{"id":373025,"date":"2023-10-31T13:32:26","date_gmt":"2023-10-31T12:32:26","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progreso-de-la-terapia-con-jaki-y-diagnostico-mas-precoz\/"},"modified":"2023-12-20T13:58:34","modified_gmt":"2023-12-20T12:58:34","slug":"progreso-de-la-terapia-con-jaki-y-diagnostico-mas-precoz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progreso-de-la-terapia-con-jaki-y-diagnostico-mas-precoz\/","title":{"rendered":"Progreso de la terapia con JAKi y diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz"},"content":{"rendered":"\n

El tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA) est\u00e1 dirigido principalmente a utilizar medicaci\u00f3n antiinflamatoria para aliviar el dolor y prevenir el desarrollo de anquilosis [1]. En esta entrevista, el Prof. Dr. Denis Poddubnyy, de la Charit\u00e9 de Berl\u00edn, nos habla de los retos y avances en el tratamiento de la AS. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La AS es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica que se manifiesta principalmente en las articulaciones sacroil\u00edacas (SIJ) y la columna vertebral [2]. Los afectados sufren dolor de espalda inflamatorio y pueden experimentar restricciones de movilidad a medida que la enfermedad progresa [2]. Con los inhibidores del TNF (TNFi), los inhibidores de la interleucina-17 (IL-17i) y los inhibidores de la Janus quinasa (JAKi), ya existen f\u00e1rmacos eficaces que pueden contrarrestar la inflamaci\u00f3n y la progresi\u00f3n de los cambios estructurales [3, 4]. El profesor Poddubnyy explica c\u00f3mo el establecimiento de inhibidores de la Janus quinasa (JAKi) y un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz de la EA pueden mejorar a\u00fan m\u00e1s el resultado del tratamiento de los pacientes. <\/p>\n\n

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Prof Dr Denis Poddubnyy, Jefe de Reumatolog\u00eda, Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin Berlin, Alemania<\/p>\n\n

DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n\n

\u00bfCu\u00e1les son los mayores retos a la hora de diagnosticar la EA en la actualidad?<\/strong><\/p>\n\n

A pesar de la mejora constante, sigue habiendo un gran retraso en el diagn\u00f3stico. Hace unos 20 a\u00f1os, el retraso medio en el diagn\u00f3stico en Europa segu\u00eda siendo de unos 10 a\u00f1os, mientras que en la actualidad ronda los 5-6 a\u00f1os. Sin embargo, esto sigue siendo muy largo. En la mayor\u00eda de los casos, el diagn\u00f3stico tard\u00edo se debe a que las personas con EA son remitidas a los reumat\u00f3logos demasiado tarde. El principal punto de contacto para los pacientes con dolor de espalda suele ser su m\u00e9dico de cabecera o su cirujano ortop\u00e9dico. Deben recordar que la inflamaci\u00f3n tambi\u00e9n puede estar detr\u00e1s del dolor. Especialmente cuando el dolor de espalda cr\u00f3nico se presenta en personas j\u00f3venes menores de 40 a\u00f1os y tiene caracter\u00edsticas inflamatorias, debe ser aclarado por un reumat\u00f3logo. Las caracter\u00edsticas inflamatorias incluyen, por ejemplo, dolor de espalda que empeora en reposo, se produce por la noche y va acompa\u00f1ado de rigidez matutina en la espalda. <\/p>\n\n

Adem\u00e1s, no existen par\u00e1metros de diagn\u00f3stico absolutamente fiables. El dolor de espalda inflamatorio tambi\u00e9n puede darse en pacientes con enfermedades degenerativas. Adem\u00e1s, ciertos cambios en la imagen radiogr\u00e1fica o en la resonancia magn\u00e9tica pueden ser inespec\u00edficos. Esto se aplica en particular al edema de m\u00e9dula \u00f3sea en la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca, un s\u00edntoma central de la sacroile\u00edtis activa. El edema de m\u00e9dula \u00f3sea tambi\u00e9n puede producirse como reacci\u00f3n a una sobrecarga mec\u00e1nica, como en las mujeres despu\u00e9s del parto. Para distinguir el edema inducido mec\u00e1nicamente del edema inflamatorio t\u00edpico de la m\u00e9dula \u00f3sea, la localizaci\u00f3n en la articulaci\u00f3n es relevante. Una localizaci\u00f3n central en la articulaci\u00f3n es bastante inespec\u00edfica, mientras que los cambios estructurales como las erosiones son t\u00edpicos de la EA. Existe una necesidad insatisfecha<\/em> en la formaci\u00f3n de reumat\u00f3logos y ortopedistas para diferenciar entre problemas mec\u00e1nicos e inflamatorios en el diagn\u00f3stico por imagen, lo que mejorar\u00eda notablemente los diagn\u00f3sticos. <\/p>\n\n

\u00bfPor qu\u00e9 es importante realizar un diagn\u00f3stico precoz y preciso de la EA?<\/strong><\/p>\n\n

Una corta duraci\u00f3n de los s\u00edntomas al inicio de la terapia se asocia a una buena respuesta a la misma. En primer lugar, evita la centralizaci\u00f3n del dolor. Como resultado, los pacientes pueden conseguir muy buenos resultados terap\u00e9uticos al inhibir la inflamaci\u00f3n, y posiblemente llegar a estar completamente libres de s\u00edntomas e inflamaci\u00f3n. En segundo lugar, se evita la progresi\u00f3n estructural. Cuanto antes se inicie el control de la actividad inflamatoria, mayor ser\u00e1 la probabilidad de evitar una anquilosis pronunciada y, por tanto, da\u00f1os estructurales irreversibles y limitaciones funcionales. Por lo tanto, cuanto antes tratemos, mejor, porque un diagn\u00f3stico precoz tambi\u00e9n va de la mano de un tratamiento precoz. <\/p>\n\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, \u00bfdistingue entre pacientes con espondiloartritis axial (axSpA) radiogr\u00e1fica, es decir, EA, y no radiogr\u00e1fica?<\/strong><\/p>\n\n

Esta distinci\u00f3n no es relevante para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Hago el diagn\u00f3stico “axSpA” y anoto tambi\u00e9n “espondilitis anquilosante” y “AS” para que todo el mundo pueda entenderlo. El concepto de axSpA no radiogr\u00e1fico es importante cuando los pacientes no presentan cambios estructurales pronunciados. En este caso, hay que tener mucho cuidado, ya que en ausencia de cambios estructurales, la especificidad de los cambios inflamatorios activos del edema de m\u00e9dula \u00f3sea disminuye. El edema de m\u00e9dula \u00f3sea en ausencia de cambios estructurales es casi siempre menos espec\u00edfico que el edema de m\u00e9dula \u00f3sea en el fondo de cambios estructurales. Los cambios estructurales que provoca la axSpA tienden a aparecer al principio del curso de la enfermedad. \u00c9stas pueden detectarse muy bien con im\u00e1genes transversales como la resonancia magn\u00e9tica o la tomograf\u00eda computarizada, raz\u00f3n por la cual el diagn\u00f3stico por imagen desempe\u00f1a un papel tan importante en el diagn\u00f3stico y la interpretaci\u00f3n de los cambios inflamatorios activos. <\/p>\n\n

GESTI\u00d3N Y SEGUIMIENTO<\/p>\n\n

\u00bfC\u00f3mo implica a sus pacientes en las decisiones de tratamiento y en la definici\u00f3n de los objetivos del mismo?<\/strong><\/p>\n\n

Es muy importante que los pacientes entiendan qu\u00e9 enfermedad tienen y qu\u00e9 queremos conseguir. Hay que explicarles que la EA es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica y que nuestras medidas est\u00e1n encaminadas a mantener la inflamaci\u00f3n bajo control y conservar la funci\u00f3n f\u00edsica. Para lograrlo, tanto los m\u00e9dicos como los pacientes deben ser activos. Los m\u00e9dicos dan medicaci\u00f3n y consejos, mientras que los pacientes deben contribuir, por ejemplo, haciendo ejercicios regulares de fisioterapia, manteni\u00e9ndose activos y no fumando. Se trata de factores importantes que pueden contribuir al \u00e9xito de la terapia y al mantenimiento a largo plazo del rendimiento y la funcionalidad.<\/p>\n\n

En su opini\u00f3n, \u00bfcu\u00e1les son las recomendaciones m\u00e1s importantes y los retos espec\u00edficos en el seguimiento de los pacientes con EA?<\/strong><\/p>\n\n

El seguimiento depende esencialmente de lo activa que est\u00e9 la enfermedad. El bienestar de los pacientes es relevante en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Para normalizarlo, se utilizan ciertas puntuaciones que desempe\u00f1an un papel tanto en los estudios cl\u00ednicos como en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Durante mucho tiempo se utiliz\u00f3 el BASDAI*, pero hoy en d\u00eda se recomienda el ASDAS*. Adem\u00e1s del BASDAI, el ASDAS tambi\u00e9n incluye una evaluaci\u00f3n global de la actividad de la enfermedad por parte del paciente. Tambi\u00e9n realizo el BASFI* con mis pacientes unas dos veces al a\u00f1o para comprobar las restricciones funcionales y ver si las restricciones de movimiento est\u00e1n empeorando. Sin embargo, el control de la progresi\u00f3n estructural no est\u00e1 firmemente prescrito. Esto se debe a que no hay consecuencias pr\u00e1cticas. Si veo que un paciente ha desarrollado dos nuevos sindesmofitos en los \u00faltimos a\u00f1os, mi enfoque del tratamiento no cambiar\u00eda. Para evitar futuros sindesmofitos y anquilosis, la actividad de la enfermedad debe mantenerse bajo control. Esto corresponde a un BASDAI de <4 o ASDAS <2,1, en el mejor de los casos <1,3.<\/p>\n\n

\u00bfCu\u00e1l es el objetivo de su tratamiento? \u00bfY hay criterios de valoraci\u00f3n espec\u00edficos que sean especialmente relevantes desde el punto de vista cl\u00ednico para alcanzar su objetivo?<\/strong><\/p>\n\n

Con la EA, nuestro objetivo es claramente lograr la remisi\u00f3n. La remisi\u00f3n se define como la ausencia de s\u00edntomas y de inflamaci\u00f3n (valor ASDAS <1,3), que hoy en d\u00eda es un objetivo perfectamente alcanzable. Si no se puede lograr la remisi\u00f3n por diversas razones, el objetivo es minimizar la actividad de la enfermedad. Un ASDAS <2,1 seguir\u00eda siendo aceptable. Si el valor es superior a \u00e9ste, deber\u00e1 comprobar siempre por qu\u00e9 no est\u00e1 alcanzando el objetivo de la terapia. \u00bfSe debe realmente a que la actividad inflamatoria no est\u00e1 bajo control? \u00bfO existen otras razones para el dolor y el fracaso a la hora de lograr un control aceptable de los s\u00edntomas? <\/p>\n\n

TRATAMIENTO<\/p>\n\n

Seg\u00fan su experiencia, \u00bfcu\u00e1l es la mayor necesidad no cubierta en el tratamiento de la EA?<\/strong><\/p>\n\n

Deber\u00edamos examinar con especial atenci\u00f3n a los pacientes que est\u00e1n siendo tratados con una terapia antiinflamatoria probablemente eficaz pero que siguen sin alcanzar nuestros objetivos terap\u00e9uticos. Puede haber varias razones para la escasa respuesta. En primer lugar, hay pacientes que no responden biol\u00f3gica o inmunol\u00f3gicamente a la terapia. En los pacientes con EA, sin embargo, esto s\u00f3lo ocurre en un 5-10% de todos los no respondedores<\/em>. En segundo lugar, hay pacientes que no responden debido a una sensibilizaci\u00f3n central. Esto plantea un problema mucho mayor en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, ya que la sensibilizaci\u00f3n central puede conducir al desarrollo de un s\u00edndrome de dolor cr\u00f3nico. A\u00fan no est\u00e1 claro c\u00f3mo abordar este problema. Debido a la diversidad de los no respondedores<\/em>, los pacientes deben ser inspeccionados de cerca para determinar si es m\u00e1s apropiado un cambio de terapia o una intensificaci\u00f3n de la misma. Si hay indicios de sensibilizaci\u00f3n central, como dolor en amplias zonas del cuerpo, es necesario recurrir a las medidas disponibles actualmente en la medicina del dolor. Esto requiere un tratamiento complejo, no s\u00f3lo medicaci\u00f3n, y representa una de las mayores y m\u00e1s relevantes necesidades no cubiertas<\/em> en este \u00e1mbito.<\/p>\n\n

\u00bfQu\u00e9 importancia tiene un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido para el tratamiento de la EA?<\/strong><\/p>\n\n

A menudo, los pacientes s\u00f3lo acuden a nosotros cuando llevan meses o a\u00f1os padeciendo dolor. Recordemos que el tiempo medio hasta el diagn\u00f3stico es de 5-6 a\u00f1os. Un mes m\u00e1s o menos juega un papel menos importante en el curso de la enfermedad. Es mucho m\u00e1s importante diagnosticar la enfermedad lo antes posible.<\/p>\n\n

Participaron en el programa Upadacitinib desde el principio. \u00bfCu\u00e1l es su experiencia con los JAKi en general y con el upadacitinib en el tratamiento de la EA?<\/strong><\/p>\n\n

Hace s\u00f3lo 7-8 a\u00f1os, a\u00fan nos pregunt\u00e1bamos si los JAKi ten\u00edan alg\u00fan efecto sobre la inflamaci\u00f3n en la EA. En aquel momento, ya exist\u00edan varios f\u00e1rmacos, como los inhibidores de la IL-6, que eran prometedores pero que luego fracasaron en los ensayos cl\u00ednicos. Despu\u00e9s llegaron los primeros ensayos de fase 2 con tofacitinib y filgotinib y m\u00e1s tarde con upadacitinib, todos los cuales mostraron una clara superioridad sobre el placebo. Los estudios sobre los an\u00e1lisis de la expresi\u00f3n g\u00e9nica demostraron entonces que el JAKi puede lograr una inhibici\u00f3n muy amplia de las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n inflamatoria. Es muy probable que el bloqueo de varias v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n determine la eficacia de los JAKi en la EA. Ahora disponemos de una nueva clase de sustancias que es tan eficaz en el \u00e1mbito musculoesquel\u00e9tico como los productos biol\u00f3gicos establecidos. Ahora se sabe que pueden utilizarse TNFi, IL-17i o JAKi para la inflamaci\u00f3n axial, mostrando todos ellos una eficacia comparable. Sin embargo, existen diferencias en las manifestaciones extramusculoesquel\u00e9ticas. Se dispone de datos s\u00f3lidos sobre el TNFi en la uve\u00edtis, y los IL-17i son muy potentes en la piel. Entonces, \u00bfqu\u00e9 nicho ocupan los JAKi? A m\u00ed me parece que los JAKi siguen el patr\u00f3n de los TNFi, con eficacia en las manifestaciones musculoesquel\u00e9ticas y extramusculoesquel\u00e9ticas. Por ejemplo, varios JAKi ya est\u00e1n autorizados para las enfermedades inflamatorias intestinales cr\u00f3nicas. Ahora tambi\u00e9n se dispone de nuevos datos sobre la artritis psori\u00e1sica y la uve\u00edtis. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes tratados con upadacitinib tienen una probabilidad significativamente menor de desarrollar uve\u00edtis en comparaci\u00f3n con los tratados con placebo. Creo que obtendremos m\u00e1s claridad en los pr\u00f3ximos a\u00f1os y el JAKi tambi\u00e9n se abrir\u00e1 camino en las recomendaciones de tratamiento.<\/p>\n\n

UPADACITINIB<\/p>\n\n

Basado en el programa cl\u00ednico SELECT-AXIS <\/strong>[2, 5-7]<\/strong> y su experiencia los puntos fuertes del upadacitinib en el tratamiento de la EA? \u00bfHasta qu\u00e9 punto es importante demostrar una eficacia consistente en diferentes poblaciones de pacientes?<\/strong><\/p>\n\n

El programa comenz\u00f3 con un estudio bastante peque\u00f1o que s\u00f3lo inclu\u00eda a pacientes con axSpA radiol\u00f3gica, es decir, EA, que no hab\u00edan sido tratados previamente con biol\u00f3gicos. Los pacientes tras el fracaso del TNFi o de los biol\u00f3gicos tambi\u00e9n se incluyeron en un estudio de seguimiento. En todos los estudios, el upadacitinib fue claramente superior al placebo con respecto a los criterios de valoraci\u00f3n. Me gustar\u00eda destacar especialmente la buena eficacia incluso tras el fracaso biol\u00f3gico. En los pacientes que no responden suficientemente a los biol\u00f3gicos, suele ser dif\u00edcil conseguir una buena respuesta tras cambiar de terapia. El upadacitinib ha dado resultados convincentes en este grupo de pacientes, con una eficacia similar a la de los pacientes bio-na\u00efve. Esto es algo \u00fanico en el sector de las AS. Los aspectos de seguridad del estudio tambi\u00e9n fueron importantes, ya que a\u00fan existe un gran debate sobre la seguridad de los JAKi. Sin embargo, no hubo nuevos problemas de seguridad y apenas registramos acontecimientos al inicio de los estudios que hubieran causado revuelo, como acontecimientos cardiovasculares graves o casos de c\u00e1ncer. <\/p>\n\n

La IRM se desarroll\u00f3 como parte del programa SELECT AXIS <\/strong>[8]<\/strong> y mostraron sistem\u00e1ticamente mejoras en los valores SPARCC* de la columna vertebral y la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca. \u00bfQu\u00e9 importancia tienen los resultados de la resonancia magn\u00e9tica adem\u00e1s de cumplir los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos como ASAS y ASDAS?<\/strong><\/p>\n\n

En los estudios cl\u00ednicos, el diagn\u00f3stico por imagen es un indicador muy bueno del efecto antiinflamatorio objetivable de la medicaci\u00f3n. Si se produce una fuerte reducci\u00f3n de la actividad inflamatoria en la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca y la columna vertebral con una terapia concreta, como el upadacitinib, entonces sabemos que el f\u00e1rmaco est\u00e1 funcionando. Esto tambi\u00e9n reduce todos los s\u00edntomas asociados a la inflamaci\u00f3n. Tambi\u00e9n muestra que es muy probable que se inhiba la progresi\u00f3n de los cambios estructurales, sobre todo en la columna vertebral. Si la inflamaci\u00f3n se mantiene permanentemente bajo control, no hay motivo para que se desarrollen nuevos sindesmofitos. As\u00ed pues, los JAKi tienen probablemente un efecto similar sobre la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica que los TNFi, por ejemplo. Ya se ha demostrado que la inhibici\u00f3n de la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica se produce -aunque con retraso- si se controla permanentemente la inflamaci\u00f3n. <\/p>\n\n

\u00bfQu\u00e9 lugar ocupa el upadacitinib en su algoritmo de tratamiento para pacientes con EA?<\/strong><\/p>\n\n

Seg\u00fan las recomendaciones actuales, los biol\u00f3gicos suelen recomendarse como terapia de primera l\u00ednea tras el fracaso de los antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, nada impide a los m\u00e9dicos utilizar tambi\u00e9n JAKi, por ejemplo upadacitinib, como terapia de primera l\u00ednea para la EA. Tambi\u00e9n es importante tener en cuenta la forma en que se administra la medicaci\u00f3n. Los biol\u00f3gicos se administran siempre en forma de inyecciones y hay personas que prefieren claramente los comprimidos a las inyecciones. En situaciones en las que se prefiere claramente una forma de dosificaci\u00f3n oral o no hay alternativa, las sustancias orales como el upadacitinib ocupan el primer lugar. <\/p>\n\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n

En resumen, un diagn\u00f3stico precoz pero tambi\u00e9n correcto es muy importante. Por lo tanto, hago un llamamiento a todos los m\u00e9dicos para que examinen a los j\u00f3venes con dolor de espalda inflamatorio para detectar la presencia de EA. Una vez realizado el diagn\u00f3stico, debemos intentar controlar la actividad inflamatoria por todos los medios. Esto no s\u00f3lo permite controlar los s\u00edntomas, sino que tambi\u00e9n evita la progresi\u00f3n estructural a largo plazo. <\/p>\n\n

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RECUADRO 1: Los hechos m\u00e1s importantes resumidos de la entrevista con el Prof. Dr. Poddubnyy<\/strong><\/p>\n\n\n\n