\n

Adem\u00e1s, la ecocardiograf\u00eda de esfuerzo, sobre todo si se realiza en una cinta rodante o en bicicleta, puede identificar otras causas de s\u00edntomas como la disnea, etc., como la disfunci\u00f3n diast\u00f3lica, la hipertensi\u00f3n pulmonar, la obstrucci\u00f3n en el tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo y el efecto del esfuerzo sobre la hemodin\u00e1mica en las alteraciones de las v\u00e1lvulas cardiacas (estenosis mitral y a\u00f3rtica, insuficiencia mitral y a\u00f3rtica).<\/p>\n\n

Perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica SPECT y PET<\/h3>\n\n

La tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico (SPECT) es un examen m\u00e9dico nuclear en el que se administra una sustancia marcada radiactivamente, el llamado trazador. La base de la SPECT es la gammagraf\u00eda. La gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica (GPM) se utiliza ampliamente con y sin combinaci\u00f3n con la TC de las arterias coronarias. La distribuci\u00f3n regional del trazador en el miocardio se utiliza para evaluar el flujo sangu\u00edneo al m\u00fasculo cardiaco y si existe isquemia o cicatrizaci\u00f3n del miocardio ventricular izquierdo. En caso de isquemia, pueden registrarse la localizaci\u00f3n y la cicatriz. La extensi\u00f3n de la isquemia tambi\u00e9n es importante, ya que se correlaciona estrechamente con el pron\u00f3stico del paciente: La SPECT de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica permite cuantificar la isquemia en % del miocardio ventricular izquierdo. El disparo del ECG tambi\u00e9n puede utilizarse para determinar los vol\u00famenes ventriculares izquierdos y la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n. <\/p>\n\n

El examen SPECT permite una gran flexibilidad de los protocolos de estr\u00e9s. El examen puede realizarse con estr\u00e9s f\u00edsico o farmacol\u00f3gico (vasodilatadores con dipiridamol, adenosina o regadenos\u00f3n o betamim\u00e9ticos como la dobutamina). Una ventaja de la SPECT sobre la RM de estr\u00e9s, la eco de estr\u00e9s o la PET es la posibilidad de desacoplar la fase de estr\u00e9s de la fase de adquisici\u00f3n. Debido a las propiedades f\u00edsicas y biol\u00f3gicas de los trazadores de perfusi\u00f3n basados en el 99mTc<\/sup>, el radion\u00faclido puede administrarse durante el estr\u00e9s m\u00e1ximo (f\u00edsico o farmacol\u00f3gico), mientras que la captaci\u00f3n puede tener lugar a menudo 60-90 min despu\u00e9s (cuando el paciente est\u00e1 recuperado). Esto es especialmente ventajoso para los pacientes ancianos o inm\u00f3viles. La SPECT tambi\u00e9n es segura en caso de insuficiencia renal (sin agente de contraste yodado), fibrilaci\u00f3n auricular o implantes met\u00e1licos como marcapasos. La claustrofobia no suele ser un problema con los dispositivos de SPECT card\u00edaco de peque\u00f1o tama\u00f1o de hoy en d\u00eda. <\/p>\n\n

Las desventajas de la SPECT son la exposici\u00f3n relativamente alta a la radiaci\u00f3n (8-9 mSv para un examen completo de prueba de esfuerzo con un trazador basado en 99mTc<\/sup>, con 201-talio son posibles dosis de radiaci\u00f3n a\u00fan mayores). Por lo tanto, debe sopesarse cuidadosamente la relaci\u00f3n riesgo\/beneficio, especialmente en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Otro inconveniente de la SPECT son los artefactos de atenuaci\u00f3n. Las bajas energ\u00edas de fotones de los radiotrazadores utilizados hacen que el sistema sea susceptible a la atenuaci\u00f3n no uniforme de la se\u00f1al por estructuras atenuantes (hueso, grasa, metal). Estos artefactos de atenuaci\u00f3n pueden simular defectos de perfusi\u00f3n. Los sistemas modernos disponen de m\u00e9todos basados en rayos X para la correcci\u00f3n de la atenuaci\u00f3n, pero para su interpretaci\u00f3n es crucial contar con suficiente experiencia y conocer los patrones t\u00edpicos de los artefactos. <\/p>\n\n

Las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica con PET se utilizan ocasionalmente en la pr\u00e1ctica rutinaria, sobre todo en Suiza, pero no en Alemania o Austria, por ejemplo. Las ventajas de la tecnolog\u00eda PET sobre la SPECT son la mayor resoluci\u00f3n espacial de la se\u00f1al (4-5 mm para la PET frente a 8-10 mm para la SPECT), una mejor correcci\u00f3n de la atenuaci\u00f3n basada en la TC y la posibilidad de cuantificar el flujo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico absoluto (en mL\/min\/g de miocardio) y la reserva de flujo coronario. La exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n con la PET suele ser baja. tambi\u00e9n es menor que con la SPECT y es de aproximadamente 3-4 mSv. Las principales desventajas del PET son la limitada disponibilidad de esta tecnolog\u00eda y sus elevados costes. En Suiza, la PET de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica est\u00e1 disponible casi exclusivamente en centros terciarios. La raz\u00f3n de ello es la corta vida media f\u00edsica de los radionucleidos utilizados, por lo que debe disponerse in situ de un ciclotr\u00f3n para la producci\u00f3n de los trazadores o de un generador de rubidio). Por este motivo, la PET de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica suele solicitarse en casos especiales, como una anatom\u00eda coronaria compleja, una enfermedad coronaria conocida de tres vasos (con posible isquemia equilibrada) o tras una cirug\u00eda de bypass aortocoronario. La capacidad de cuantificar el flujo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico tambi\u00e9n convierte a la PET de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica en el m\u00e9todo de elecci\u00f3n ante la sospecha de alteraciones microcirculatorias. Sin embargo, la enfermedad microvascular tambi\u00e9n puede detectarse por isquemia en la RM.<\/p>\n\n

Evaluaci\u00f3n de riesgos<\/h3>\n\n

El alto riesgo cardiovascular se define como al menos 3% al a\u00f1o, riesgo bajo como <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% seg\u00fan Duke Treadmill Score), SPECT\/PET (al menos 10% de isquemia del miocardio), ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s o RMN de estr\u00e9s (al menos tres de 16 segmentos con hipo o acinesia inducida o defectos de perfusi\u00f3n). En la angiograf\u00eda coronaria o cardiaca por TAC, la enfermedad coronaria de 3 ramas con estenosis proximal, una estenosis del tronco principal o una estenosis proximal RIVA se consideran de alto riesgo. En las pruebas funcionales invasivas, una FFR (reserva fraccional de flujo) de \u22640,8 o una iwFR (relaci\u00f3n instant\u00e1nea sin onda) de \u22640,89 identifica una lesi\u00f3n de pron\u00f3stico desfavorable. La angiograf\u00eda coronaria invasiva sigue siendo una indicaci\u00f3n de clase I para el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria en caso de s\u00edntomas t\u00edpicos con baja tensi\u00f3n o s\u00edntomas persistentes a pesar de un tratamiento farmacol\u00f3gico exhaustivo.<\/p>\n\n

Resumen<\/h3>\n\n

La probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es hoy menor de lo que se esperaba. Si la probabilidad es muy baja, hay que ser prudente con las aclaraciones. En la probabilidad baja e intermedia, el examen de TC cardiaco desempe\u00f1a hoy en d\u00eda un papel importante, en la probabilidad m\u00e1s alta las pruebas funcionales\/pruebas de imagen de estr\u00e9s. La ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la RM de estr\u00e9s y la SPECT se utilizan con frecuencia en la b\u00fasqueda de isquemia y tienen una gran precisi\u00f3n diagn\u00f3stica. La PET del coraz\u00f3n se utiliza con menos frecuencia porque su disponibilidad es limitada y tambi\u00e9n es el m\u00e1s caro de los m\u00e9todos descritos. La ergometr\u00eda tradicional ha pasado cada vez m\u00e1s a un segundo plano como herramienta de diagn\u00f3stico debido a su baja sensibilidad y especificidad. En comparaci\u00f3n, la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de las pruebas modernas de isquemia por imagen es significativamente mayor, con ligeras ventajas para la RM de estr\u00e9s y la PET. Sin embargo, como principio b\u00e1sico, el rendimiento diagn\u00f3stico de cualquier m\u00e9todo no invasivo depende en gran medida de la probabilidad previa a la prueba, por lo que \u00e9sta debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el m\u00e9todo. En funci\u00f3n de la probabilidad previa a la prueba, una u otra prueba puede proporcionar una indicaci\u00f3n m\u00e1s fiable de la presencia de una presunta cardiopat\u00eda coronaria y, por lo tanto, debe favorecerse (Fig. 1). <\/strong>Adem\u00e1s, a la hora de seleccionar el m\u00e9todo no invasivo deben tenerse en cuenta factores como la experiencia local, la disponibilidad, los costes, los riesgos, las preguntas adicionales y la idoneidad individual del paciente (insuficiencia renal, marcapasos, bloqueo de rama izquierda, peso corporal, sonicidad, ritmo cardiaco, claustrofobia, etc.).<\/p>\n\n

Debido al alto valor predictivo negativo y a los resultados positivos del estudio SCOT-HEART, debe preferirse la TC cardiaca como prueba de primera l\u00ednea frente a la ergometr\u00eda cl\u00e1sica o las pruebas de isquemia no invasivas, especialmente en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de baja a media. La situaci\u00f3n es diferente en los pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba o con una cardiopat\u00eda coronaria conocida o tras una revascularizaci\u00f3n: en este caso, las pruebas funcionales como la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la resonancia magn\u00e9tica cardiaca o la SPECT\/PET son mejores que la TC para la decisi\u00f3n sobre una reintervenci\u00f3n\/aclaraci\u00f3n invasiva. La ergometr\u00eda conserva un papel importante en la evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas, las arritmias y\/o el comportamiento de la presi\u00f3n arterial. En definitiva, la TC cardiaca es cada vez m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria. La combinaci\u00f3n de un \u00fanico TAC cardiaco (o angiograf\u00eda coronaria) seguido de una prueba de imagen de estr\u00e9s funcional es probablemente \u00f3ptima en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de intermedia a alta.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • A la hora de elegir el m\u00e9todo de cribado adecuado para la cardiopat\u00eda coronaria, la probabilidad previa a la prueba desempe\u00f1a un papel importante, pero tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta factores como la disponibilidad y la experiencia locales, as\u00ed como las caracter\u00edsticas y preferencias individuales de los pacientes.<\/li>\n\n\n\n
  • Una ergometr\u00eda normal tiene poco valor para evaluar la isquemia, pero sigue siendo importante para evaluar la capacidad de ejercicio, aclarar los s\u00edntomas, las arritmias y la relaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial. <\/li>\n\n\n\n
  • El TAC cardiaco es especialmente \u00fatil para pacientes con riesgo bajo\/medio.un CHD est\u00e1 indicado. Este m\u00e9todo permite obtener informaci\u00f3n sobre la anatom\u00eda coronaria y las calcificaciones y tiene un valor predictivo muy alto para descartar una cardiopat\u00eda coronaria.<\/li>\n\n\n\n
  • Los ex\u00e1menes funcionales como la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la resonancia magn\u00e9tica, la SPECT de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica y la PET son m\u00e1s adecuados para los pacientescon mayor riesgo o enfermedad coronaria conocida, por lo que la extensi\u00f3n de la isquemia puede ser relevante para la decisi\u00f3n relativa a la revascularizaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J 2020; 41: 407-477.<\/li>\n\n\n\n
    2. Ju\u00e1rez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al: Impacto de la disminuci\u00f3n de la probabilidad previa a la prueba en el rendimiento de las pruebas diagn\u00f3sticas de la enfermedad arterial coronaria. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198-1207.<\/li>\n\n\n\n
    3. Diamond GA, Forrester JS: An\u00e1lisis de probabilidad como ayuda en el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la enfermedad coronario-arterial. N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358.<\/li>\n\n\n\n
    4. Yilmaz A, Hayiroglu MI, Salturk S, et al: Machine Learning Approach on High Risk Treadmill Exercise Test to Predict Obstructive Coronary Artery Disease by using P, QRS, and T waves’ Features. Curr Probl Cardiol 2023; 48: 101482.<\/li>\n\n\n\n
    5. Academies NRCotN: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionising Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC. The National Academies Press 2006; 245.<\/li>\n\n\n\n
    6. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al: Perfusi\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica o reserva fraccional de flujo en la enfermedad coronaria. N Engl J Med 2019; 380: 2418-2428.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      CARDIOVASC 2023; 22(4): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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