{"id":376721,"date":"2024-04-12T14:00:00","date_gmt":"2024-04-12T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376721"},"modified":"2024-04-24T22:44:47","modified_gmt":"2024-04-24T20:44:47","slug":"que-opciones-de-tratamiento-existen-hoy-en-dia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-opciones-de-tratamiento-existen-hoy-en-dia\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 opciones de tratamiento existen hoy en d\u00eda?"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>La amiloidosis asociada a la transtiretina (ATTR) es hereditaria (hATTR) o adquirida (wATTR). En pacientes con hipertrofia ventricular izquierda poco clara y hallazgos caracter\u00edsticos, se recomienda investigar la presencia de amiloidosis cardiaca. En la amiloidosis hATTR, existe la opci\u00f3n del silenciamiento del gen adem\u00e1s de la terapia estabilizadora de la transtiretina. Adem\u00e1s, actualmente se est\u00e1n investigando otros enfoques terap\u00e9uticos innovadores.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>En el fenotipo con cardiomiopat\u00eda, los dep\u00f3sitos afectan preferentemente al miocardio, en el fenotipo con polineuropat\u00eda al sistema nervioso perif\u00e9rico. Sin embargo, tambi\u00e9n existen fenotipos mixtos. Si se detecta ATTR mediante biopsia mioc\u00e1rdica o algoritmo de diagn\u00f3stico no invasivo, deben realizarse pruebas gen\u00e9ticas del gen de la transtiretina, independientemente de la edad del paciente [1]. Durante muchos a\u00f1os, el \u00fanico tratamiento disponible para la miocardiopat\u00eda ATTR fue la terapia sintom\u00e1tica de la insuficiencia cardiaca o, en casos graves y avanzados, el trasplante [2,3]. Esto ha cambiado entretanto. <\/p>\n\n<h3 id=\"terapia-estabilizadora-de-la-transtiretina\" class=\"wp-block-heading\">Terapia estabilizadora de la transtiretina<\/h3>\n\n<p>El principio activo tafamidis (Vyndaqel\u00ae) impide la disociaci\u00f3n de los tetr\u00e1meros de transtiretina en mon\u00f3meros al ocupar los sitios de uni\u00f3n de las hormonas tiroideas y contrarresta as\u00ed la formaci\u00f3n de fibrillas y la deposici\u00f3n amiloide [4]. Tafamidis se toma por v\u00eda oral, los efectos secundarios son raros. Puede producirse un aumento de los valores hep\u00e1ticos, por lo que \u00e9stos deben controlarse al inicio de la terapia [5]. Actualmente se est\u00e1n investigando otras sustancias activas para la estabilizaci\u00f3n de la transtiretina, como la tolcapona y la acoramidis [6,7].  <\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#0792e347\"><tbody><tr><td><strong>Terapia de apoyo para la ATTR  <\/strong><br\/>En pacientes con ATTR, se requiere una gesti\u00f3n \u00f3ptima del volumen debido a la disfunci\u00f3n principalmente diast\u00f3lica con un volumen sist\u00f3lico reducido y un ventr\u00edculo restrictivo [1]. Por lo tanto, adem\u00e1s de las opciones espec\u00edficas de tratamiento modificador de la enfermedad, el tratamiento de apoyo de la insuficiencia cardiaca es un factor importante. Los diur\u00e9ticos de asa y los antagonistas de los receptores mineralocorticoides suelen utilizarse como parte de una terapia diur\u00e9tica estrechamente controlada. El tratamiento tradicional de la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la ECA, IRA y betabloqueantes suele tolerarse mal debido a la tendencia a la hipotensi\u00f3n o la bradicardia [3,15]. La mayor\u00eda de los estudios sobre insuficiencia cardiaca realizados hasta la fecha con estos agentes han excluido a los pacientes con amiloidosis cardiaca, por lo que los datos son limitados [3,15].  <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<h3 id=\"silenciamiento-del-gen-de-la-transtiretina\" class=\"wp-block-heading\">Silenciamiento del gen de la transtiretina<\/h3>\n\n<p>El principio activo de los silenciadores de genes es inhibir la expresi\u00f3n del gen de la transtiretina, lo que conduce a una s\u00edntesis reducida de transtiretina [2,3]. Las tres sustancias siguientes est\u00e1n autorizadas actualmente para el tratamiento de pacientes con hATTR con polineuropat\u00eda (estadios 1 y 2)**:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Patisiran <sup>(Onpattro\u00ae<\/sup>) [5]  <\/li>\n\n\n\n<li>Vutrisiran <sup>(Amvuttra\u00ae<\/sup>) [5]  <\/li>\n\n\n\n<li>Inotersen <sup>(Tegsedi\u00ae<\/sup>) [5]  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>** Sin autorizaci\u00f3n s\u00f3lo para la manifestaci\u00f3n cardiaca<\/em><\/p>\n\n<p>El patisiran y el vutrisiran son <em>peque\u00f1os ARN de interferencia<\/em> (si-ARN) que inhiben la traducci\u00f3n de la prote\u00edna transtiretina. El inotersen es un silenciador g\u00e9nico con un mecanismo de acci\u00f3n alternativo: es un oligonucle\u00f3tido antisentido que se une selectivamente al ARNm de la transtiretina e impide su traducci\u00f3n en transtiretina [5]. El patisiran se administra por v\u00eda intravenosa y los otros dos silenciadores g\u00e9nicos por v\u00eda subcut\u00e1nea.  <\/p>\n\n<p>Adem\u00e1s del resultado neurol\u00f3gico, el estudio APOLLO, relevante para la aprobaci\u00f3n del patisiran, investig\u00f3 el efecto sobre la afectaci\u00f3n cardiaca en un an\u00e1lisis de subgrupos preespecificado [9,10]. Alrededor de la mitad de la poblaci\u00f3n del estudio presentaba una hipertrofia ventricular izquierda \u226513 mm sin otros factores desencadenantes, y el patisiran mostr\u00f3 una mejora de los valores de NT-proBNP y de los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos al cabo de 18 meses. Bas\u00e1ndose en estos resultados, se inici\u00f3 el estudio APOLLO-B [8]. Este estudio de fase III est\u00e1 investigando la eficacia y seguridad del patisiran en pacientes con miocardiopat\u00eda ATTR [1,11]. La eficacia del vutrisiran en la miocardiopat\u00eda ATTR (hATTR y wtATTR) se est\u00e1 investigando en el estudio HELIOS-B [5].  <\/p>\n\n<p>El estudio pivotal para Inotersen (estudio NEURO-TTR) mostr\u00f3 una mejora en el resultado neurol\u00f3gico y una progresi\u00f3n m\u00e1s lenta de la enfermedad en la hATTR y la polineuropat\u00eda [5,12]. A diferencia del patisiran, no se pudo demostrar ninguna mejora de los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos con el inotersen en la subpoblaci\u00f3n de pacientes con afectaci\u00f3n cardiaca. Se recomienda un suplemento de vitamina A para Patisiran, Vutrisiran e Inotersen. El eplontersen es otro oligonucle\u00f3tido antisentido que se est\u00e1 investigando actualmente [13].  <\/p>\n\n<h3 id=\"otras-sustancias-activas-en-proyecto\" class=\"wp-block-heading\">Otras sustancias activas en proyecto<\/h3>\n\n<p>El m\u00e9todo CRISPR (&#8220;repeticiones palindr\u00f3micas cortas agrupadas y regularmente interespaciadas&#8221;)-Cas9 (prote\u00edna 9 asociada a CRISPR) es un enfoque terap\u00e9utico basado en genes para la hATTR [6]. En un estudio piloto de fase I, se est\u00e1n analizando los efectos del candidato a f\u00e1rmaco NTLA2001 tras inyecci\u00f3n intravenosa -que induce un knockout permanente de la transtiretina mediante el m\u00e9todo CRISPR-Cas9- en 6 pacientes con neuropat\u00eda ATTR hereditaria [14]. Otro enfoque terap\u00e9utico se basa en la inmunoterapia con anticuerpos monoclonales humanizados antitranstiretina [6]. El mecanismo de acci\u00f3n es que los complejos anticuerpo-TTR favorecen la degradaci\u00f3n por los macr\u00f3fagos mediante la uni\u00f3n espec\u00edfica de la transtiretina mal plegada [15]. Se est\u00e1n realizando ensayos de fase I para los anticuerpos PRX004 (Prothena) y NI006 [6,15,16].  <\/p>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Knoll K, Fuchs P, Trenkwalder T: Kardiale Amyloidose: Aktuelle und zuk\u00fcnftige Therapieoptionen. CV 2023; 23(2): 39\u201343. <\/li>\n\n\n\n<li>Yilmaz A, et al.: Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: position statement of the German Cardiac Society (DGK). Clin Res Cardiol 2021; 110: 479\u2013506. <\/li>\n\n\n\n<li>Garcia-Pavia P, et al.: Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2021; 42: 1554\u20131568.<\/li>\n\n\n\n<li>Maurer MS, et al.: Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379: 1007\u20131016.<\/li>\n\n\n\n<li>Swissmedic: Informaci\u00f3n sobre medicamentos,<br\/><a href=\"http:\/\/www.swissmedicinfo.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acceso 08\/03\/2024).<\/li>\n\n\n\n<li>Stern LK, Patel J: Cardiac Amyloidosis Treatment. Methodist Debakey Cardiovasc J 2022; 18(2): 59\u201372. <\/li>\n\n\n\n<li>Nelson LT, et al.: Blinded potency comparison of transthyretin kinetic stabilisers by subunit exchange in human plasma. Amyloid 2021; 28(1): 24\u201329. <\/li>\n\n\n\n<li>Ensayos cl\u00ednicos (NCT03997383), <a href=\"https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT03997383\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT03997383,<\/a>(\u00faltimo acceso 08\/03\/2024) <\/li>\n\n\n\n<li>Adams D, et al.: Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379(1): 11\u201321. <\/li>\n\n\n\n<li>Solomon SD, et al.: Effects of Patisiran, an RNA Interference Therapeutic, on Cardiac Parameters in Patients With Hereditary Transthyretin-Mediated Amyloidosis. Circulation. 2019; 139(4): 431\u2013443. <\/li>\n\n\n\n<li>Maurer M, et al.: Primary results from APOLLO-B, a phase 3 study of patisiran in patients with transthyretin-mediated amyloidosis with cardiomyopathy. Presented at the International Symposium of Amyloidosis; September 4\u20138, 2022; Heidelberg, Germany.<\/li>\n\n\n\n<li>Benson MD, et al.: Inotersen Treatment for Patients with Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379(1): 22\u201331.<\/li>\n\n\n\n<li>Gorevic P, et al.: Indirect treatment comparison of the efficacy of patisiran and inotersen for hereditary transthyretin-mediated amyloidosis with polyneuro\u00adpa\u00adthy. Expert Opin Pharmacother 2021; 22(1): 121\u2013129. <\/li>\n\n\n\n<li>Gillmore JD, et al.: CRISPR-Cas9 In Vivo Gene Editing for Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med 2021; 385(6): 493\u2013502. <\/li>\n\n\n\n<li>Tsch\u00f6pe C, Elsanhoury A: Treatment of Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: The Current Options, the Future, and the Challenges. J Clin Med 2022; 11(8): 2148 <\/li>\n\n\n\n<li>Ensayos cl\u00ednicos (NCT04360434), <a href=\"https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04360434\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04360434,<\/a>(\u00faltimo acceso 08\/03\/2024) <\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 29<\/em><br\/><em>CARDIOVASC 2024; 23(1): 20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La amiloidosis asociada a la transtiretina (ATTR) es hereditaria (hATTR) o adquirida (wATTR). 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