{"id":372086,"date":"2023-12-22T00:01:00","date_gmt":"2023-12-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=372086"},"modified":"2023-12-17T13:29:04","modified_gmt":"2023-12-17T12:29:04","slug":"fatiga-con-reumatismo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fatiga-con-reumatismo-2\/","title":{"rendered":"Fatiga con reumatismo"},"content":{"rendered":"\n

Desde la pandemia coronaria, el n\u00famero de publicaciones sobre los s\u00edntomas de la fatiga ha aumentado exponencialmente, lo que refleja el gran inter\u00e9s actual por este tema. Los m\u00e9dicos conocen desde hace tiempo los s\u00edntomas de fatiga como s\u00edntoma acompa\u00f1ante del c\u00e1ncer, pero tambi\u00e9n de otras enfermedades cr\u00f3nicas como las autoinmunes. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde la pandemia coronaria, el n\u00famero de publicaciones sobre los s\u00edntomas de la fatiga ha aumentado exponencialmente, lo que refleja el gran inter\u00e9s actual por este tema. Los m\u00e9dicos conocen desde hace tiempo los s\u00edntomas de fatiga como s\u00edntoma acompa\u00f1ante del c\u00e1ncer, pero tambi\u00e9n de otras enfermedades cr\u00f3nicas como las autoinmunes. Este art\u00edculo se centrar\u00e1 exclusivamente en la fatiga como s\u00edntoma acompa\u00f1ante de las enfermedades autoinmunes, especialmente las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. El s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica (SFC) (encefalomielitis mi\u00e1lgica ME), del que no se habla en este art\u00edculo, debe distinguirse de \u00e9ste. <\/p>\n\n

Definici\u00f3n de fatiga<\/h3>\n\n

La fatiga no es lo mismo que el concepto com\u00fan de cansancio y\/o fatiga. Los pacientes con fatiga se quejan de una sensaci\u00f3n insuperable, a menudo muy duradera, de cansancio, agotamiento y desgana. Suelen sentirse sin energ\u00eda durante un largo periodo de tiempo. Incluso actividades f\u00edsicamente f\u00e1ciles como cocinar, llamar por tel\u00e9fono u otras actividades cotidianas se perciben como dif\u00edcilmente realizables y no mejoran con suficientes fases de descanso (como dormir y\/o vacaciones). Normalmente, el agotamiento no est\u00e1 directamente relacionado con ning\u00fan esfuerzo o tensi\u00f3n f\u00edsica\/mental previos. La fatiga no s\u00f3lo se nota f\u00edsicamente, sino tambi\u00e9n mental y espiritualmente. Por lo tanto, la fatiga pronunciada, el retraimiento social, la restricci\u00f3n de muchas actividades privadas y profesionales y, en \u00faltima instancia, una disminuci\u00f3n considerable de la calidad de vida relacionada con la salud tambi\u00e9n pueden ser las consecuencias. <\/p>\n\n

Fatiga con reumatismo<\/h3>\n\n

A pesar de los avances pioneros en el tratamiento de las enfermedades sist\u00e9micas reum\u00e1ticas, el 50-70% de los pacientes con artritis reumatoide (AR) y el 67-90% de los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) siguen quej\u00e1ndose de s\u00edntomas de fatiga durante el curso de la enfermedad, y un tercio de los pacientes con LES refieren s\u00edntomas marcados de fatiga [1,2]. Las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres. Los s\u00edntomas de fatiga tambi\u00e9n tienen una gran importancia sociom\u00e9dica y son, entre otras cosas, un factor predictivo de elevados costes m\u00e9dicos (principalmente indirectos), visitas frecuentes al m\u00e9dico, largos periodos de baja laboral y jubilaci\u00f3n anticipada [3]. <\/p>\n\n

Aunque el s\u00edntoma fatiga<\/em> se conoce desde hace mucho tiempo, se identific\u00f3 por primera vez como un par\u00e1metro importante de los resultados comunicados por los pacientes (PRO) para los ensayos cl\u00ednicos en reumatolog\u00eda en 2002 y se registra regularmente en los ensayos cl\u00ednicos desde 2005 [4].<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n debe preguntarse por este s\u00edntoma de forma rutinaria en la pr\u00e1ctica diaria y diferenciar anamn\u00e9sicamente una fatiga inespec\u00edfica de una sintomatolog\u00eda t\u00edpica de fatiga. Por desgracia, actualmente no existe ning\u00fan biomarcador que pueda utilizarse para medir de forma clara y objetiva los s\u00edntomas de la fatiga. En concreto, la PCR en el momento del diagn\u00f3stico no desempe\u00f1a ning\u00fan papel como factor predictivo de la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas de fatiga a los 2 y 5 a\u00f1os, pero s\u00ed lo hacen los factores mentales (como la depresividad, etc.). Dado que se trata de una sintomatolog\u00eda subjetiva, en los estudios cl\u00ednicos se utilizan principalmente diferentes cuestionarios de fatiga gen\u00e9ricos, pero tambi\u00e9n espec\u00edficos para cada enfermedad, que tambi\u00e9n permiten diferenciar las distintas dimensiones de la fatiga (por ejemplo, fatiga f\u00edsica, cognitiva, emocional). En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se puede utilizar bien una escala Likert o una EVA de fatiga debido a las limitaciones de tiempo. Su uso est\u00e1 especialmente recomendado para supervisar los progresos (por ejemplo, durante la terapia).<\/p>\n\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h3>\n\n

La fisiopatolog\u00eda de la fatiga es muy compleja y a\u00fan no se ha aclarado en detalle. En las enfermedades agudas, el v\u00ednculo entre inflamaci\u00f3n y fatiga constitu\u00eda una ventaja evolutiva. El enfermo descansaba, se quedaba en casa (minimizando as\u00ed su actividad psicomotriz), com\u00eda poco y utilizaba su energ\u00eda exclusivamente para luchar contra las infecciones. Tambi\u00e9n hablamos aqu\u00ed de “comportamiento de enfermedad”, un comportamiento adaptativo de retirada y ahorro que favorec\u00eda el proceso de recuperaci\u00f3n y, por tanto, representaba una ventaja evolutiva. <\/p>\n\n

El trasfondo biol\u00f3gico reside en los efectos de las citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, interkeucina-1 e interleucina-6) liberadas en el curso de la enfermedad sobre el cerebro. Estos efectos se han estudiado ampliamente en modelos animales. Los receptores de la interleucina-1 beta se encuentran en diferentes regiones del cerebro y las inyecciones de interleucina-1 beta en los ventr\u00edculos pueden desencadenar un “comportamiento de enfermedad” (comportamiento de enfermedad inmunomediado). <\/p>\n\n

En enfermedades cr\u00f3nicas como las autoinmunes, tambi\u00e9n es indiscutible la conexi\u00f3n entre los s\u00edntomas de fatiga y la actividad de la enfermedad. Aqu\u00ed tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante los efectos perif\u00e9ricos de las citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 beta, la interleucina-6, el TNF-alfa, etc., pero tambi\u00e9n sus efectos proinflamatorios en el SNC con inducci\u00f3n de inflamaci\u00f3n central y “comportamiento de enfermedad” (fatiga, depresividad, ansiedad, p\u00e9rdida de apetito, deterioro cognitivo). Cada vez se conocen mejor las complejas relaciones entre la inflamaci\u00f3n, los metabolitos cerebrales (ATP, NADH, hexoquinasa, etc.), los factores neurovasculares y el efecto de distintos neurotransmisores en zonas cerebrales espec\u00edficas y la aparici\u00f3n de la fatiga [5]. <\/p>\n\n

Como era de esperar, el tratamiento r\u00e1pido y eficaz de la enfermedad subyacente (por ejemplo, con antagonistas del TNF) suele conducir tambi\u00e9n a una mejora de la fatiga. Sin embargo, la asociaci\u00f3n entre la fatiga y la actividad de la enfermedad en las enfermedades reum\u00e1ticas suele ser d\u00e9bil [6]. Un n\u00famero no desde\u00f1able de pacientes sigue padeciendo fatiga a pesar de la remisi\u00f3n\/baja actividad de la enfermedad. Esto suele aplicarse a pacientes que ya ten\u00edan una actividad objetiva baja de la enfermedad (por ejemplo, sin constelaci\u00f3n inflamatoria, sin hinchaz\u00f3n articular, etc.) al principio de la enfermedad y una valoraci\u00f3n global alta por parte de los pacientes, por ejemplo en el SDAI [7]. <\/p>\n\n

Por lo tanto, otros factores tambi\u00e9n deben ser importantes en el desarrollo de los s\u00edntomas de fatiga. Por ejemplo, el dolor y la depresi\u00f3n se correlacionan muy bien con los s\u00edntomas de fatiga. La fatiga es, por tanto, un fen\u00f3meno multidimensional en pacientes con una enfermedad reum\u00e1tica inflamatoria subyacente. Adem\u00e1s de la propia enfermedad reum\u00e1tica subyacente, tambi\u00e9n pueden ser causantes otros numerosos factores como las comorbilidades, el estilo de vida, los factores psicosociales, as\u00ed como un s\u00edndrome fibromi\u00e1lgico secundario, que suele aparecer en las enfermedades reum\u00e1ticas. Esta \u00faltima se manifiesta no s\u00f3lo con dolor, sino normalmente tambi\u00e9n con alteraciones del sue\u00f1o, que pueden agravar a\u00fan m\u00e1s la fatiga (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n\n

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Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

Si un paciente se queja de fatiga, siempre deben excluirse primero otras causas (posiblemente f\u00e1cilmente tratables). As\u00ed, los s\u00edntomas de fatiga tambi\u00e9n pueden estar causados por la terapia farmacol\u00f3gica con antihipertensivos (\u03b2-bloqueantes, diur\u00e9ticos), antihistam\u00ednicos, benzodiacepinas, etc. La anemia tambi\u00e9n puede provocar fatiga y puede tratarse bien con terapia (por ejemplo, deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12). Incluso f\u00e1rmacos muy utilizados para el reumatismo, como el MTX, pueden desencadenar fatiga como efecto secundario en el paciente, que puede desaparecer tras la interrupci\u00f3n del f\u00e1rmaco. La carencia de vitamina D, m\u00e1s frecuente en pacientes con enfermedades reum\u00e1ticas, tambi\u00e9n se ha relacionado con la fatiga, aunque los datos son controvertidos. En un peque\u00f1o estudio observacional de 80 pacientes con deficiencia de vitamina D, la fatiga asociada mejor\u00f3 con la administraci\u00f3n de suplementos de vitamina D [8]. En la Tabla 1<\/strong> se enumeran otras causas de s\u00edntomas de fatiga que no est\u00e1n relacionadas con la enfermedad subyacente (por ejemplo, trastornos metab\u00f3licos). <\/p>\n\n

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Terapia<\/h3>\n\n

Si existe una enfermedad reum\u00e1tica activa, debe iniciarse una terapia eficaz basada en directrices en una fase temprana. El espectro terap\u00e9utico se ha ampliado considerablemente en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Adem\u00e1s de los cl\u00e1sicos csDMARD (f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad sint\u00e9ticos convencionales) como el metotrexato, la leflunomida en la AR o la hidroxicloroquina en el LES, actualmente se est\u00e1n utilizando de forma precoz los bDMARD (los llamados biol\u00f3gicos, “DMARD biol\u00f3gicos”) como los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), los antagonistas de los receptores de la interleucina 6 y muchos otros. Desde hace unos a\u00f1os, existe tambi\u00e9n un nuevo grupo de sustancias denominadas tsDMARDS (targeted synthetic DMARDs), que incluye, por ejemplo, los inhibidores de la Janus quinasa (JAK). <\/p>\n\n

El objetivo de la terapia para las enfermedades reum\u00e1ticas es la remisi\u00f3n o la menor actividad posible de la enfermedad. Esto se aplica a todas las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. Para lograrlo, es necesario un estrecho seguimiento y, en caso necesario, un r\u00e1pido ajuste de la terapia. En la mayor\u00eda de los casos, la fatiga mejorar\u00e1 con la mejora de la actividad de la enfermedad [9], aunque la asociaci\u00f3n entre la actividad de la enfermedad y la fatiga no es muy fuerte. Una revisi\u00f3n Cochrane demostr\u00f3 s\u00f3lo mejoras de peque\u00f1as a moderadas en la fatiga en la AR activa con terapia biol\u00f3gica [10]. Los autores no encontraron diferencias entre los antagonistas del TNF y otros f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos con respecto a la mejora de la fatiga. El buen efecto analg\u00e9sico de los inhibidores de JAK podr\u00eda explicar posiblemente que tuvieran un mejor efecto sobre los s\u00edntomas de fatiga en pacientes con AR en comparaci\u00f3n con un antagonista del TNF (adalimumab) en un estudio [11]. Acompa\u00f1ando a la terapia espec\u00edfica del reumatismo con medicaci\u00f3n, debe hacerse siempre un historial detallado de la medicaci\u00f3n para interrumpir, si es posible, los medicamentos que inducen o aumentan la fatiga. Las comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal, EPOC, etc.) tambi\u00e9n deben registrarse e, idealmente, tratarse de forma coherente e interdisciplinar.<\/p>\n\n

Dado que factores como el dolor, la depresi\u00f3n y los trastornos del sue\u00f1o tambi\u00e9n pueden tener relevancia fisiopatol\u00f3gica, s\u00f3lo una terapia multimodal tiene probabilidades de \u00e9xito a largo plazo. La actividad f\u00edsica y las intervenciones psicol\u00f3gicas pueden influir favorablemente en los s\u00edntomas de fatiga. Por ejemplo, un an\u00e1lisis Cochrane publicado en 2013 incluy\u00f3 6 estudios con un total de 388 pacientes con AR. La actividad f\u00edsica mejor\u00f3 la fatiga en 14 puntos en una escala VAS de 0-100 en comparaci\u00f3n con el grupo de control. El n\u00famero necesario a tratar<\/em> (NNT) para conseguir un efecto beneficioso fue [12]. <\/p>\n\n

Recientemente, se ha publicado otro estudio prospectivo aleatorizado de tres brazos que investig\u00f3 la eficacia de la terapia cognitivo-conductual y de los programas de ejercicio personalizados mediante orientaci\u00f3n telecomunicativa. Se incluyeron 274 mujeres y 92 hombres con diferentes enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. Al cabo de un a\u00f1o, en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual, tanto la terapia cognitivo-conductual como el programa de ejercicio personalizado mejoraron los s\u00edntomas de fatiga [13]. Sin embargo, en general, el n\u00famero de estudios sobre la eficacia de la actividad f\u00edsica sobre la fatiga en las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias sigue siendo bajo. <\/p>\n\n

Sin embargo, ya existe un gran n\u00famero de estudios en pacientes oncol\u00f3gicos que han podido demostrar una mejora de la fatiga al aumentar la actividad f\u00edsica. Una mayor actividad f\u00edsica no s\u00f3lo aumenta la resistencia cardiopulmonar, sino que tambi\u00e9n tiene numerosos efectos psicosociales positivos como una menor depresi\u00f3n, menos ansiedad, m\u00e1s contacto social y, en \u00faltima instancia, un mejor sue\u00f1o. Los trastornos del sue\u00f1o deben discutirse regularmente con los afectados y deben se\u00f1alarse medidas para la higiene del sue\u00f1o y, si es necesario, diagn\u00f3sticos ampliados del sue\u00f1o. El estr\u00e9s tambi\u00e9n debe discutirse con los afectados. En este sentido, un estudio publicado recientemente sobre 650 pacientes con LES predominantemente femeninos (92%) demostr\u00f3 que el estr\u00e9s es un factor predictivo significativo de la aparici\u00f3n de fatiga en el curso de la enfermedad y, por tanto, es tambi\u00e9n una diana terap\u00e9utica potencialmente importante [14]. En cuanto a las intervenciones psicosociales (medicina cuerpo-mente, intervenciones de atenci\u00f3n plena, yoga, psicoeducaci\u00f3n, etc.), s\u00f3lo existen unos pocos estudios para pacientes con reumatismo, lo que probablemente tambi\u00e9n se deba a la escasa disposici\u00f3n a financiarlas. Sin embargo, en el caso de las enfermedades oncol\u00f3gicas, en la actualidad existen pruebas suficientes de que la fatiga puede mejorarse con actividad f\u00edsica y medidas psicosociales [15]. Una medida de rehabilitaci\u00f3n compleja multimodal tambi\u00e9n puede conducir a una mejora significativa de la fatiga y la calidad de vida, como hemos podido demostrar en nuestros propios estudios [16,17]. Por desgracia, a\u00fan faltan muchos estudios de este tipo para los pacientes con reumatismo.<\/p>\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n

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  • La fatiga es un s\u00edntoma com\u00fan en las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias y debe registrarse regularmente en la historia cl\u00ednica.<\/li>\n\n\n\n
  • La fatiga est\u00e1 asociada a la actividad de la enfermedad, especialmente al dolor y a factores mentales como la depresi\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
  • La terapia incluye un tratamiento farmacol\u00f3gico constante para la enfermedad subyacente, pero tambi\u00e9n medidas no farmacol\u00f3gicas.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

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    1. Hewlett S, Cockshott Z, Byron M, et al.: Patients\u2019 Perceptions of fatigue in rheumatoid arthritis: overwhelming, uncontrollable, ignored. Arth Rheum 2005; 53: 697\u2013702.<\/li>\n\n\n\n
    2. Pollard LC, Choy HE, Gonzalez J, et al.: Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology 2006; 45: 885\u2013889.<\/li>\n\n\n\n
    3. Baker K, Pope J: Employment and work disability in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Rheumatology 2014; 48: 281\u2013284.<\/li>\n\n\n\n
    4. Kirwan JR, Ahlen M, DeWit M, et al.: Progress since OMERACT 6 on including patients perspective in rheumatoid arthritis outcome assessment. J Rheumatol 2005; 32(11): 2246\u20132249.<\/li>\n\n\n\n
    5. Zielinski MR, Systrom DM, Rose NR: Fatigue, Sleep, and Autoimmune and related Disorders. Front Immunol 2019; doi: 10.3389\/fimmu.2019.01827.<\/li>\n\n\n\n
    6. Madsen SG, Danneskiold-Samsoe B, Stockmarr A, et al.: Correlations between fatigue and disease duration, disease activity, and pain in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. Scand J Rheumatol 2016; 45: 255\u2013261.<\/li>\n\n\n\n
    7. Holten K, et al.: Fatigue in Patients with early rheumatoid arthritis undergoing treat-to-target therapy: predictors and response to treatment. Ann Rheum Dis 2022; 81: 344\u2013350.<\/li>\n\n\n\n
    8. Ruiz-Irastorza G, Gordo S, Olicares N, et al.: Changes in vitamin D levels in patients with systemic lupus erythematosus: effects on fatigue, disease activity and damage. Arthritis Care Res 2010; 62: 1160\u20131165. <\/li>\n\n\n\n
    9. Holdren M, Schieir O, Bartlett SJ, et al.: Achieving a low disease state within 3 months in early rheumatoid arthritis results in lower fatigue over 5 years. Ann Rheum Dis 2019; 78: A240.<\/li>\n\n\n\n
    10. Almeida C, Choy EH, Hewlett S, et al.: Biologic interventions for fatigue in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 6: CD008334; doi: 10.1002\/14651858.CD008334.pub2.<\/li>\n\n\n\n
    11. Fautrel B, Krikham B, Pope JE, et al.: Effect of baricitinib and adalimumab in reducing pain and improving function in patients with rheumatoid arthritis in low disease activity: exploratory analyses from RA-BEAM. J Clin med 2019; 8: E1394.<\/li>\n\n\n\n
    12. Cramp F, Hewlett S, Almeida C, et al.: Nonpharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD008322.<\/li>\n\n\n\n
    13. Bachmair EM, Martin K, Aucott L, et al.: Remotely deliverd cognitive behavioural and personalised exercise interventions for fatigue severity and impact in inflammatory rheumatic diseases (LIFT): a multicentre, randomised, controlled, open-label, parallel-group trial. Lancet Rheumatol 2022; 4: e534\u2013e545.<\/li>\n\n\n\n
    14. Azzizoddin DR, Jolly M, Arora S, et al.: Longitudinal Study of Fatigue, Stress and Depression: Role of Reduction in Stress towards Improvement in Fatigue. Arthritis Care Res 2021: 72(10): 1440\u20131448.<\/li>\n\n\n\n
    15. Fabi A, Bhargava R, Fatigoni S, et al.: Cancer-related fatigue: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment. Ann Oncol 2020; 31: 713\u2013723; doi: 10.1016\/j.annonc.2020.02.016. <\/li>\n\n\n\n
    16. Hartmann U, Ring C, Reuss-Borst M: Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualit\u00e4t bei Brustkrebs-Patientinnen durch station\u00e4re Rehabilitation. Med Klin 2004; 99(8): 422\u2013429.<\/li>\n\n\n\n
    17. Peters E, Mendoza-Schulz L, Reuss-Borst M: Quality of life after cancer \u2013 how the extent of impairment is influenced by patient characteristics. BMC Cancer 2016; 16(1): 787.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 8\u201311<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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