{"id":376250,"date":"2024-03-25T00:01:00","date_gmt":"2024-03-24T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376250"},"modified":"2024-04-05T22:36:02","modified_gmt":"2024-04-05T20:36:02","slug":"hiponatremia-en-el-ambito-ambulatorio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hiponatremia-en-el-ambito-ambulatorio-2\/","title":{"rendered":"Hiponatremia en el \u00e1mbito ambulatorio"},"content":{"rendered":"\n

En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, cada vez son m\u00e1s claras las pruebas de que incluso una hiponatremia relativamente leve sin s\u00edntomas evidentes o graves es cl\u00ednicamente relevante. Provoca alteraciones neurocognitivas, inestabilidad en la marcha y un mayor riesgo de ca\u00eddas. La hiponatremia tambi\u00e9n aumenta el riesgo de osteoporosis a trav\u00e9s de una mayor activaci\u00f3n de los osteoclastos, lo que, junto con el mayor riesgo de ca\u00eddas, conduce a un aumento de la tasa de fracturas. En conjunto, existen buenos argumentos para conceder importancia a los niveles de sodio tambi\u00e9n en el \u00e1mbito ambulatorio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, cada vez son m\u00e1s claras las pruebas de que incluso una hiponatremia relativamente leve sin s\u00edntomas evidentes o graves es cl\u00ednicamente relevante. La hiponatremia provoca alteraciones neurocognitivas -a veces sutiles-, inestabilidad en la marcha y un mayor riesgo de ca\u00eddas [1,2]. Los pacientes con hiponatremia obtuvieron peores resultados en las evaluaciones geri\u00e1tricas y la correcci\u00f3n de la hiponatremia consigui\u00f3 mejorar el rendimiento [3]. La hiponatremia tambi\u00e9n aumenta el riesgo de osteoporosis a trav\u00e9s de una mayor activaci\u00f3n de los osteoclastos, lo que, junto con el mayor riesgo de ca\u00eddas, conduce a un aumento de la tasa de fracturas. Incluso se ha descrito una asociaci\u00f3n entre la hiponatremia y la mortalidad a largo plazo – tambi\u00e9n en el \u00e1mbito ambulatorio – aunque, por supuesto, no se ha demostrado con certeza la direcci\u00f3n de la causalidad. En conjunto, existen buenos argumentos para conceder importancia a los niveles de sodio tambi\u00e9n en el \u00e1mbito ambulatorio y, con los conocimientos adecuados, la hiponatremia de leve a moderada tambi\u00e9n puede ser bien tratada por el m\u00e9dico general, aparte de los casos m\u00e1s especializados.<\/p>\n\n

\u00bfCu\u00e1ndo y en qui\u00e9n debe medirse el sodio?<\/h3>\n\n

Determinar el nivel de sodio en un entorno ambulatorio es \u00fatil para los s\u00edntomas que podr\u00edan estar causados por la hiponatremia. En consecuencia, una medici\u00f3n del nivel de sodio siempre forma parte del esclarecimiento de un enturbiamiento de la conciencia, un delirio o una primera convulsi\u00f3n. Por supuesto, estas enfermedades suelen tratarse como pacientes ingresados o en el hospital. Sin embargo, como se mencion\u00f3 al principio, los s\u00edntomas pueden ser discretos e inespec\u00edficos, especialmente en casos de hiponatremia leve. La determinaci\u00f3n del sodio tambi\u00e9n tiene sentido en casos de inestabilidad de la marcha, ca\u00eddas, d\u00e9ficits cognitivos o trastornos de la concentraci\u00f3n, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Por otro lado, existen algunos factores de riesgo de hiponatremia, como ciertos medicamentos, las enfermedades tumorales, la insuficiencia cardiaca y la cirrosis hep\u00e1tica, en presencia de los cuales son \u00fatiles los controles ocasionales de sodio, aunque no se presenten s\u00edntomas.<\/p>\n\n

Causas y aclaraci\u00f3n de la hiponatremia<\/h3>\n\n

Si se detecta hiponatremia, debe investigarse su causa, ya que la terapia difiere considerablemente en funci\u00f3n de \u00e9sta. No obstante, como primer paso pragm\u00e1tico antes de una mayor clarificaci\u00f3n, merece la pena interrumpir la medicaci\u00f3n que pueda desencadenar hiponatremia y que no est\u00e9 necesariamente indicada. Entre ellos se encuentran principalmente los diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos y ciertos f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos. Si la hiponatremia no mejora, o si los posibles desencadenantes son medicamentos de indicaci\u00f3n urgente, no hay que eludir algunas consideraciones fisiopatol\u00f3gicas y aclaraciones complementarias.<\/p>\n\n

La hiponatremia no significa una carencia de sodio, por lo que no se debe decir a los pacientes afectados que tienen “muy poca sal en el cuerpo”. Esto conduce a menudo a conceptos err\u00f3neos y a enfoques terap\u00e9uticos equivocados. El sodio corporal total puede reducirse en la hiponatremia, mientras que el agua corporal total se reduce en menor medida (hiponatremia hipovol\u00e9mica), pero tambi\u00e9n puede ser normal con un aumento del agua corporal total (hiponatremia euvol\u00e9mica) o incluso aumentar con un aumento a\u00fan mayor del agua corporal total (hiponatremia hipervol\u00e9mica) (Fig. 1) <\/strong>. Casos especiales son la hiponatremia translocacional y la pseudohiponatremia. La primera se produce principalmente en la hiperglucemia, donde el agua que fluye fuera de las c\u00e9lulas contrarresta la hipertonicidad extracelular inducida por la glucosa. Como observaci\u00f3n parent\u00e9tica, cabe mencionar que el alcohol y la urea son osmolitos ineficaces que atraviesan libremente la membrana celular y no provocan hiponatremia translocacional. Por lo tanto, la hiponatremia con intoxicaci\u00f3n alcoh\u00f3lica simult\u00e1nea con una osmolalidad s\u00e9rica elevada suele ser una hiponatremia verdadera (hipot\u00f3nica): la osmolalidad plasm\u00e1tica est\u00e1 aumentada, pero la tonicidad (tambi\u00e9n llamada osmolalidad efectiva) est\u00e1 disminuida. La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio poco frecuente en hiperlipidemias o hiperproteinemias graves. Puede detectarse determinando la concentraci\u00f3n de l\u00edpidos y prote\u00ednas o determinando el sodio en el an\u00e1lisis de gases en sangre, que no se ve afectado por este artefacto. Sin embargo, la pseudohiponatremia es poco frecuente y s\u00f3lo debe buscarse realmente si existen indicios correspondientes (por ejemplo, mieloma m\u00faltiple, pancreatitis).<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Por lo tanto, la hiponatremia verdadera (hipot\u00f3nica) es principalmente un trastorno del equilibrio h\u00eddrico m\u00e1s que del equilibrio de sodio. La cuesti\u00f3n crucial ahora es por qu\u00e9 los ri\u00f1ones retienen agua. La hormona central en la regulaci\u00f3n de la tonicidad extracelular es la ADH. La secreci\u00f3n de ADH est\u00e1 regulada, por un lado, por la tonicidad plasm\u00e1tica y, por otro, por el volumen sangu\u00edneo arterial efectivo (VSAE) a trav\u00e9s de los barorreceptores. El est\u00edmulo del volumen tiene prioridad: con una EABV reducida, se libera ADH a pesar de la baja tonicidad plasm\u00e1tica. En esta situaci\u00f3n, adem\u00e1s de la ADH, tambi\u00e9n se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), lo que provoca la retenci\u00f3n de sodio. La osmolalidad de la orina y el sodio en orina (ambos en orina puntual, es decir, en una muestra de orina tomada en cualquier momento) se utilizan para la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de estos sistemas hormonales. La primera es <100 mOsm\/kg con una ADH suprimida al m\u00e1ximo – por el contrario, una osmolalidad de la orina de >100 mOsm\/kg indica una ADH no suprimida al m\u00e1ximo, ya sea por un est\u00edmulo de volumen o por una secreci\u00f3n inadecuada de ADH. Una concentraci\u00f3n de sodio en orina de <30 mmol\/l indica un SRAA activado. No obstante, se recomienda precauci\u00f3n cuando se tomen diur\u00e9ticos o en caso de da\u00f1o renal tubular. En este caso, el sodio urinario suele ser de 30 mmol\/l incluso en caso de d\u00e9ficit de volumen >y, por lo tanto, no puede evaluarse. La hiponatremia hipot\u00f3nica puede estar causada esencialmente por los siguientes mecanismos, que pueden diferenciarse en funci\u00f3n de los valores de laboratorio de la orina y la volemia antes mencionados (Fig. 2)<\/strong> [4]:<\/p>\n\n