{"id":375841,"date":"2024-04-03T00:01:00","date_gmt":"2024-04-02T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-y-tratamiento-una-actualizacion-orientada-a-la-practica\/"},"modified":"2024-04-03T00:01:08","modified_gmt":"2024-04-02T22:01:08","slug":"diagnostico-y-tratamiento-una-actualizacion-orientada-a-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-tratamiento-una-actualizacion-orientada-a-la-practica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y tratamiento – una actualizaci\u00f3n orientada a la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"\n

Al igual que en los adultos, la psoriasis suele ir asociada a comorbilidades en ni\u00f1os y adolescentes. El nivel de sufrimiento suele ser elevado y el desarrollo psicosocial puede verse afectado. Esto hace que una estrategia de tratamiento sostenible sea a\u00fan m\u00e1s importante. Desde hace a\u00f1os se dispone de un arsenal de principios activos bien establecido y manejable para la terapia t\u00f3pica. Y en el campo de la terapia sist\u00e9mica, afortunadamente ha habido una serie de ampliaciones de las indicaciones de los biol\u00f3gicos en los \u00faltimos a\u00f1os. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

En alrededor de un tercio de los casos, la psoriasis se manifiesta en la infancia y la adolescencia. El diagn\u00f3stico puede realizarse cl\u00ednicamente en la mayor\u00eda de los casos. La psoriasis en placas es con mucho la m\u00e1s com\u00fan (alrededor del 70%), aunque los focos suelen ser m\u00e1s peque\u00f1os, menos infiltrados y menos escamosos que en los adultos [1\u20133]. Aunque la psoriasis en la infancia y la adolescencia es menos com\u00fan que en los adultos, con una prevalencia acumulada del 0,71%, existe una gran demanda de asistencia dada su cronicidad y la reducci\u00f3n a menudo significativa de la calidad de vida de los afectados y su entorno [1]. Pract. med. Nataliia Zhovta, m\u00e9dico asistente e investigadora asociada, Dermatolog\u00eda, Hospital Infantil de Z\u00farich, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general actualizada del tratamiento de la psoriasis en pacientes pedi\u00e1tricos con referencia a los valores emp\u00edricos, as\u00ed como a la directriz alemana s2k publicada en 2022 y a las directrices estadounidenses publicadas en 2020 [1,4,5]. <\/p>\n\n

Localizaciones comunes y subtipos de psoriasis <\/h3>\n\n

Seg\u00fan el ponente, el cuero cabelludo suele afectarse primero en los pacientes pedi\u00e1tricos con psoriasis [4]. Los s\u00edntomas t\u00edpicos son escamas gruesas, adherentes y blanquecinas sobre un enrojecimiento circunscrito y una extensi\u00f3n de la l\u00ednea del pelo de 1-2 cm [1]. Hasta en un 60% de los ni\u00f1os con psoriasis se ven afectados los capilares y la cara, la psoriasis palmoplantar afecta a alrededor del 50% de los enfermos de psoriasis en la infancia y la adolescencia [5,6,8] y las alteraciones de las u\u00f1as se dan en alrededor de un tercio de esta poblaci\u00f3n de pacientes [1,9]. Al igual que en los adultos, la psoriasis ungueal se considera un factor predictivo de la artritis psori\u00e1sica [9]. Despu\u00e9s de la psoriasis en placas, la psoriasis guttata es el segundo subtipo m\u00e1s com\u00fan en los pacientes pedi\u00e1tricos con psoriasis [4]. En la fase aguda, son t\u00edpicas las p\u00e1pulas escamosas monomorfas, de color rojo brillante, y las placas peque\u00f1as, redondas-ovaladas, de menos de 1 cm de tama\u00f1o en la regi\u00f3n del tronco, las extremidades proximales y, m\u00e1s raramente, la cara [2,3]. Las formas pustulosas de psoriasis** son igual de raras en ni\u00f1os (1,0-5,4%) que en adultos [1]. La asociaci\u00f3n de psoriasis y afectaci\u00f3n articular en menores se conoce como artritis psori\u00e1sica juvenil y se da hasta en un 15-20% de los pacientes con psoriasis en placas. <\/p>\n\n

** Psoriasis pustulosa generalizada del tipo Zumbusch, psoriasis pustulosa del tipo eritema anular centr\u00edfugo<\/em><\/p>\n\n

Detecci\u00f3n de comorbilidades <\/h3>\n\n

En los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n se ha demostrado una conexi\u00f3n entre la psoriasis y la obesidad, as\u00ed como otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensi\u00f3n arterial, hiperlipidemia, prediabetes) en numerosos estudios realizados en ni\u00f1os y adolescentes con psoriasis [7,14\u201316]. Se ha descubierto que los ni\u00f1os con psoriasis tienen unas tres veces m\u00e1s probabilidades de verse afectados por la obesidad (central) que los que no padecen psoriasis [1]. Los cambios de humor, la depresi\u00f3n y los trastornos de ansiedad tambi\u00e9n se dan con relativa frecuencia en los pacientes de psoriasis, seg\u00fan Pract. med. Zhovta [4]. Las recomendaciones para el cribado de comorbilidades en ni\u00f1os con psoriasis han incluido la depresi\u00f3n y los trastornos de ansiedad en la lista de posibles comorbilidades [8]. Las infecciones, especialmente las estreptoc\u00f3cicas (amigdalitis, faringitis, dermatitis perianal estreptoc\u00f3cica), son factores desencadenantes frecuentes de la manifestaci\u00f3n inicial de la psoriasis o de los brotes en ni\u00f1os [10,11]. La artritis psori\u00e1sica es ligeramente menos frecuente en ni\u00f1os que en pacientes adultos, explica Pract. med. Zhovta [4]. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, la enfermedad inflamatoria intestinal cr\u00f3nica (EII) tambi\u00e9n deber\u00eda tenerse en cuenta en los pacientes pedi\u00e1tricos con psoriasis, especialmente a la hora de elegir el tratamiento sist\u00e9mico, ya que tiene importantes implicaciones. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Terapia t\u00f3pica adecuada a la edad: en funci\u00f3n de la gravedad y la localizaci\u00f3n <\/h3>\n\n

Un pilar importante del tratamiento es la terapia b\u00e1sica en forma de aplicaci\u00f3n regular de agentes externos t\u00f3picos sin f\u00e1rmacos. En la primera infancia, deben evitarse los productos con fragancias a\u00f1adidas debido a una posible sensibilizaci\u00f3n [12]. Los humectantes como la urea y la glicerina, que favorecen la barrera cut\u00e1nea y equilibran el aumento del TEWL, est\u00e1n especialmente recomendados, ya que tambi\u00e9n tienen un efecto antipruritog\u00e9nico. Debe tenerse en cuenta que la urea puede causar irritaci\u00f3n en beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os.<\/p>\n\n

La terapia t\u00f3pica antiinflamatoria como tratamiento de primera l\u00ednea para la psoriasis reviste especial importancia en la infancia y la adolescencia [1]. La mayor\u00eda de los ni\u00f1os pueden tratarse con \u00e9xito con preparados t\u00f3picos. Los inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina (ITC) pueden utilizarse para la psoriasis, pero s\u00f3lo son \u00fatiles para determinadas zonas problem\u00e1ticas debido a su eficacia relativamente d\u00e9bil. Las ITC inhiben la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T y, por tanto, intervienen espec\u00edficamente en los procesos inflamatorios de la piel. Los corticosteroides t\u00f3picos (TCS) se recomiendan como terapia de primera l\u00ednea solos o en combinaci\u00f3n con derivados t\u00f3picos de la vitamina D. Los corticoides de clase 3 pueden utilizarse a corto plazo; sin embargo, los de clase 2 son preferibles en zonas sensibles (por ejemplo, la cara o la zona perianal). Los derivados t\u00f3picos de la vitamina A pueden considerarse para el tratamiento de la psoriasis si los derivados de la vitamina D y los TCS no han resultado eficaces. Los derivados t\u00f3picos autorizados de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol) se recomiendan como terapia primaria junto con la TCS y como terapia de seguimiento tras la TCS.<\/p>\n\n

Para las infestaciones del cuero cabelludo se suelen utilizar preparados t\u00f3picos en forma de soluci\u00f3n o espuma, que resultan mejores y m\u00e1s agradables que las pomadas por varias razones, explic\u00f3 Pract. med. Zhovta [4]. Desaconseja utilizar \u00e1cido salic\u00edlico en los beb\u00e9s. <\/p>\n\n

Terapia sist\u00e9mica: Adaptar la elecci\u00f3n de los biol\u00f3gicos a las caracter\u00edsticas del paciente <\/h3>\n\n

Hoy en d\u00eda, se entiende que la psoriasis es una enfermedad autoinmune mediada por c\u00e9lulas T, es decir, que la enfermedad se desencadena por una reacci\u00f3n inmunol\u00f3gica excesiva. Esta es la diana terap\u00e9utica de los sistemas inmunosupresores e inmunomoduladores. Los agentes sist\u00e9micos convencionales acitretina, ciclosporina, metotrexato (MTX) y \u00e9steres de \u00e1cido fum\u00e1rico se han utilizado para la psoriasis vulgar en adultos y ni\u00f1os durante muchos a\u00f1os, aunque se trata de opciones de tratamiento fuera de indicaci\u00f3n en este grupo de edad. Sin embargo, tambi\u00e9n hay varios biol\u00f3gicos autorizados oficialmente para ni\u00f1os y adolescentes con psoriasis (tabla 2) <\/strong>[13]. En la actualidad, no s\u00f3lo se dispone de los bloqueantes del TNF-\u03b1 etanercept y adalimumab, sino que con ustekinumab, secukinumab e ixekizumab se han aprobado otros anticuerpos monoclonales (mAb) muy eficaces para este grupo de edad. <\/p>\n

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El ustekinumab<\/em> es un mAb que se une espec\u00edficamente a la subunidad p40 de la IL-12 y la IL-23, impidiendo as\u00ed que se unan al receptor diana. Ustekinumab est\u00e1 autorizado en Suiza para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave a partir de los 6 a\u00f1os de edad si el uso de otras terapias sist\u00e9micas o PUVA (combinaci\u00f3n de psoraleno con UV-A) no es eficaz o si estas terapias no se toleran [13].<\/p>\n\n

Los dos inhibidores de la IL-17A, secukinumab<\/em> e ixekizumab<\/em>, tambi\u00e9n est\u00e1n aprobados para su uso a partir de los 6 a\u00f1os. Ambos anticuerpos monoclonales inhiben la interacci\u00f3n con el receptor de la IL-17 al unirse a la citocina proinflamatoria interleucina 17A, impidiendo as\u00ed la activaci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de los queratinocitos en la psoriasis [13]. <\/p>\n\n

Otras modalidades de tratamiento importantes <\/h3>\n\n

La directriz s2k actual recomienda el uso de luz ultravioleta [1]. La longitud de onda de 311 nm tiene una actividad biol\u00f3gica m\u00e1xima, al tiempo que minimiza los efectos indeseables (envejecimiento cut\u00e1neo) al filtrar los otros rangos de longitud de onda UVB. Por regla general, se requieren ciclos de terapia de 20-30 sesiones con 3-5 aplicaciones por semana. Seg\u00fan la directriz, el tratamiento antibi\u00f3tico est\u00e1 indicado si hay amigdalitis o una infecci\u00f3n perianal o vulvovaginal con evidencia de estreptococos, como es el caso en particular de la psoriasis guttata, m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os que en adultos. La psoriasis guttata puede convertirse en psoriasis vulgaris, pero tambi\u00e9n puede curarse por completo. <\/p>\n\n

Congreso: D\u00eda pedi\u00e1trico de la piel en Z\u00farich<\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

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  1. Directriz S2k Terapia de la psoriasis en ni\u00f1os y adolescentes. Registro AWMF 013 094 2021. https:\/\/register.awmf.org\/assets\/guidelines\/013-094l_S2k_Therapie-der-Psoriasis-bei-Kindern-und-Jugendlichen_2022-04.pdf,<\/a>(\u00faltima recuperaci\u00f3n 18.01.2024) <\/li>\n\n\n\n
  2. Bronckers IM, et al: Psoriasis en ni\u00f1os y adolescentes: diagn\u00f3stico, tratamiento y comorbilidades. Medicamentos pedi\u00e1tricos 2015; 17: 373-384.<\/li>\n\n\n\n
  3. Relvas M, Torres T: Psoriasis pedi\u00e1trica. Revista americana de dermatolog\u00eda cl\u00ednica 2017; 18: 797-811.<\/li>\n\n\n\n
  4. “Psoriasis infantil: \u00bfc\u00f3mo la tratamos hoy?”, Pract. med. Nataliia Zhovta, D\u00eda pedi\u00e1trico de la piel de Z\u00farich, 01.12.2023. <\/li>\n\n\n\n
  5. Menter A, et al: Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in paediatric patients. JAAD 2020; 82(1): 161-201. <\/li>\n\n\n\n
  6. Hanafi B, et al: Groupe de Recherche sur le Psoriasis (GrPso) de la Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise de Dermatologie (SFD), Groupe de Recherche de la Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise de Dermatologie P\u00e9diatrique (GR SFDP), y Societ\u00e0 Italiana di Dermatologia Pediatrica (S.I.Der.P.). Effectiveness of biologic therapies in children with palmoplantar plaque psoriasis: An analysis of real-life data from the BiPe cohorts. Pediatr Dermatol 2023; 40(5): 835-840.<\/li>\n\n\n\n
  7. Tollefson MM, et al: Asociaci\u00f3n de la psoriasis con el desarrollo de comorbilidad en ni\u00f1os con psoriasis. JAMA Dermatol 2018; 154: 286-292.<\/li>\n\n\n\n
  8. Osier E, et al: Pautas de cribado de la comorbilidad de la psoriasis pedi\u00e1trica. JAMA Dermatol 2017; 153(7): 698-704.<\/li>\n\n\n\n
  9. Pourchot D, et al: Psoriasis ungueal: una evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica en 313 ni\u00f1os con psoriasis. Dermatolog\u00eda pedi\u00e1trica 2017; 34: 58-63.<\/li>\n\n\n\n
  10. Horton DB, et al: Exposici\u00f3n a antibi\u00f3ticos, infecci\u00f3n y desarrollo de psoriasis pedi\u00e1trica: un estudio anidado de casos y controles. JAMA dermatology 2016; 152: 191-199.<\/li>\n\n\n\n
  11. Thorleifsdottir RH, et al: Las infecciones de garganta se asocian a exacerbaci\u00f3n en una proporci\u00f3n sustancial de pacientes con psoriasis cr\u00f3nica en placas. Acta dermatovenereologica 2016; 96: 788-791. <\/li>\n\n\n\n
  12. Lukas A, Wolf G, Folster-Holst R: [Special features of topical and systemic dermatologic therapy in children]. Revista de la Sociedad Dermatol\u00f3gica Alemana 2006; 4: 658-678; cuestionario 79-80.<\/li>\n\n\n\n
  13. Swissmedic: Informaci\u00f3n sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltima consulta: 18.01.2024).<\/li>\n\n\n\n
  14. Mahe E, et al: Psoriasis y obesidad en ni\u00f1os franceses: un estudio multic\u00e9ntrico de casos y controles. The British Journal of Dermatology 2015; 172: 1593-600.<\/li>\n\n\n\n
  15. Skinner AC, et al: Riesgos cardiometab\u00f3licos y gravedad de la obesidad en ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes. The New England Journal of Medicine 2015; 373: 1307-1317<\/li>\n\n\n\n
  16. Tom WL, et al: La caracterizaci\u00f3n de la composici\u00f3n y la funci\u00f3n de las lipoprote\u00ednas en la psoriasis pedi\u00e1trica revela un perfil m\u00e1s aterog\u00e9nico. The Journal of Investigative Dermatology 2016; 136: 67-73. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 50-52 (publicado el 20.2.24, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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