{"id":375705,"date":"2024-04-17T00:01:00","date_gmt":"2024-04-16T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375705"},"modified":"2024-02-26T16:06:09","modified_gmt":"2024-02-26T15:06:09","slug":"documento-de-posicion-sobre-tendencias-y-opciones-de-tratamiento-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/documento-de-posicion-sobre-tendencias-y-opciones-de-tratamiento-actuales\/","title":{"rendered":"Documento de posici\u00f3n sobre tendencias y opciones de tratamiento actuales"},"content":{"rendered":"\n

Las recomendaciones consensuadas del grupo de trabajo internacional sobre el vit\u00edligo se publicaron en la revista Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology <\/em>en 2023. Los corticosteroides y los inhibidores de la calcineurina siguen siendo la primera elecci\u00f3n para las terapias t\u00f3picas. El inhibidor t\u00f3pico de JAK ruxolitinib fue autorizado como nuevo agente en la UE el a\u00f1o pasado. La fototerapia sigue siendo una modalidad de tratamiento importante y puede combinarse con agentes t\u00f3picos y algunos sist\u00e9micos. Para determinadas formas de vit\u00edligo, puede ser aconsejable una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

El vit\u00edligo es una hipomelanosis adquirida, circunscrita o universal [1,2]. Se trata de una enfermedad compleja en la que intervienen diversos mecanismos. Cl\u00ednicamente, se caracteriza por m\u00e1culas blancas muy definidas que afectan a la piel y las mucosas en distintos grados de extensi\u00f3n y gravedad, seg\u00fan el subtipo de vit\u00edligo (Fig. 1 <\/strong>). Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n cl\u00e1sica, se distingue entre vit\u00edligo no segmentario y segmentario, as\u00ed como formas mixtas e inclasificables [2]. El diagn\u00f3stico suele realizarse cl\u00ednicamente; la luz de Wood puede utilizarse para visualizar mejor las manchas de vit\u00edligo en pacientes con un tipo de piel clara. Una biopsia para diagn\u00f3stico diferencial (recuadro) <\/strong>es \u00fatil en casos individuales [2]. <\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico diferencial <\/strong>Los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s importantes del vit\u00edligo son la hipomelanosis macular progresiva, la hipomelanosis guttata idiop\u00e1tica y la hipopigmentaci\u00f3n postinflamatoria (leucodermia). La leucodermia puede aparecer en el contexto de numerosas enfermedades cut\u00e1neas inflamatorias infecciosas, agudas o cr\u00f3nicas (por ejemplo, lepra, pitiriasis versicolor, quemaduras, esclerodermia circunscrita, lupus eritematoso cut\u00e1neo, liquen escleroso y atr\u00f3fico), pero tambi\u00e9n como efecto secundario de ciertos tratamientos f\u00edsicos o farmacol\u00f3gicos. El vit\u00edligo tambi\u00e9n debe diferenciarse de la hipomelanosis Ito, el nevus depigmentosus, el piebaldismo y el s\u00edndrome de Klein-Waardenburg, que pertenecen al grupo de las hipomelanosis circunscritas y cong\u00e9nitas.<\/td><\/tr>
seg\u00fan [2] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Tratamiento t\u00f3pico – cl\u00e1sicos y reci\u00e9n llegados <\/h3>\n\n

Para lograr resultados de tratamiento sostenibles, se requiere una estrategia de tratamiento proactiva, seg\u00fan una declaraci\u00f3n clave del documento de posici\u00f3n [1]. Los principales objetivos de la terapia son conseguir un aspecto cosm\u00e9ticamente impecable de la piel y aliviar el sufrimiento psicol\u00f3gico. El vit\u00edligo puede resultar muy estresante en la vida cotidiana debido a los s\u00edntomas visibles de la piel. <\/p>\n\n

Los corticosteroides t\u00f3picos (TCS) est\u00e1n especialmente recomendados para pacientes con vit\u00edligo con infestaci\u00f3n limitada y localizaciones extrafaciales. El TCS parece ser m\u00e1s eficaz para estabilizar el vit\u00edligo que para la repigmentaci\u00f3n, aunque no existen pruebas claras al respecto, seg\u00fan el grupo de trabajo [1,3]. Los mejores resultados en t\u00e9rminos de repigmentaci\u00f3n se obtienen en la cara y el cuello. Para adultos y ni\u00f1os con infestaci\u00f3n limitada, se recomienda la aplicaci\u00f3n una vez al d\u00eda de TCS potentes. En ni\u00f1os, los TCS se consideran seguros si se utilizan de forma continuada durante no m\u00e1s de 2-4 meses; en adultos, se ha investigado mejor una duraci\u00f3n de uso de 3-6 meses [3]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina (ITC): En adultos y ni\u00f1os con infestaci\u00f3n limitada, especialmente en lesiones de la cara y el cuello o en pliegues cut\u00e1neos (por ejemplo, axilares, inguinales), los ITC se consideran la primera opci\u00f3n. La eficacia de la TCS y la TCI parece ser similar, aunque la TCI puede ser ligeramente menos eficaz en las lesiones extrafaciales [4,5]. Seg\u00fan el Grupo Operativo, el perfil de seguridad t\u00f3pica de la ITC es mejor que el de los TCS potentes, sobre todo en lo que respecta al riesgo de atrofia cut\u00e1nea [1]. El uso de TCI es especialmente \u00fatil en zonas en las que est\u00e1 contraindicado el uso prolongado de TCS potentes. Se recomienda la aplicaci\u00f3n de TCI dos veces al d\u00eda [6]. El tratamiento debe prescribirse inicialmente durante 6 meses. Si resulta eficaz, puede sugerirse una terapia de mayor duraci\u00f3n (por ejemplo, hasta 12 meses o m\u00e1s). Por lo general, las ITC tambi\u00e9n son adecuadas para los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Para una repigmentaci\u00f3n \u00f3ptima, puede considerarse la combinaci\u00f3n de TCI con terapia de luz UV. Los estudios cl\u00ednicos en pacientes con vit\u00edligo no han mostrado ninguna asociaci\u00f3n significativa entre el uso de ITC y la inmunosupresi\u00f3n sist\u00e9mica, las infecciones cut\u00e1neas o un mayor riesgo de c\u00e1ncer de piel y otras enfermedades malignas (incluidos los linfomas) [7]. <\/p>\n\n

El inhibidor t\u00f3pico de JAK ruxolitinib se autoriz\u00f3 en la UE el a\u00f1o pasado bas\u00e1ndose en los resultados de los estudios de fase III controlados con placebo TRuE-V1 y TRuE-V2 [8].<\/p>\n\n

Los inhibidores t\u00f3picos o sist\u00e9micos de la Janus quinasa (JAK) son actualmente la mayor esperanza para el tratamiento del vit\u00edligo. En Suiza, la autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n del ruxolitinib sigue pendiente (a 31.01.2024). Se incluy\u00f3 a un total de 674 pacientes en los dos estudios de fase III aleatorizados, controlados y a doble ciego TRuE-V1 y TRuE-V2 [8]. Las tasas de respuesta fueron significativamente mejores que con placebo: el 50,3% y el 74,6% de los pacientes alcanzaron un VASI facial (F-VASI) de 75 y 50, respectivamente, en la semana 52, y el 51,1% de los pacientes alcanzaron un VASI total (T-VASI) de 50 en la semana 52. La tasa de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fue del 13,7% en los participantes tratados con crema de ruxolitinib. Los efectos adversos m\u00e1s frecuentes fueron acn\u00e9 en la zona de aplicaci\u00f3n (4,4%) y picor (3,5%). <\/p>\n\n

Fototerapias: un pilar importante de la terapia<\/h3>\n\n

Diversos procedimientos fototerap\u00e9uticos constituyen una importante modalidad de tratamiento del vit\u00edligo establecida desde hace d\u00e9cadas. Sin embargo, se requiere un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente para lograr buenos resultados en el tratamiento. <\/p>\n\n

La UVB de banda estrecha (UVB-NB) <\/em>se recomienda como terapia de primera l\u00ednea para la enfermedad extensa o de progresi\u00f3n r\u00e1pida y para el tratamiento de todo el cuerpo. La fototerapia ya se ha utilizado en ni\u00f1os de tan s\u00f3lo 3 a\u00f1os de edad [9]. Para limitar el riesgo de exposici\u00f3n acumulativa en ni\u00f1os y adultos, se recomienda interrumpir la fototerapia si no hay mejor\u00eda despu\u00e9s de 3 meses o si los resultados no son satisfactorios tras 6 meses de tratamiento [1]. El eritema y la xerosis son los efectos adversos agudos m\u00e1s frecuentemente notificados de la terapia NB-UVB. Sin embargo, no parece existir una correlaci\u00f3n significativa entre la terapia NB-UVB y el carcinoma de c\u00e9lulas basales, el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas o el melanoma.<\/p>\n\n

Los l\u00e1seres de exc\u00edmeros (308 nm) se recomiendan principalmente para pacientes con vit\u00edligo limitado. [10]. Las l\u00e1mparas de exc\u00edmeros son m\u00e1s comunes que los l\u00e1seres de exc\u00edmeros [1]. Su longitud de onda tambi\u00e9n es de 308 nm, pero no es estrictamente colimada y monocrom\u00e1tica, y tambi\u00e9n es menos rica en energ\u00eda [2]. Ambas terapias parecen estar a la par en t\u00e9rminos de eficacia de la repigmentaci\u00f3n. Dado que la terapia excimer no trata toda la piel, sino s\u00f3lo los focos de vit\u00edligo con luz y que una dosis acumulativa menor en la zona de tratamiento es suficiente para lograr el mismo resultado, el uso de l\u00e1mparas y l\u00e1seres excimer parece ser m\u00e1s seguro en cuanto a posibles efectos secundarios. La combinaci\u00f3n con principios activos t\u00f3picos y sist\u00e9micos (por ejemplo, TCS, TCI) parece potenciar el efecto de la fototerapia dirigida. Los efectos secundarios agudos indeseables incluyen eritema y ampollas. <\/p>\n\n

Fotoquimioterapia: No se recomienda el uso de psoraleno oral m\u00e1s terapia ultravioleta A (PUVA), pero puede utilizarse PUVA t\u00f3pico o fototerapia PUVA t\u00f3pica (PUVA SOL) para tratar lesiones localizadas; estos enfoques pueden evitar las complicaciones sist\u00e9micas asociadas al psoraleno oral, como las molestias gastrointestinales [1]. El eritema y la fototoxicidad de la piel son los efectos secundarios m\u00e1s comunes asociados al uso de la terapia t\u00f3pica PUVA o PUVA-SOL [11]. A\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente si existe una asociaci\u00f3n entre estos m\u00e9todos de tratamiento y un mayor riesgo de c\u00e1ncer de piel.<\/p>\n\n

Fototerapia a domicilio: La fototerapia que puede realizarse en casa tiene la ventaja de que los pacientes no tienen que acudir varias veces a un centro de tratamiento. Las desventajas incluyen una peque\u00f1a selecci\u00f3n de dispositivos, altos costes de adquisici\u00f3n y la necesidad de mantenimiento [1]. Por lo dem\u00e1s, la fototerapia domiciliaria se asocia a un mejor cumplimiento, resultados de repigmentaci\u00f3n similares y tasas de efectos secundarios comparables. Sin embargo, la satisfacci\u00f3n de los pacientes con la fototerapia realizada en la consulta es significativamente mayor. <\/p>\n\n

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Recomendaciones para las terapias combinadas <\/strong>Para una repigmentaci\u00f3n \u00f3ptima, puede considerarse la combinaci\u00f3n de TCI con fototerapia UV (teniendo en cuenta los aspectos de seguridad) <\/td><\/tr>
Combinada con la fototerapia UV, la terapia de minipulsos or<\/em> ales con cortisona (minipulsos orales, OMP)<\/em> puede lograr un mayor grado de repigmentaci\u00f3n (tenga en cuenta el perfil de riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo con esteroides).<\/td><\/tr>
El uso de esteroides sist\u00e9micos (prednisolona 20 mg\/d\u00eda o 0,3 mg por kg de peso corporal\/d\u00eda en ni\u00f1os) durante 3 semanas en combinaci\u00f3n con l\u00e1ser excimer y TCI tambi\u00e9n ha demostrado ser beneficioso en el vit\u00edligo segmentario temprano. <\/td><\/tr>
Los agentes antioxidantes pueden utilizarse en combinaci\u00f3n con la fototerapia para lograr una mejor estabilizaci\u00f3n y repigmentaci\u00f3n de las lesiones de vit\u00edligo.<\/td><\/tr>
A\u00fan no se ha investigado el uso combinado de la fototerapia con inmunosupresores como el metotrexato, la ciclosporina y la azatioprina.<\/td><\/tr>
seg\u00fan [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Principios activos sist\u00e9micos – \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo? <\/h3>\n\n

En caso de vit\u00edligo extenso, progresi\u00f3n r\u00e1pida y respuesta insuficiente a los preparados t\u00f3picos o a la terapia UV, puede considerarse el uso de farmacoterapia sist\u00e9mica. <\/p>\n\n

Los inhibidores sist\u00e9micos de la JAK son prometedores y su uso podr\u00eda considerarse en caso necesario, seg\u00fan el Grupo de Trabajo [1]. El ritlecitinib se ha investigado en varias dosis en estudios de fase II [12]. Los productos biol\u00f3gicos como los anti-TNF-\u03b1 y los anti-interleucina-17 no se recomiendan actualmente para el vit\u00edligo.<\/p>\n\n

Seg\u00fan el documento de posici\u00f3n, los inmunosupresores convencionales como el metotrexato, la ciclosporina o la azatioprina pueden utilizarse para el vit\u00edligo progresivo, pero faltan pruebas concluyentes sobre su eficacia y seguridad [1]. <\/p>\n\n

La terapia de minipulso<\/em> oral de cortisona (minipulso oral, OMP)<\/em> con betametasona 5 mg o dexametasona 2,5-5 mg dos veces por semana en dos d\u00edas consecutivos por semana puede considerarse para el tratamiento del vit\u00edligo r\u00e1pidamente progresivo [1]. Se recomienda un periodo de tratamiento de hasta 3 meses; un periodo m\u00e1s largo no debe superar los 6 meses para evitar el riesgo de efectos indeseables. La terapia OMP en combinaci\u00f3n con la fototerapia UV puede producir una mayor repigmentaci\u00f3n, pero deben tenerse en cuenta los aspectos de seguridad. Es importante informar adecuadamente a los pacientes. Los riesgos de efectos secundarios pueden minimizarse con una terapia intermitente de dosis bajas.<\/p>\n\n

Los agentes antioxidantes como la vitamina E, la vitamina C, el resveratrol, la ubiquinona, el \u00e1cido alfa-lipoico, el \u00e1cido pantot\u00e9nico o el ginkgo biloba se han utilizado solos o en combinaci\u00f3n con la fototerapia para lograr la estabilizaci\u00f3n y la repigmentaci\u00f3n de las lesiones de vit\u00edligo, pero la base de pruebas es muy heterog\u00e9nea y actualmente no existe un consenso claro al respecto, seg\u00fan el Grupo Operativo [1]. <\/p>\n\n

Intervenciones quir\u00fargicas y terapias para la despigmentaci\u00f3n<\/h3>\n\n

Si el estado del vit\u00edligo segmentario o focal es estable en el tiempo y otras opciones de tratamiento han fracasado, la cirug\u00eda puede ser una opci\u00f3n [1]. Los criterios para la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica incluyen la localizaci\u00f3n del cambio cut\u00e1neo, as\u00ed como la experiencia y el equipo. <\/p>\n\n

La terapia de despigmentaci\u00f3n s\u00f3lo debe considerarse para el vit\u00edligo subtotal en pacientes con tipos de piel oscura y altos niveles de sufrimiento [13]. Los tratamientos despigmentantes t\u00f3picos incluyen el \u00e9ter monobenc\u00edlico de hidroquinona, el 4-metoxifenol y el fenol [1]. <\/p>\n\n

La crioterapia y el l\u00e1ser pigmentario son opciones para la despigmentaci\u00f3n f\u00edsica [1]. El l\u00e1ser de rub\u00ed de conmutaci\u00f3n de Q (QSR) es m\u00e1s adecuado para pacientes con tipos de piel m\u00e1s claros, y el l\u00e1ser de alejandrita de conmutaci\u00f3n de Q tiene una frecuencia de impulsos m\u00e1s r\u00e1pida que el QSR, lo que puede permitir una mejor penetraci\u00f3n en los tejidos. Seg\u00fan el documento de posici\u00f3n, el l\u00e1ser Nd:YAG puede utilizarse a una longitud de onda de 532 nm para tratar pigmentos epid\u00e9rmicos [1]. <\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. Seneschal J, et al: Recomendaciones de expertos de todo el mundo para el diagn\u00f3stico y tratamiento del vit\u00edligo: Declaraci\u00f3n de posici\u00f3n del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Vit\u00edligo-Parte 2: Recomendaciones espec\u00edficas de tratamiento JEADV 2023; 37(11): 2185-2195. <\/li>\n\n\n\n
  2. B\u00f6hm M, et al: Directriz S1: Diagn\u00f3stico y tratamiento del vit\u00edligo. JDDG 2022; 20(3): 365-379.<\/li>\n\n\n\n
  3. Thomas KS, et al: Ensayo controlado aleatorizado de corticosteroides t\u00f3picos y ultravioleta B de banda estrecha domiciliario para el vit\u00edligo activo y limitado: resultados del ensayo HI-Light Vitiligo Trial. Br J Dermatol 2021; 184(5): 828-839.<\/li>\n\n\n\n
  4. Lepe V, et al: Ensayo aleatorizado doble ciego de tacrolimus al 0,1% frente a clobetasol al 0,05% para el tratamiento del vit\u00edligo infantil. Arch Dermatol 2003; 139(5): 581-585.<\/li>\n\n\n\n
  5. K\u00f6se O, Arca E, Kurumlu Z: Crema de mometasona frente a crema de pimecrolimus para el tratamiento del vit\u00edligo localizado infantil. J Dermatolog Treat 2010; 21(3): 133-139. <\/li>\n\n\n\n
  6. Radakovic-Fijan S, et al: Tratamiento oral con dexametasona en pulsos para el vit\u00edligo. JAAD 2001; 44(5): 814-817. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ju HJ, et al: El riesgo a largo plazo de linfoma y c\u00e1ncer de piel no aument\u00f3 tras el uso de inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina y fototerapia en una cohorte de 25.694 pacientes con vit\u00edligo. JAAD 2021; 84(6): 1619-1627.<\/li>\n\n\n\n
  8. Rosmarin D, et al: Dos ensayos de fase 3, aleatorizados y controlados de ruxolitinib en crema para el vit\u00edligo. NEJM 2022; 387(16): 1445-1455.<\/li>\n\n\n\n
  9. Picardo M, et al: Vit\u00edligo. Nat Rev Dis Primer 2015; 1: 15011<\/li>\n\n\n\n
  10. Rodrigues M, et al; Grupo de trabajo sobre el vit\u00edligo. Tratamientos actuales y emergentes para el vit\u00edligo. JAAD 2017; 77(1): 17-29. <\/li>\n\n\n\n
  11. Esmat S, et al: Fototerapia y terapias combinadas para el vit\u00edligo. Dermatol Clin 2017; 35(2): 171-192.<\/li>\n\n\n\n
  12. Ezzedine K, et al: Eficacia y seguridad del ritlecitinib oral para el tratamiento del vit\u00edligo activo no segmentario: Un ensayo cl\u00ednico aleatorizado de fase 2b. JAAD 2023; 88(2): 395-403.<\/li>\n\n\n\n
  13. AlGhamdi K, Kumar A: Terapias de despigmentaci\u00f3n de la piel normal en el vit\u00edligo universal. JEADV 2011; 25: 749-757.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2024; 34(1): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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