{"id":376916,"date":"2024-03-26T00:01:00","date_gmt":"2024-03-25T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376916"},"modified":"2025-02-07T15:17:02","modified_gmt":"2025-02-07T14:17:02","slug":"la-terapia-de-la-migrana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-de-la-migrana\/","title":{"rendered":"La terapia de la migra\u00f1a"},"content":{"rendered":"\n

La migra\u00f1a es uno de los trastornos neurol\u00f3gicos m\u00e1s comunes, con una prevalencia global estimada en un 14-15%. La mayor prevalencia se da entre los 35 y los 39 a\u00f1os, y las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres. El diagn\u00f3stico de la migra\u00f1a se basa principalmente en criterios cl\u00ednicos y en el historial m\u00e9dico del paciente. Hasta la fecha, no existen biomarcadores espec\u00edficos de la enfermedad, por lo que la exclusi\u00f3n de una causa secundaria de cefalea es crucial para el diagn\u00f3stico y se incluye en los criterios principales.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

La migra\u00f1a es uno de los trastornos neurol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes, con una prevalencia mundial estimada en un 14-15% [1]. La mayor prevalencia se da entre los 35 y los 39 a\u00f1os, y las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres [2].<\/p>\n\n\n\n

El diagn\u00f3stico de la migra\u00f1a se basa principalmente en criterios cl\u00ednicos y en el historial m\u00e9dico del paciente. Hasta la fecha, no existen biomarcadores espec\u00edficos de la enfermedad, por lo que la exclusi\u00f3n de una causa secundaria de cefalea es crucial para el diagn\u00f3stico y se incluye en los criterios principales [3]. <\/p>\n\n\n

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Se requieren cinco ataques para el diagn\u00f3stico de migra\u00f1a sin aura, dos ataques para la migra\u00f1a con aura, as\u00ed como las caracter\u00edsticas requeridas definidas por la Sociedad Internacional de Cefaleas (criterios ICHD-3) (Tab. 1). <\/strong>Tambi\u00e9n se distingue entre migra\u00f1a epis\u00f3dica con y sin aura y migra\u00f1a cr\u00f3nica con y sin aura. Cabe se\u00f1alar que estos criterios se desarrollaron, entre otras cosas, para la investigaci\u00f3n cient\u00edfica. Esto significa que se hace especial hincapi\u00e9 en un alto nivel de especificidad de los criterios. Por el contrario, es crucial para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria no pasar por alto ning\u00fan diagn\u00f3stico. En las situaciones en las que no se cumpla uno de los criterios exigidos en cuanto a duraci\u00f3n, car\u00e1cter del dolor y s\u00edntomas acompa\u00f1antes, se puede hacer un diagn\u00f3stico de migra\u00f1a probable, siempre que no cumplan los criterios de otro trastorno de cefalea (tabla 1<\/strong>). <\/p>\n\n\n\n

Las banderas rojas de la cefalea, conocidas por las siglas SNOOP4 [4] (Tabla 2)<\/strong> y SNOOP10 [5], se utilizan como ayudas cl\u00ednicas para diferenciar mejor las causas secundarias de la cefalea. La lista SNOOP10 de banderas rojas y naranjas es una ampliaci\u00f3n de la lista SNOOP4, en la que se han a\u00f1adido m\u00e1s s\u00edntomas que pueden indicar una causa secundaria de cefalea (embarazo y lactancia, dolor ocular con s\u00edntomas auton\u00f3micos, aparici\u00f3n de cefalea tras un traumatismo, consumo excesivo de analg\u00e9sicos o aparici\u00f3n tras empezar a tomar un nuevo medicamento). Si se sospecha de un trastorno secundario de la cefalea, deben evaluarse m\u00e1s pruebas de laboratorio e im\u00e1genes craneales (preferiblemente una resonancia magn\u00e9tica).<\/p>\n\n\n

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Debe remitirse a un especialista en neurolog\u00eda si existe incertidumbre sobre el diagn\u00f3stico, si el tratamiento es dif\u00edcil o si existen comorbilidades relevantes que restrinjan la elecci\u00f3n de terapias.<\/p>\n\n\n\n

Terapia<\/h3>\n\n\n\n

Adem\u00e1s de la elecci\u00f3n real de la medicaci\u00f3n y la informaci\u00f3n sobre sus efectos secundarios, entre los factores decisivos en el tratamiento de la migra\u00f1a se incluyen tener en cuenta las preferencias y deseos del paciente, establecer objetivos realistas, reconocer los factores desencadenantes (por ejemplo, el ayuno, la menstruaci\u00f3n) e informar al paciente sobre el riesgo de abusar de la medicaci\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n

Un objetivo terap\u00e9utico realista no es curar la migra\u00f1a, sino principalmente reducir la frecuencia, gravedad y duraci\u00f3n de los ataques de migra\u00f1a y las restricciones asociadas, de modo que se pueda restablecer la capacidad del paciente para funcionar en la vida cotidiana o profesional.<\/p>\n\n\n\n

La terapia de la migra\u00f1a puede dividirse en tres grupos:<\/p>\n\n\n\n

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  1. Tratamiento farmacol\u00f3gico agudo<\/li>\n\n\n\n
  2. Profilaxis farmacol\u00f3gica<\/li>\n\n\n\n
  3. terapia no farmacol\u00f3gica<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Tratamiento farmacol\u00f3gico agudo<\/h3>\n\n\n\n

    El objetivo del tratamiento farmacol\u00f3gico agudo es conseguir un alivio r\u00e1pido y duradero del dolor. En los ensayos farmacol\u00f3gicos para el tratamiento agudo de la migra\u00f1a, se suele evaluar la proporci\u00f3n de pacientes que no sienten dolor dos horas despu\u00e9s de tomar la medicaci\u00f3n [6]. La terapia aguda debe tomarse al principio de la fase de cefalea, cuando \u00e9sta a\u00fan es leve [7].<\/p>\n\n\n\n

    Las cefaleas recurrentes se producen cuando, tras el alivio inicial o la ausencia de dolor, vuelve a aparecer una cefalea de moderada a intensa en las 24 horas siguientes [8]. En estos casos, es preferible un medicamento de acci\u00f3n prolongada.<\/p>\n\n\n\n

    La mayor\u00eda de los pacientes ya han tenido experiencia con los AINE y analg\u00e9sicos cl\u00e1sicos [7]. Se trata de preparados como el diclofenaco, el ibuprofeno y el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, el metamizol o el naproxeno (Tab. 3,<\/strong> Recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021). Tambi\u00e9n existen preparados fijos combinados con AAS, paracetamol y cafe\u00edna que han demostrado su eficacia en estudios [9] (en Suiza s\u00f3lo est\u00e1n disponibles los preparados combinados de paracetamol y cafe\u00edna). Debe tenerse en cuenta que estos medicamentos deben tomarse pronto y en dosis altas para poder interrumpir el ataque. El paracetamol solo es menos eficaz contra la migra\u00f1a que los AINE y se recomienda si no se toleran los AINE o si existen contraindicaciones [7,9]. Los opi\u00e1ceos no se recomiendan en el tratamiento agudo de la migra\u00f1a, ya que s\u00f3lo tienen una eficacia limitada y efectos secundarios como n\u00e1useas y v\u00f3mitos, son potencialmente adictivos y pueden conducir r\u00e1pidamente a un uso excesivo de la medicaci\u00f3n [9].<\/p>\n\n\n

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    Se recomienda el uso de metoclopramida y domperidona para los s\u00edntomas acompa\u00f1antes de la migra\u00f1a, las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos (Tabla 3)<\/strong>. Las ergotaminas ya no est\u00e1n disponibles en Suiza y ya no tienen ning\u00fan valor en el tratamiento agudo de la migra\u00f1a debido a su desfavorable perfil de efectos secundarios (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, efectos secundarios cardiovasculares).<\/p>\n\n\n\n

    Triptanos<\/h3>\n\n\n\n

    Los triptanes son el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para las migra\u00f1as de moderadas a graves que no responden adecuadamente a los AINE o a los analg\u00e9sicos. No obstante, cabe se\u00f1alar que los propios pacientes suelen determinar r\u00e1pidamente si sus ataques responden a los AINE o a los analg\u00e9sicos. Por supuesto, los triptanes tambi\u00e9n pueden utilizarse sin probar primero un AINE. Tambi\u00e9n es importante procurar su uso precoz en una dosis adecuada, si es necesario tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n con un antiem\u00e9tico o un AINE. Actualmente existen siete triptanes diferentes (Tab. 4,<\/strong> Recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021). <\/p>\n\n\n

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    Adem\u00e1s de en comprimidos, algunos triptanes tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles en forma de aerosoles nasales o inyecciones subcut\u00e1neas. Sin embargo, los pacientes prefieren tomar comprimidos [3]. Existen diferencias de precio, inicio de acci\u00f3n y duraci\u00f3n de la acci\u00f3n entre los distintos preparados (tabla 4)<\/strong>, que deben tenerse en cuenta a la hora de prescribirlos. La mayor\u00eda de los preparados orales de tript\u00e1n surten efecto al cabo de 20\u201360 minutos [10]. El sumatript\u00e1n subcut\u00e1neo tiene el inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido a los diez minutos [11], pero el frovatript\u00e1n y el naratript\u00e1n tienen un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s lento (hasta cuatro horas) [12], pero al mismo tiempo una duraci\u00f3n de acci\u00f3n m\u00e1s prolongada, raz\u00f3n por la cual se utilizan a menudo para las cefaleas recurrentes, tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n con un AINE de acci\u00f3n r\u00e1pida [9].<\/p>\n\n\n\n

    La inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea tiene el inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido (unos diez minutos) y es tambi\u00e9n la m\u00e1s eficaz [10]. Se puede considerar el uso de una inyecci\u00f3n en pacientes cuyas migra\u00f1as alcanzan r\u00e1pidamente el pico de dolor o que se despiertan por la ma\u00f1ana con una migra\u00f1a avanzada y\/o que padecen s\u00edntomas acompa\u00f1antes graves (n\u00e1useas\/\u00e9mesis). Como alternativa, tambi\u00e9n puede utilizarse el aerosol nasal, que tiene un inicio de acci\u00f3n ligeramente m\u00e1s tard\u00edo que la inyecci\u00f3n [13]. Eletript\u00e1n y rizatript\u00e1n tienen el inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido de los comprimidos (aprox. 30 minutos) [9]. El tript\u00e1n debe tomarse al principio de la fase de cefalea, pero no durante el aura, ya que no se ha demostrado ninguna eficacia en ella, ni siquiera contra el aura [3].<\/p>\n\n\n\n

    Si el efecto es insuficiente\/ausente, puede tomarse una segunda dosis al cabo de 2-4 horas (dependiendo del preparado). Si el dolor de cabeza no mejora, el siguiente ataque de migra\u00f1a puede combinarse con un AINE. Si un tript\u00e1n no funciona, se recomienda cambiar a otro tript\u00e1n despu\u00e9s de tres intentos fallidos. Tambi\u00e9n puede pasar a la aplicaci\u00f3n subcut\u00e1nea o nasal. Curiosamente, alrededor del 30% de los pacientes no responden a los triptanes [14]. Debe informarse a los pacientes de que no deben combinar diferentes triptanes durante el mismo ataque de migra\u00f1a. Adem\u00e1s, el uso de triptanes debe limitarse a menos de diez d\u00edas\/mes para prevenir el riesgo de una cefalea por sobreuso de medicaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

    Efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones<\/h3>\n\n\n\n

    Los efectos secundarios habituales de los triptanes son una sensaci\u00f3n de opresi\u00f3n en la regi\u00f3n del cuello y el pecho, somnolencia, parestesia, mareos, cansancio y rubor [3,9,15]. El almotript\u00e1n y el naratript\u00e1n se asociaron con el menor n\u00famero de efectos secundarios en los metaan\u00e1lisis [16]. Los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria, angina de pecho, hipertensi\u00f3n no controlada, enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica, tras un infarto de miocardio, un ataque isqu\u00e9mico transitorio o un infarto cerebral no deben utilizar triptanes [9].<\/p>\n\n\n\n

    Los triptanes no deben utilizarse para la migra\u00f1a hemipl\u00e9jica y la migra\u00f1a con aura de tronco encef\u00e1lico. La hip\u00f3tesis subyacente es que los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos en estas dos formas de migra\u00f1a est\u00e1n asociados a la vasoconstricci\u00f3n cerebral, que podr\u00eda verse exacerbada por la administraci\u00f3n de triptanes, aumentando el riesgo de infarto migra\u00f1oso [17]. Sin embargo, los estudios retrospectivos a\u00fan no han podido confirmar esta teor\u00eda [18]. <\/p>\n\n\n\n

    Seg\u00fan la opini\u00f3n de los expertos, el riesgo de s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico con triptanes en combinaci\u00f3n con un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina-noradrenalina (IRSN) se considera bajo [9]. <\/p>\n\n\n\n

    Nuevos medicamentos<\/h3>\n\n\n\n

    Ditane y Gepante son la nueva generaci\u00f3n de f\u00e1rmacos para el tratamiento agudo de la migra\u00f1a. El lasmidit\u00e1n es un agonista selectivo del receptor 5-HT1F de la serotonina y, a diferencia de los triptanes, no tiene efecto vasoconstrictor, por lo que podr\u00eda utilizarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular [19\u201322]. Las llamadas peque\u00f1as mol\u00e9culas Gepante, que incluyen Atogepant, Ubrogepant y Rimegepant [23,24], son antagonistas de segunda generaci\u00f3n de los receptores CGRP. De ellos, el Rimegepant ha sido autorizado recientemente en Suiza, aunque a\u00fan est\u00e1 por ver la situaci\u00f3n del reembolso y su importancia en el panorama terap\u00e9utico.<\/p>\n\n\n\n

    Status migraenosus<\/h3>\n\n\n\n

    Seg\u00fan los criterios de la ICHD-3, el estado migra\u00f1oso es un ataque de migra\u00f1a que dura m\u00e1s de 72 horas y provoca un deterioro grave. En la mayor\u00eda de los casos, los pacientes no han conseguido ninguna mejora relevante de los s\u00edntomas con la terapia oral aguda. Seg\u00fan el consenso de los expertos, se recomiendan los corticosteroides para el tratamiento del estado migra\u00f1oso [25], por ejemplo, 100 mg de Spiricort p.o. durante tres d\u00edas. <\/p>\n\n\n\n

    Profilaxis farmacol\u00f3gica<\/h3>\n\n\n\n

    El objetivo de la profilaxis farmacol\u00f3gica es reducir la frecuencia, duraci\u00f3n y gravedad de las crisis de migra\u00f1a [9]. Adem\u00e1s, la profilaxis farmacol\u00f3gica puede mejorar la respuesta a la terapia aguda [26].<\/p>\n\n\n

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    La indicaci\u00f3n de profilaxis farmacol\u00f3gica se basa en la frecuencia de los ataques, la reducci\u00f3n de la calidad de vida y el riesgo de uso excesivo de medicaci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong> [9]. Tambi\u00e9n existen otros criterios no basados en la evidencia (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>. Antes de iniciar la profilaxis farmacol\u00f3gica, los pacientes deben ser informados sobre el objetivo y la duraci\u00f3n de dicha terapia, las posibles opciones y sus efectos secundarios. Tambi\u00e9n es importante mostrar el horizonte temporal, ya que la mayor parte de la profilaxis farmacol\u00f3gica no suele funcionar inmediatamente debido a la fase de dosificaci\u00f3n necesaria, sino s\u00f3lo unas semanas o meses despu\u00e9s [7]. Tambi\u00e9n deben registrarse previamente las comorbilidades (por ejemplo, hipertensi\u00f3n arterial, trastorno depresivo), que podr\u00edan influir en la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n

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    La profilaxis farmacol\u00f3gica suele considerarse eficaz si se consigue una reducci\u00f3n del 50% del n\u00famero de d\u00edas de migra\u00f1a [9,26], una reducci\u00f3n relevante de la duraci\u00f3n y la gravedad de los ataques o una mejora de la respuesta al tratamiento farmacol\u00f3gico agudo [4]. Se aplican directrices especiales a la evaluaci\u00f3n de la eficacia de los anticuerpos CGRP en el contexto de la ampliaci\u00f3n de una aprobaci\u00f3n de costes. En \u00faltima instancia, sin embargo, tambi\u00e9n se deben preguntar las impresiones personales de los pacientes, ya que ellos son los m\u00e1s indicados para evaluar los beneficios por s\u00ed mismos.<\/p>\n\n\n\n

    Para reducir la aparici\u00f3n de efectos secundarios, se recomienda empezar con la dosis m\u00e1s baja posible del medicamento e ir aument\u00e1ndola cada 1\u20132 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis m\u00ednima tolerada [4]. La eficacia se eval\u00faa tras un periodo de tratamiento de dos meses a la dosis objetivo o a la dosis tolerada. La eficacia de los anticuerpos (receptores) CGRP debe evaluarse al cabo de 3 y 6 meses, mientras que el tratamiento con toxina botul\u00ednica A debe evaluarse al cabo de 6-9 meses, es decir, despu\u00e9s de tres sesiones de tratamiento [7].<\/p>\n\n\n\n

    La respuesta a la terapia debe documentarse al menos con un diario de cefaleas, en el que los pacientes anoten tambi\u00e9n la intensidad del dolor de cabeza y la toma de medicaci\u00f3n aguda. En el caso de la profilaxis oral tradicional, puede evaluarse una interrupci\u00f3n de la terapia tras un periodo terap\u00e9utico satisfactorio de 6\u201312 meses (recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica de la Sociedad Suiza de Cefaleas 2021, [7]).<\/p>\n\n\n\n

    La tabla 5<\/strong> muestra los f\u00e1rmacos para los que existe un alto nivel de evidencia cient\u00edfica [9]. Adem\u00e1s, existen otros f\u00e1rmacos que se utilizan como profilaxis, cuyo nivel de evidencia es menor [9]:<\/p>\n\n\n\n