{"id":371112,"date":"2024-02-03T00:02:59","date_gmt":"2024-02-02T23:02:59","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendaciones-detalladas-para-las-enfermedades-cardiovasculares-en-la-diabetes\/"},"modified":"2024-02-03T00:03:11","modified_gmt":"2024-02-02T23:03:11","slug":"recomendaciones-detalladas-para-las-enfermedades-cardiovasculares-en-la-diabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/recomendaciones-detalladas-para-las-enfermedades-cardiovasculares-en-la-diabetes\/","title":{"rendered":"Recomendaciones detalladas para las enfermedades cardiovasculares en la diabetes"},"content":{"rendered":"\n

La directriz actualizada recomienda importantes innovaciones en los \u00e1mbitos del cribado, la evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus y los aspectos de la reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular basada en pruebas en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal cr\u00f3nica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las nuevas directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes se han elaborado para reflejar el hecho de que los pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) tienen m\u00e1s del doble de probabilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular que los pacientes sin diabetes. Las directrices hacen hincapi\u00e9 en la importancia de prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con diabetes. Recomiendan el cribado sistem\u00e1tico de la diabetes en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular y viceversa para evaluar el riesgo y la presencia de enfermedad cardiovascular en todos los pacientes con diabetes.<\/p>\n\n

Evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular y –categorizaci\u00f3n<\/h3>\n\n

La presencia de enfermedades cardiovasculares y da\u00f1os graves en los \u00f3rganos finales debe evaluarse en todos los pacientes con diabetes. El da\u00f1o grave de los \u00f3rganos finales se define por la tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe), la relaci\u00f3n alb\u00famina\/creatinina en orina espont\u00e1nea (UACR) o la presencia de enfermedad microvascular en al menos tres sitios diferentes (por ejemplo, microalbuminuria m\u00e1s retinopat\u00eda m\u00e1s neuropat\u00eda). Los pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular o da\u00f1o grave de \u00f3rganos terminales se clasifican como de muy alto riesgo cardiovascular.<\/p>\n\n

SCORE2: Nueva puntuaci\u00f3n de riesgo a 10 a\u00f1os<\/h3>\n\n

Para los pacientes con DMT2 sin enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica ni da\u00f1o grave de \u00f3rganos terminales, las nuevas directrices introducen una nueva puntuaci\u00f3n de riesgo cardiovascular a 10 a\u00f1os (SCORE2-Diabetes). SCORE2-Diabetes integra informaci\u00f3n sobre los factores de riesgo cardiovascular convencionales (edad, h\u00e1bito tab\u00e1quico, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, colesterol total y colesterol unido a lipoprote\u00ednas de alta densidad) con informaci\u00f3n relacionada con la diabetes (edad al diagn\u00f3stico de la diabetes, HbA1c<\/sub> y eGFR) para clasificar a los pacientes en riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto o muy alto (sin enfermedad cardiovascular manifiesta) (Fig. 1 <\/strong>) [1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Cambios en el estilo de vida, incluida la reducci\u00f3n de peso<\/h3>\n\n

En los pacientes con obesidad y DMT2, la reducci\u00f3n de peso es una de las piedras angulares del tratamiento. La p\u00e9rdida de peso de >5% mejora el control gluc\u00e9mico, los niveles de l\u00edpidos y la presi\u00f3n arterial en adultos obesos y con sobrepeso con DMT2. Estos efectos pueden conseguirse mejorando el balance energ\u00e9tico y\/o introduciendo medicaci\u00f3n contra la obesidad. El orlistat, la naltrexona\/bupropi\u00f3n y la fentermina\/topiramato se asocian cada uno a una p\u00e9rdida de peso superior al 5% a las 52 semanas en comparaci\u00f3n con el placebo. Sin embargo, los agentes reductores de la glucosa como los AR GLP-1, el agonista dual tirzepatida y los inhibidores de SGLT2 tambi\u00e9n reducen significativamente el peso corporal. El ejercicio sumado a un AR GLP-1 (liraglutida) tuvo un mayor efecto sobre la p\u00e9rdida y el mantenimiento del peso. <\/p>\n\n

La actividad f\u00edsica regular de moderada a intensa tiene un efecto favorable sobre el control metab\u00f3lico y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en la DMT2. Los programas de intervenci\u00f3n reducen la HbA1c en un 0,6% en pacientes con DMT2, siendo la combinaci\u00f3n de entrenamiento de resistencia y de fuerza resistencia la que tiene efectos m\u00e1s beneficiosos. Adem\u00e1s, una actividad f\u00edsica elevada se asocia a un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y a una reducci\u00f3n de la mortalidad por todas las causas en comparaci\u00f3n con una actividad f\u00edsica baja (mortalidad por todas las causas: HR 0,60 [IC 95%, 0,49-0,73]).<\/p>\n\n

Dejar de fumar es una intervenci\u00f3n sobre el estilo de vida igualmente importante para los pacientes con DMT2 con o sin ECV. Existen pruebas de que la mortalidad en pacientes con ECV puede reducirse en un 36%. Si el asesoramiento, los \u00e1nimos y la motivaci\u00f3n no son suficientes, deben considerarse desde el principio las terapias farmacol\u00f3gicas, incluida la terapia de sustituci\u00f3n de nicotina (chicles, parches transd\u00e9rmicos de nicotina, spray nasal, inhalador, comprimidos sublinguales) seguida del bupropi\u00f3n. Los cigarrillos electr\u00f3nicos (e-cigarrillos) se han considerado como una ayuda potencial para dejar de fumar, como puente en la transici\u00f3n del tabaquismo a la abstinencia, pero s\u00f3lo deben utilizarse durante un breve periodo de tiempo.<\/p>\n\n

Reducci\u00f3n del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica en la diabetes<\/h3>\n\n

La DMT2 es frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ECVA) o con el mayor riesgo de ECV. Lo contrario tambi\u00e9n es cierto: la ASCVD suele darse en pacientes con T2DM. Dadas estas relaciones, es fundamental tener en cuenta la presencia de DMT2 a la hora de decidir las estrategias de mitigaci\u00f3n del riesgo CV. El primer paso en este proceso debe ser detectar la DMT2 en todos los pacientes con ECV. Muchas decisiones son independientes del control de la glucosa, por lo que el estado de DMT2 puede informar la toma de decisiones cl\u00ednicas para reducir el riesgo cardiovascular. Bas\u00e1ndose en los resultados de varios ensayos dedicados a los resultados cardiovasculares (CVOT, por sus siglas en ingl\u00e9s) de medicamentos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes y ASCVD o alto riesgo cardiovascular, ahora hay una gran cantidad de datos que apoyan el uso preferente de determinados medicamentos hipoglucemiantes para reducir el riesgo cardiovascular independientemente de las consideraciones sobre el control de la glucosa. <\/p>\n\n

Se recomienda dar prioridad al uso de agentes hipoglucemiantes con beneficios cardiovasculares demostrados, seguidos de agentes con seguridad cardiovascular demostrada (como empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina, liraglutida, semaglutida s.c., dulaglutida, efpeglenatida) frente a agentes sin beneficio CV demostrado (como metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec, ertugliflozina, lixisenatida, exenatida, semaglutida oral) o con seguridad CV demostrada. Si se requiere un control gluc\u00e9mico adicional, debe considerarse la metformina en pacientes con DMT2 y ASCVD. La pioglitazona puede considerarse en pacientes con DMT2 y ASCVD sin IC (Fig. 2)<\/strong> [1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Tensi\u00f3n arterial y diabetes <\/h3>\n\n

Se recomienda realizar mediciones peri\u00f3dicas de la tensi\u00f3n arterial a todos los pacientes con diabetes para detectar y tratar la hipertensi\u00f3n arterial y reducir el riesgo cardiovascular (recomendaci\u00f3n de clase IA).<\/p>\n\n

L\u00edpidos y diabetes<\/h3>\n\n

Se recomienda un inhibidor de la PCSK9 en pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado cuyos niveles de LDL-C permanezcan por encima del objetivo a pesar del tratamiento con una dosis m\u00e1xima tolerada de estatinas en combinaci\u00f3n con ezetimiba, o en pacientes con intolerancia a las estatinas (recomendaci\u00f3n de clase IA). Si no se alcanza el valor objetivo de LDL-C con estatinas, se recomienda la terapia combinada con ezetimiba. Si no se tolera el tratamiento con estatinas a ninguna dosis (incluso despu\u00e9s de renovar el tratamiento), debe considerarse un inhibidor de la PCSK9 adem\u00e1s de la ezetimiba. Si no se tolera un r\u00e9gimen basado en estatinas a ninguna dosis (incluso despu\u00e9s de un retratamiento), debe considerarse la ezetimiba. En pacientes con hipertrigliceridemia, puede considerarse la administraci\u00f3n de altas dosis de icosapent etil (2 g b.i.d.) en combinaci\u00f3n con una estatina.<\/p>\n\n

Terapia antitromb\u00f3tica y diabetes<\/h3>\n\n

Se recomienda clopidogrel 75 mg o.d. despu\u00e9s de una carga adecuada (por ejemplo, 600 mg o al menos cinco d\u00edas ya en terapia de mantenimiento) adem\u00e1s de AAS durante seis meses despu\u00e9s de la colocaci\u00f3n de un stent coronario en pacientes con CCS, independientemente del tipo de stent, a menos que est\u00e9 indicada una duraci\u00f3n m\u00e1s corta debido al riesgo o aparici\u00f3n de hemorragias potencialmente mortales (recomendaci\u00f3n de clase IA). En pacientes con diabetes y SCA tratados con DAPT, sometidos a CABG y que no requieran terapia con ACO a largo plazo, se recomienda reiniciar un inhibidor de los receptores P2\/12 tan pronto como se considere seguro despu\u00e9s de la cirug\u00eda y continuarlo hasta 12 meses. Adem\u00e1s, deber\u00eda considerarse la adici\u00f3n de dosis muy bajas de rivaroxab\u00e1n a dosis bajas de AAS para la prevenci\u00f3n a largo plazo de acontecimientos vasculares graves en pacientes con diabetes y SCC o EAP sintom\u00e1tica sin un riesgo elevado de hemorragia.<\/p>\n\n

En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos a la implantaci\u00f3n de un stent coronario que tengan indicaci\u00f3n de triple terapia anticoagulante prolongada con dosis bajas de AAS, clopidogrel y un ACO, debe considerarse su uso durante un m\u00e1ximo de 1 mes si el riesgo de trombosis supera el riesgo de hemorragia del paciente. En pacientes con SCA o SCC y diabetes que vayan a someterse a la implantaci\u00f3n de un stent coronario y para los que exista una indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n, puede considerarse una prolongaci\u00f3n de la terapia triple con dosis bajas de AAS, clopidogrel y un ACO durante un m\u00e1ximo de tres meses si el riesgo de trombosis supera el riesgo de hemorragia del paciente. Cuando utilice clopidogrel, no se recomienda el uso de omeprazol y esomeprazol para proteger el est\u00f3mago.<\/p>\n\n

Enfoque multifactorial del control de los factores de riesgo en la diabetes<\/h3>\n\n

Se recomienda la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento de los factores de riesgo y las comorbilidades en una fase temprana (recomendaci\u00f3n de clase IA). Se recomiendan enfoques conductuales multidisciplinares que combinen los conocimientos y habilidades de los distintos cuidadores. Deben tenerse en cuenta los principios de la entrevista motivacional para provocar cambios en el comportamiento. Se puede considerar la telemedicina para mejorar el perfil de riesgo.<\/p>\n\n

Tratamiento de la cardiopat\u00eda coronaria en la diabetes<\/h3>\n\n

La revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica en CCS se recomienda si la angina de pecho persiste a pesar del tratamiento con f\u00e1rmacos antianginosos o en pacientes con isquemia extensa documentada (>10% del VI). En pacientes con STEM sin shock cardiog\u00e9nico y con cardiopat\u00eda coronaria multivaso, se recomienda la revascularizaci\u00f3n completa (recomendaci\u00f3n de clase IA). Tambi\u00e9n se recomienda determinar el estado gluc\u00e9mico de todos los pacientes con SCA en el examen inicial. En pacientes con SCACEST sin shock cardiog\u00e9nico y con cardiopat\u00eda coronaria multivaso, debe considerarse la revascularizaci\u00f3n completa. En los pacientes con SCA con hiperglucemia persistente, debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento hipoglucemiante, mientras que deben evitarse los episodios de hipoglucemia. No se recomienda la revascularizaci\u00f3n inmediata rutinaria de las lesiones no principales en pacientes con IM y enfermedad multivaso que presenten shock cardiog\u00e9nico.<\/p>\n\n

Insuficiencia card\u00edaca y diabetes<\/h3>\n\n

Si se sospecha insuficiencia cardiaca (IC), se recomienda la medici\u00f3n de BNP\/NT-proBNP. En principio, se recomienda el cribado sistem\u00e1tico de los s\u00edntomas y\/o signos de IC en cada encuentro cl\u00ednico en todos los pacientes con diabetes.<\/p>\n\n

Se recomiendan las siguientes pruebas diagn\u00f3sticas en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca: ECG de 12 derivaciones, ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica, radiograf\u00eda de t\u00f3rax y an\u00e1lisis de sangre rutinarios para detectar comorbilidades, incluidos hemograma completo, urea, creatinina y electrolitos, funci\u00f3n tiroidea, l\u00edpidos y estado del hierro (ferritina y TSAT).<\/p>\n\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico est\u00e1 indicado en pacientes con IC-FEr (clase II-IV de la NYHA) y diabetes: se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina) en todos los pacientes con IC-FEr y TDM para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular (recomendaci\u00f3n de clase IA). Para reducir los reingresos o la mortalidad, se recomienda una estrategia intensiva de inicio precoz del tratamiento basado en la evidencia (inhibidores SGLT2, ARNI\/ACE-Is, betabloqueantes y ARM) con una dosificaci\u00f3n alta r\u00e1pida hasta las dosis objetivo definidas en el estudio antes del alta y con un seguimiento frecuente en las primeras seis semanas tras la hospitalizaci\u00f3n por IC.<\/p>\n\n

El tratamiento adicional est\u00e1 indicado en pacientes seleccionados con IC-FEr (clase II-IV de la NYHA) y diabetes: La hidralazina y el dinitrato de isosorbida deben considerarse en “personas de color” con diabetes y una FEVI \u226435% o con una FEVI <45% en combinaci\u00f3n con un VI dilatado en clase II-IV de la NYHA a pesar del tratamiento con un IECA (o IRA), un betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por IC y de muerte. La digoxina puede considerarse en pacientes con IC-FEr sintom\u00e1tica en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con sacubitrilo\/valsart\u00e1n o un IECA, un betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes y FEVI >40%: Se recomienda empagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICmrEF e ICpEF) para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por IC o muerte CV (recomendaciones de clase IA).<\/p>\n\n

Consideraciones especiales para los medicamentos reductores de la glucosa en pacientes con DMT2 con y sin IC: Se recomienda que el tratamiento para reducir los niveles de glucosa en sangre se cambie de agentes sin beneficios cardiovasculares o seguridad demostrados a agentes con beneficios demostrados para la calidad de vida.<\/p>\n\n

La atenci\u00f3n a los pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares requiere un enfoque interdisciplinar en el que deben participar profesionales sanitarios de distintas disciplinas y especialidades. El objetivo es apoyar los procesos conjuntos de toma de decisiones y aplicar una estrategia de tratamiento centrada en el paciente y personalizada para reducir la carga de la enfermedad de cada paciente y mejorar el pron\u00f3stico.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Fibrilaci\u00f3n auricular y diabetes<\/h3>\n\n

Se recomienda el cribado oportunista de la fibrilaci\u00f3n auricular mediante la medici\u00f3n del pulso o un ECG en pacientes diab\u00e9ticos menores de 65 a\u00f1os (especialmente si existen otros factores de riesgo), ya que los pacientes diab\u00e9ticos tienen m\u00e1s probabilidades de padecer fibrilaci\u00f3n auricular a una edad m\u00e1s temprana. Debe considerarse el cribado sistem\u00e1tico con ECG para detectar la fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes de edad \u226575 a\u00f1os o con alto riesgo de ictus.<\/p>\n\n

Enfermedad renal cr\u00f3nica y diabetes<\/h3>\n\n

Se recomienda una reducci\u00f3n intensiva del LDL-C con estatinas o una combinaci\u00f3n de estatinas y ezetimiba. Se recomienda un inhibidor de SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) en pacientes con DMT2 y ERC con una TFGe \u226520 ml\/min\/1,73m2<\/sup> para reducir el riesgo de ECV e insuficiencia renal. La finerenona se recomienda adem\u00e1s de un IECA o un ARA en pacientes con DMT2 y una TFGe >60 mL\/min\/1,73m2<\/sup> con una UAC \u226530 mg\/mmol (\u22652300 mg g) o una TFGe 25-60 mL\/min\/1,73m2<\/sup> y una UACR \u22653 mg\/mmol (\u226530 mg\/g) para reducir los acontecimientos cardiovasculares y la insuficiencia renal. Se recomiendan dosis bajas de AAS (75-100 mg al d\u00eda) para pacientes con ERC y ASCVD (recomendaci\u00f3n de clase IA). <\/p>\n\n

Bas\u00e1ndose en resultados similares, se recomienda un tratamiento m\u00e9dico intensivo o una estrategia invasiva inicial para las personas con ERC, diabetes y cardiopat\u00eda coronaria moderada o grave estable. Puede considerarse el consejo de un especialista renal para el tratamiento de niveles elevados de fosfato s\u00e9rico, otras evidencias de ERC-MBD y anemia renal. Sin embargo, no se recomienda el uso combinado de un ARA con un IECA.<\/p>\n\n

Enfermedades arteriales a\u00f3rticas y perif\u00e9ricas y diabetes<\/h3>\n\n

En los pacientes con diabetes y aneurisma a\u00f3rtico, se recomienda aplicar las mismas medidas diagn\u00f3sticas y estrategias terap\u00e9uticas (m\u00e9dicas, quir\u00fargicas o endovasculares) que en los pacientes sin diabetes.<\/p>\n\n

Diabetes tipo 1 (DMT1) y enfermedad cardiovascular <\/h3>\n\n

Para los pacientes con DMT1, se recomienda que el ajuste de la medicaci\u00f3n hipoglucemiante siga los principios de autogesti\u00f3n del paciente bajo la orientaci\u00f3n del equipo multidisciplinar de atenci\u00f3n sanitaria diab\u00e9tica. Se recomienda evitar los episodios hipogluc\u00e9micos, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares existentes. Las estatinas deben considerarse para reducir el LDL-C en adultos mayores de 40 a\u00f1os con DMT1 sin antecedentes de enfermedad cardiovascular para reducir el riesgo cardiovascular. En adultos menores de 40 a\u00f1os con DMT1, deben considerarse las estatinas y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o da\u00f1o microvascular de \u00f3rganos finales o un riesgo de ECV a 10 a\u00f1os \u226510% para reducir el riesgo cardiovascular. Del mismo modo, se puede considerar el uso del modelo escoc\u00e9s-sueco de predicci\u00f3n del riesgo para estimar el riesgo de ECV a 10 a\u00f1os en pacientes con DMT1.<\/p>\n\n

Fuente: <\/p>\n\n

    \n
  1. Marx N, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, volumen 44, n\u00famero 39, 14 de octubre de 2023, p\u00e1ginas 4043-4140; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehad192.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023, 22(4): 52-55 (publicado el 28.11.23, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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