{"id":371115,"date":"2023-12-23T14:00:00","date_gmt":"2023-12-23T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/hasta-que-punto-es-util-actualizar-los-dispositivos-cardiacos-implantables\/"},"modified":"2023-12-23T14:00:11","modified_gmt":"2023-12-23T13:00:11","slug":"hasta-que-punto-es-util-actualizar-los-dispositivos-cardiacos-implantables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hasta-que-punto-es-util-actualizar-los-dispositivos-cardiacos-implantables\/","title":{"rendered":"\u00bfHasta qu\u00e9 punto es \u00fatil actualizar los dispositivos cardiacos implantables?"},"content":{"rendered":"\n

La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca con desfibrilador (TRC-D) reci\u00e9n implantada reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His, insuficiencia cardiaca y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (ICrEF). Sin embargo, en los pacientes con IC-FEr con estimulaci\u00f3n ventricular derecha (VVD), la eficacia de una mejora de la TRC-D es incierta. En el Congreso de la ESC, el Dr. B\u00e9la Merkely present\u00f3 los resultados del estudio de actualizaci\u00f3n de TRC BUDAPEST, en el que los pacientes con un marcapasos convencional o un DAI fueron aleatorizados para recibir una actualizaci\u00f3n de TRC-DAI o un DAI est\u00e1ndar [1,2]. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

El n\u00famero estimado de pacientes a los que se implanta un marcapasos (MP) o un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) ha superado el mill\u00f3n de dispositivos al a\u00f1o en todo el mundo y sigue aumentando debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n [3,4]. A los pocos a\u00f1os de su implantaci\u00f3n, aproximadamente el 30% de los pacientes con dispositivos de MP o DAI experimentan disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (VI) debido a la disincron\u00eda intraventricular inducida por la estimulaci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho, lo que provoca una incidencia relativamente alta de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (IC) y resultados cl\u00ednicos adversos asociados [5\u20137]. En pacientes con IC y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (ICrEF), complejo QRS ancho con bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y sin implantaci\u00f3n previa de un marcapasos, se ha demostrado un claro beneficio de implantar un dispositivo de novo para la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) [8\u201311]. Dado que la disincron\u00eda inducida por la estimulaci\u00f3n del VD es comparable al BRIHH intr\u00ednseco, los pacientes con una estimulaci\u00f3n significativa del VD y disfunci\u00f3n del VI parecen tener un mayor riesgo de sufrir una mayor remodelaci\u00f3n del VI y resultados adversos [5,6,12,13].<\/p>\n\n

Las actuales directrices europeas recomiendan una actualizaci\u00f3n a TRC en pacientes con una elevada carga de estimulaci\u00f3n del VD como indicaci\u00f3n de clase IIa [8,14]. Las directrices 2023 de la Sociedad de Ritmo Card\u00edaco\/Sociedad de Ritmo Card\u00edaco de Asia Pac\u00edfico\/Sociedad de Ritmo Card\u00edaco de Am\u00e9rica<\/em> Latina recomiendan la estimulaci\u00f3n biventricular de grado B clase I para el estr\u00e9s de estimulaci\u00f3n del VD alto sintom\u00e1tico y la funci\u00f3n del VI deteriorada [15].<\/p>\n\n

Sin embargo, en pacientes con IC-FEr y un dispositivo de MP o DAI previamente implantado, no se ha establecido el beneficio potencial de la actualizaci\u00f3n a la TRC en t\u00e9rminos de resultados duros, ya que no existen ensayos controlados aleatorios adecuados para evaluar esta cuesti\u00f3n e investigar la mortalidad y\/o los eventos de IC [16]. Adem\u00e1s, datos anteriores han demostrado que los procedimientos de mejora indicados a menudo no se realizan o se posponen a una fecha posterior no especificada en >60% de los candidatos [17]. Dado que una proporci\u00f3n significativa de pacientes con IC-FEr y MP o DAI presentan una elevada carga de estimulaci\u00f3n del VD [18,19], el estudio BUDAPEST-CRT asumi\u00f3 que corren el riesgo de sufrir un mayor remodelado negativo del VI y podr\u00edan beneficiarse de un cambio a la TRC.<\/p>\n\n

El estudio BUDAPEST-CRT-Upgrade (Actualizaci\u00f3n biventricular sobre el remodelado inverso del ventr\u00edculo izquierdo y los resultados cl\u00ednicos en pacientes con disfunci\u00f3n ventricular izquierda y estimulaci\u00f3n ventricular derecha APical\/SepTal intermitente o permanente Actualizaci\u00f3n CRT) compar\u00f3, por tanto, la eficacia y seguridad de una actualizaci\u00f3n CRT en comparaci\u00f3n con un DAI en pacientes con ICFrEF con un PM\/ICD sin CRT y estimulaci\u00f3n RV intermitente o permanente. [20]. Se plante\u00f3 la hip\u00f3tesis de que una actualizaci\u00f3n a terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca con desfibrilador (TRC-D) en comparaci\u00f3n con una actualizaci\u00f3n de s\u00f3lo DAI se asociar\u00eda con mejores resultados cl\u00ednicos, definidos como riesgo de mortalidad por todas las causas, hospitalizaci\u00f3n por IC o reducci\u00f3n <15% del volumen telesist\u00f3lico del VI (VTSVI) a los 12 meses.<\/p>\n\n

Mejora de la TRC para la insuficiencia cardiaca con estimulaci\u00f3n del VD <\/h3>\n\n

El estudio prospectivo, multic\u00e9ntrico, aleatorizado y controlado de fase III incluy\u00f3 a pacientes de edad \u226518 a\u00f1os a los que se hab\u00eda implantado un MP o un DAI durante al menos seis meses y que presentaban todas las caracter\u00edsticas siguientes: (i) Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del VI reducida (FEVI, \u226435%), (ii) S\u00edntomas de IC [clases II-IVa de la Asociaci\u00f3n Cardiaca de Nueva York (NYHA)], (iii) QRS de marcapasos ancho (\u2265150 ms) y (iv) \u226520% de carga de marcapasos RV y tratamiento con terapia m\u00e9dica dirigida por la gu\u00eda. Se excluy\u00f3 a los pacientes que cumpl\u00edan los requisitos para la TRC seg\u00fan los criterios de las directrices actuales (BRIHH intr\u00ednseco), presentaban dilataci\u00f3n grave del VD (di\u00e1metro transversal basal del VD >50 mm en la ecocardiograf\u00eda), ten\u00edan indicios de cardiopat\u00eda valvular grave o disfunci\u00f3n renal grave (creatinina >200 \u00b5mol\/L). Estos pacientes suelen tener un mal pron\u00f3stico a un a\u00f1o, lo que los convierte en candidatos cuestionables para la terapia con desfibrilador. Adem\u00e1s, no se incluyeron en el estudio los pacientes que hab\u00edan sobrevivido a un infarto agudo de miocardio o a una revascularizaci\u00f3n coronaria en los tres meses anteriores. <\/p>\n\n

Aquellos que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n fueron asignados aleatoriamente en una proporci\u00f3n de 3:2 a una actualizaci\u00f3n de TRC-D o a un DAI. La aleatorizaci\u00f3n se bas\u00f3 en bloques permutados de cinco, estratificados por centro y generados mediante un sistema basado en la web. Para los pacientes con un DAI implantado previamente que fueron asignados al brazo del DAI, hab\u00eda dos opciones: ning\u00fan procedimiento o actualizaci\u00f3n de la TRC-D con la funci\u00f3n TRC-D desactivada. Los electrodos de estimulaci\u00f3n del VD previamente implantados podr\u00edan extraerse a discreci\u00f3n del m\u00e9dico.<\/p>\n\n

Criterios de valoraci\u00f3n primarios, secundarios y terciarios<\/h3>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la combinaci\u00f3n de la primera hospitalizaci\u00f3n por IC, la mortalidad por cualquier causa en el plazo de un a\u00f1o o una reducci\u00f3n determinada ecocardiogr\u00e1ficamente de la VTSVI inferior al 15% desde el inicio hasta los 12 meses. Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios fueron la mortalidad por todas las causas y la hospitalizaci\u00f3n por IC, la mortalidad por todas las causas sola y el remodelado inverso del VI, definido como el cambio determinado ecocardiogr\u00e1ficamente en la FEVI o el volumen telediast\u00f3lico del VI (VTDVI) entre el inicio y los 12 meses.<\/p>\n\n

Los criterios de valoraci\u00f3n terciarios inclu\u00edan la tasa de \u00e9xito y la seguridad de los implantes. Un comit\u00e9 de evaluaci\u00f3n independiente valor\u00f3 los episodios de hospitalizaci\u00f3n por IC de forma ciega seg\u00fan definiciones predefinidas. Las im\u00e1genes ecocardiogr\u00e1ficas fueron analizadas por el Laboratorio Central de Ecocardiograf\u00eda de la Universidad Semmelweis sin conocimiento de la asignaci\u00f3n al tratamiento.<\/p>\n\n

Elevaci\u00f3n de la estimulaci\u00f3n ventricular derecha a terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca<\/h3>\n\n

Entre 2014 y 2021, un total de 360 pacientes fueron inscritos en 17 centros de siete pa\u00edses y asignados aleatoriamente a un procedimiento de TRC-D (n=215) o de actualizaci\u00f3n del DAI (n=145). La poblaci\u00f3n del estudio presentaba un n\u00famero considerable de enfermedades concomitantes, en particular fibrilaci\u00f3n auricular, un infarto de miocardio previo o diabetes. Casi la mitad de los pacientes fueron hospitalizados por IC en los 12 meses anteriores a su inclusi\u00f3n en el estudio. La FEVI media fue de 24,8 \u00b1 6,6%, y m\u00e1s de dos tercios de los pacientes ten\u00edan implantado un dispositivo de MP (predominantemente DDD) con estimulaci\u00f3n alta del VD.<\/p>\n\n

Cuatro (1,9%) pacientes asignados al brazo de TRC-D fracasaron en el procedimiento de actualizaci\u00f3n debido a la implantaci\u00f3n fallida del electrodo de VI, mientras que cuatro (1,9%) pacientes del brazo de TRC-D y un (0,7%) paciente del brazo de DAI se retiraron antes del procedimiento. Los pacientes fueron observados durante una mediana de 12,4 meses. Veintisiete pacientes (18,6%) pasaron del brazo del DAI a la TRC-D con estimulaci\u00f3n biventricular activada. Un total de 12 (5,6%) pacientes del brazo de TRC-D y 16 (11,0%) pacientes del brazo de DAI murieron durante el seguimiento.<\/p>\n\n

Al final del estudio, se conoc\u00eda el estado vital (vivo o muerto) de todos los pacientes y los investigadores del centro informaron de todas las hospitalizaciones, sin que se perdiera ning\u00fan paciente durante el seguimiento. Los cambios en los par\u00e1metros determinados ecocardiogr\u00e1ficamente no pudieron analizarse en 36 pacientes del grupo de TRC-D y 17 pacientes del grupo de DAI.<\/p>\n\n

La mejora de la TRC-D reduce la morbilidad y la mortalidad <\/h3>\n\n

En la poblaci\u00f3n ITT, el resultado primario se produjo en 58\/179 (32,4%) pacientes del brazo de TRC-D y en 101\/128 (78,9%) del brazo de DAI (OR ajustada 0,11; IC 95% 0,06-0,19; p<0,001). El compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalizaci\u00f3n por IC (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI] ajustado 0,27; IC del 95%: 0,16-0,47; p<0,001) (Fig. 1A) <\/strong>y la respuesta morfol\u00f3gica y funcional del VI (diferencia despu\u00e9s de 12 meses en el VTDVI, -39,00 ml, IC 95%: -51,73 a -26,27; p<0,001, y diferencia a los 12 meses en la FEVI, 9,76%, IC 95% 7,55-11,98; p<0,001) estaban a favor de una mejora de la TRC-D. No hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la mortalidad por todas las causas entre los dos brazos (HR ajustado: 0,52; IC 95%: 0,23-1,16; p=0,110). (Fig. 1B), lo<\/strong> que indica que el criterio de valoraci\u00f3n compuesto secundario fue impulsado principalmente por la reducci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n por IC (HR ajustado 0,24; IC 95%: 0,13-0,43; p<0,001) (Fig. 1C).<\/strong><\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En cuanto a la seguridad, la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo fue similar en ambos grupos (grupo de TRC-D 25\/211 [12%] frente al grupo de DAI 11\/142 [7,8%]). La extracci\u00f3n de cables se realiz\u00f3 en 32\/211 (15%) de los procedimientos de TRC-D y en 16\/142 (11%) de los procedimientos de actualizaci\u00f3n de DAI. La aparici\u00f3n de arritmias ventriculares graves fue significativamente menor en el grupo de TRC-D (1\/215 pacientes [0,5%]) en comparaci\u00f3n con el grupo de DAI (21\/145 pacientes [14,5%]).<\/p>\n\n

El cambio a la TRC tiene un impacto importante en los pacientes con IC-FEr con alta carga de estimulaci\u00f3n del VD <\/h3>\n\n

En el ensayo controlado aleatorio internacional en el que participaron pacientes con IC-FEr y estimulaci\u00f3n significativa del VD con complejo QRS ancho, la mejora de la TRC-D redujo el criterio de valoraci\u00f3n primario compuesto de hospitalizaciones por IC, muertes y ausencia de remodelaci\u00f3n inversa en comparaci\u00f3n con el tratamiento con DAI solo. La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca con actualizaci\u00f3n del desfibrilador se asoci\u00f3 a un n\u00famero significativamente menor de hospitalizaciones por IC o a una menor mortalidad por todas las causas en comparaci\u00f3n con el tratamiento con DAI solo, y la TRC-D se asoci\u00f3 a una mejora del remodelado inverso del VI. <\/p>\n\n

“Siempre ha habido un interrogante sobre si la TRC funciona o no para la fibrilaci\u00f3n auricular, y este estudio ha demostrado que los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica, es decir, permanente, podr\u00edan beneficiarse”, afirm\u00f3 el doctor B\u00e9la Merkely, director del Centro Cardiovascular de la Universidad Semmelweis de Budapest, en un debate posterior a su presentaci\u00f3n.<\/p>\n\n

“Los resultados probablemente cambiar\u00e1n las directrices”<\/h3>\n\n

Cecilia Linde, del Hospital Universitario Karolinska de Estocolmo, que actu\u00f3 como ponente tras la presentaci\u00f3n de Merkely, se\u00f1al\u00f3 que muchos pacientes que recib\u00edan terapia de estimulaci\u00f3n del VD han sido cambiados a TRC-D porque se ha demostrado una mejora de los s\u00edntomas, pero sin pruebas s\u00f3lidas de un impacto en los resultados duros. “Por eso el estudio de actualizaci\u00f3n BUDAPEST-CRT, que se centra en los resultados, es extremadamente importante”, subray\u00f3.<\/p>\n\n

“En general, tenemos resultados muy convincentes a favor de la TRC”, continu\u00f3 Linde, se\u00f1alando el significativo remodelado inverso del VI asociado a una reducci\u00f3n de las arritmias ventriculares, as\u00ed como la consistencia entre subgrupos. “El cambio de la estimulaci\u00f3n del VD a la TRC-D mejora el resultado en la miocardiopat\u00eda inducida por marcapasos”, concluy\u00f3. “Una actualizaci\u00f3n temprana a la TRC puede evitar que un paciente con disfunci\u00f3n ventricular izquierda desarrolle insuficiencia cardiaca. As\u00ed que \u00e9ste ser\u00e1 el siguiente paso. Hay que optimizar la organizaci\u00f3n del seguimiento del dispositivo para detectar la cardiomiopat\u00eda inducida por el marcapasos. Creo que es probable que el resultado repercuta en las directrices”.<\/p>\n\n

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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(4): 24-26 (publicado el 28.11.23, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca con desfibrilador (TRC-D) reci\u00e9n implantada reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His, insuficiencia cardiaca…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":371123,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC)","footnotes":""},"category":[11324,11483,11475,11552],"tags":[72974,12198,72977,72976],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-371115","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-rx-es","tag-estimulacion-ventricular-derecha","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-miocardiopatia-inducida-por-marcapasos","tag-terapia-de-resincronizacion-arterial","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-04 09:27:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371115","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=371115"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371115\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":373085,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371115\/revisions\/373085"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/371123"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=371115"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=371115"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=371115"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=371115"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}