{"id":378630,"date":"2024-05-15T14:00:00","date_gmt":"2024-05-15T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seleccion-de-terapia-personalizada-que-como-donde\/"},"modified":"2024-05-15T14:00:18","modified_gmt":"2024-05-15T12:00:18","slug":"seleccion-de-terapia-personalizada-que-como-donde","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seleccion-de-terapia-personalizada-que-como-donde\/","title":{"rendered":"Selecci\u00f3n de terapia personalizada: \u00bfqu\u00e9, c\u00f3mo, d\u00f3nde?"},"content":{"rendered":"\n

Las zonas problem\u00e1ticas cl\u00e1sicas de la psoriasis como el cuero cabelludo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, las u\u00f1as, la cara y la zona genital tambi\u00e9n se conocen como “zonas dif\u00edciles de tratar”. El Prof. Nikhil Yawalkar, m\u00e9dico del Inselspital de Berna, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n actualizada de lo que hay que tener en cuenta en el caso de la psoriasis en estas localizaciones y qu\u00e9 opciones de tratamiento son las m\u00e1s prometedoras. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La infestaci\u00f3n por psoriasis de localizaciones espec\u00edficas se produce con relativa frecuencia, inform\u00f3 el Prof. Yawalkar (Tab. 1).<\/strong> Dado que la calidad de vida se ve especialmente perjudicada cuando se ven afectadas las zonas cut\u00e1neas correspondientes y que el tratamiento t\u00f3pico puede resultar dif\u00edcil en algunos casos, \u00e9stas se definieron en la directriz S3 como criterios de mejora para la clasificaci\u00f3n como psoriasis de moderada a grave, explic\u00f3 el Prof. Yawalkar. Esto es significativo en el sentido de que los pacientes afectados cumplen los requisitos para la terapia sist\u00e9mica, incluso si los valores del PASI (\u00cdndice de \u00c1rea y Gravedad de la Psoriasis)<\/em> y del BSA (\u00c1rea de Superficie Corporal <\/em>) son inferiores al 10 y al 10% respectivamente [1]. Hay casos en los que el PASI es 4 \u00f3 5, pero se cumplen los criterios de mejora, explic\u00f3 el ponente. Existen opciones de tratamiento tanto t\u00f3pico como sist\u00e9mico para todas las localizaciones. <\/p>\n

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Psoriasis ungueal<\/h3>\n\n

La infestaci\u00f3n de las u\u00f1as tambi\u00e9n se produce en el 5% de los casos de forma aislada y los pacientes suelen presentar infestaci\u00f3n de las u\u00f1as antes de la artritis psori\u00e1sica (APs). “Se trata de un importante factor de predicci\u00f3n”, explic\u00f3 el profesor Yawalkar. Los estudios han demostrado que m\u00e1s del 90% de los pacientes con APs tienen psoriasis ungueal (Fig. 1)<\/strong> [2]. Esto debe tenerse en cuenta al analizar los hallazgos y el historial m\u00e9dico de estos pacientes. Sin embargo, la infestaci\u00f3n del cuero cabelludo y las lesiones en la rima (ani-\/perianal) tambi\u00e9n se asocian a un mayor riesgo de padecer APs [3]. Se distingue entre cambios en la matriz (u\u00f1as manchadas, leuconiquia, engrosamiento de la l\u00e1mina ungueal, distrofia ungueal o eritema en la l\u00fanula) y cambios en el lecho ungueal (manchas de aceite, onic\u00f3lisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal) [4]. En cuanto al diagn\u00f3stico diferencial, debe tenerse en cuenta sobre todo la onicomicosis, aunque tambi\u00e9n hay casos en los que se da simult\u00e1neamente con la psoriasis ungueal. <\/p>\n

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Si s\u00f3lo unas pocas u\u00f1as est\u00e1n ligeramente afectadas, suele utilizarse un tratamiento local consistente en un preparado combinado fijo de calcipotriol m\u00e1s diproprionato de betametasona (Daivobet pomada\u00ae, Enstilar espuma\u00ae), explica el profesor Yawalkar [1,5]. La espuma es un poco m\u00e1s dif\u00edcil de aplicar que la pomada. Tambi\u00e9n pueden utilizarse corticosteroides intralesionales, pero son muy dolorosos, seg\u00fan inform\u00f3 el ponente [1].<\/p>\n\n

En cuanto a la terap\u00e9utica sist\u00e9mica convencional, la acitretina o el metotrexato (MTX) son las principales opciones. Para la acitretina, el ponente recomienda una dosis bastante baja de 0,2-0,3 mg\/kg\/d\u00eda durante un periodo de 6-12 meses; para el MTX, se sugieren 15-25 mg por semana [1,6]. La ciclosporina (3-5 mg\/kg\/d\u00eda) s\u00f3lo se utiliza ahora en raras ocasiones. Tambi\u00e9n existen algunos informes de tratamiento exitoso con dimetilfumarato (dosis media 294 mg\/d\u00eda) o apremilast (2\u00d730 mg) [6]. <\/p>\n\n

El profesor Yawalkar subray\u00f3 que la presencia de comorbilidades es un criterio importante a la hora de seleccionar biol\u00f3gicos para el tratamiento [1]. En los pacientes con APs, prefiere los bloqueantes del TNF-alfa o los inhibidores de la IL-17, si no, los inhibidores de la IL-23 tambi\u00e9n son una opci\u00f3n. “Si realmente se quiere conseguir algo con las u\u00f1as, normalmente hay que tratarlas de forma sist\u00e9mica”, resumi\u00f3 el ponente [1]. El a\u00f1o pasado se publicaron un metaan\u00e1lisis en red y un estudio del mundo real en los que se compararon diversos anticuerpos monoclonales en la psoriasis ungueal [23,24] (recuadro) <\/strong>. <\/p>\n\n

Biol\u00f3gicos para la psoriasis ungueal<\/strong>
En un metaan\u00e1lisis en red de productos biol\u00f3gicos para la psoriasis ungueal publicado en 2023, el adalimumab obtuvo resultados similares a los de los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 [23]. Y el profesor Yawalkar describi\u00f3 el caso de un hombre de 36 a\u00f1os que padec\u00eda psoriasis en placas con afectaci\u00f3n ungueal principalmente en la zona de las manos desde hac\u00eda 10 a\u00f1os y en el que los intentos de tratamiento con t\u00f3picos, fototerapia y acitretina no resultaron suficientemente eficaces. La paciente, que trabajaba profesionalmente como alicatadora, fue remitida a un reumat\u00f3logo debido a una dactilitis, quien le diagnostic\u00f3 artritis psori\u00e1sica. Al final, se acord\u00f3 un tratamiento con el bloqueante del TNF-alfa adalimumab y se consigui\u00f3 una buena respuesta a la terapia.
En un estudio en condiciones reales publicado tambi\u00e9n el a\u00f1o pasado en el que se comparaban diversos productos biol\u00f3gicos para la psoriasis ungueal, los inhibidores de la IL-17 (ixekizumab, secukinumab) obtuvieron los mejores resultados, seguidos del inhibidor de la IL-12\/23 ustekinumab, el bloqueante del TNF-alfa adalimumab y los inhibidores de la IL-23 [24].<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica y el uso de pomadas de cuidado en la zona de los pliegues ungueales y la superficie de la u\u00f1a, tambi\u00e9n existen algunas medidas generales que pueden ayudar a mejorar el aspecto. Esto incluye mantener las u\u00f1as cortas (especialmente en la zona de onicolisis); evitar el estr\u00e9s mec\u00e1nico, la manipulaci\u00f3n y la extensi\u00f3n de las u\u00f1as; no llevar tacones altos; llevar guantes cuando se trabaje en condiciones h\u00famedas [7]. <\/p>\n\n

Psoriasis palmoplantar<\/h3>\n\n

En cuanto a la psoriasis palmoplantar, a menudo es necesaria una terapia combinada, subray\u00f3 el ponente y a\u00f1adi\u00f3: “Por ejemplo, esteroides t\u00f3picos con an\u00e1logos de la vitamina D” [1,8]. Entre los preparados adecuados se encuentran Daivobet\u00ae y Enstilar\u00ae [1,5]. Sin embargo, desaconseja el uso de an\u00e1logos de la vitamina D en las formas hiperquerat\u00f3sicas, ya que pueden tener un efecto irritante. En su lugar, Dermovate\u00ae podr\u00eda prescribirse de forma oclusiva, por ejemplo. Las tinturas hechas con brochas de alquitr\u00e1n tambi\u00e9n pueden ser muy eficaces, pero no son f\u00e1ciles de aplicar. Tambi\u00e9n en este caso, el ponente recomienda una terapia combinada, por ejemplo, dosis bajas de acitretina m\u00e1s cepillado con alquitr\u00e1n. Otra opci\u00f3n de tratamiento es la fototerapia (dosis bajas de acitretina + ba\u00f1o de PUVA) como complemento de la terapia local. <\/p>\n\n

Con respecto a la terap\u00e9utica sist\u00e9mica, un an\u00e1lisis conjunto del programa de estudios ESTEEM demostr\u00f3 que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con apremilast (Otezla\u00ae) consiguieron una piel completamente o casi completamente libre de apariencia (valor PPPGA 0\/1) en la semana 16 [9]. <\/p>\n\n

El profesor Yawalkar describi\u00f3 el caso de un hombre de 60 a\u00f1os que padec\u00eda psoriasis en placas principalmente en manos y pies y sent\u00eda que su calidad de vida estaba gravemente limitada [1]. Los ensayos terap\u00e9uticos con t\u00f3picos, ba\u00f1os PUVA y acitretina fueron insatisfactorios. Como el paciente ten\u00eda tuberculosis latente y aversi\u00f3n a las inyecciones, se decidi\u00f3 tratarlo con Apremilast, que dio muy buenos resultados terap\u00e9uticos. Adem\u00e1s del apremilast (30 mg, 2\u00d7\/d\u00eda), tambi\u00e9n puede utilizarse metotrexato (10-25 mg\/semana), ciclosporina (3-5 mg\/d\u00eda) o dimetilfumarato (240-360 mg\/d\u00eda) para la psoriasis palmoplantar [8,10]. “Se puede conseguir mucho m\u00e1s con los biol\u00f3gicos”, afirma el ponente [1] (recuadro) <\/strong>. “Una dosis baja de acitretina m\u00e1s un biol\u00f3gico funciona bien durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo en la mayor\u00eda de los casos”. <\/p>\n\n

Biol\u00f3gicos para la psoriasis palmoplantar <\/strong>
En el estudio GESTURE, las tasas de respuesta con secukinumab 300 mg (n=69) y secukinumab 150 mg (n=68) fueron del 51,6% y el 29,7% respectivamente en la semana 40 y del 59,2% y el 52,5% respectivamente tras un periodo de tratamiento de 132 semanas [26]. El profesor Yawalkar resumi\u00f3 que llevar\u00eda alg\u00fan tiempo. Los datos a largo plazo sobre el uso de bimekizumab y risankizumab en la psoriasis palmoplantar se recopilaron durante periodos de tiempo a\u00fan m\u00e1s prolongados. Para el bimekizumab, se notific\u00f3 una tasa de respuesta IGA 0 del 92% en la semana 144, y para el risankizumab, la proporci\u00f3n con una puntuaci\u00f3n del \u00cdndice de Gravedad de la Psoriasis Palmoplantar de 0 fue del 81,6% en la semana 256 [27,28]. Si la psoriasis palmoplantar resulta ser persistente, deber\u00eda considerarse el uso de un inhibidor de la IL-17 o la IL-23, sugiri\u00f3 el ponente [1]. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Psoriasis capitis <\/h3>\n\n

Las infestaciones en la cabeza pueden provocar la p\u00e9rdida del pelo y cicatrices si la inflamaci\u00f3n es muy grave. Inicialmente, la descamaci\u00f3n suele realizarse, por ejemplo, con Lotio decapans\u00ae durante la noche con un gorro de ba\u00f1o. A continuaci\u00f3n, aplique un champ\u00fa, preferiblemente sin mojar antes el cabello. Existen diversos preparados para este fin: Piritiona de zinc (Squa-med\u00ae), disulfuro de selenio (Dercos Anticaspa), ictiol (Lubex Ichthyol\u00ae), ketoconazol (Lur\u00ae), proprionato de clobetasol (Clobex\u00ae) [5,11,12]. El uso de una combinaci\u00f3n fija de calcipotriol y betametasona (Daivobet Gel\u00ae, Enstilar Foam\u00ae) ha demostrado su eficacia como terapia t\u00f3pica antiinflamatoria. Cuando se utiliza a diario durante varias semanas, es una opci\u00f3n terap\u00e9utica muy eficaz, como demuestran los datos de los estudios [13]. Como alternativa, tambi\u00e9n puede utilizarse la espuma Clarelux Foam\u00ae. El principio activo antiinflamatorio que contiene es un corticosteroide de clase IV [11,12]. La terapia de mantenimiento es muy importante, subray\u00f3 el profesor Yawalkar [1,14]. La frecuencia de aplicaci\u00f3n puede reducirse a dos veces por semana. <\/p>\n\n

En terapias sist\u00e9micas, los estudios a largo plazo muestran que el 50-60% de los pacientes tratados con apremilast (30 mg, 2\u00d7\/d) mantuvieron una respuesta ScPGA 0\/1 hasta la semana 52 [15,16]. Tambi\u00e9n podr\u00eda probarse el MTX; es eficaz en alrededor de una quinta parte de los pacientes y relativamente barato. Con los biol\u00f3gicos, secukinumab 300 mg (n=51) logr\u00f3 un IGA 0\/1 en el 60,8% en la semana 16, y esta tasa de respuesta aument\u00f3 al 62,7 en la semana 24 [17]. Se lograron tasas de respuesta igualmente elevadas con guselkumab [17\u201319]. <\/p>\n\n

Infestaci\u00f3n de la zona facial<\/h3>\n\n

Las lesiones de psoriasis en la piel facial pueden tratarse inicialmente con un TCS de clase II a III (Prednitop\u00ae, Elocom\u00ae\/Monovo\u00ae\/Ovixan\u00ae) [5,12]. Como parte del tratamiento proactivo, el paciente suele pasar entonces a una terapia de mantenimiento con inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina (ITC) para evitar el desarrollo de atrofia cut\u00e1nea como posible efecto secundario de los ITC en el uso a largo plazo. Los ITC como el tacrolimus y el pimecrolimus (Protopic\u00ae pomada, Elidel\u00ae crema) influyen en la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T, los queratinocitos y los mastocitos [5,12]. No es infrecuente que exista un componente seborreico, que tambi\u00e9n debe tratarse, por ejemplo con Nizoral\u00ae crema o Mycoster\u00ae crema [5,12]. <\/p>\n\n

Zona genital y perianal<\/h3>\n\n

Inicialmente, tambi\u00e9n se utiliza aqu\u00ed la terapia de inducci\u00f3n con corticosteroides t\u00f3picos, posiblemente combinados con antimic\u00f3ticos. Los preparados adecuados son Prednitop\u00ae, Elocom\/Monovo\/Ovixan\u00ae combinados con Travocort\u00ae crema o Nystalocal\u00ae crema [1,5]. Para la terapia de mantenimiento, ha dado buenos resultados la terapia proactiva con TCI (pomada Protopic\u00ae, crema Elidel\u00ae), que puede combinarse con ba\u00f1os de asiento (Tannosynt\u00ae l\u00edquido) y crema de zinc como protecci\u00f3n cut\u00e1nea [1,5]. Si es necesario, tambi\u00e9n puede considerarse la terapia sist\u00e9mica, aunque hay menos pruebas que para otras localizaciones. En un estudio sobre apremilast, se alcanz\u00f3 una respuesta genital modificada de PGA en el 39,6% en el brazo de verum en la semana 16 y en el 19,5% con placebo. [20]. El tratamiento con el inhibidor de la IL-17 ixekizumab dio lugar a una piel sin apariencia (sPGA genitales 0\/1) en el 73% de los participantes en el estudio en la semana 12 [21]. <\/p>\n\n

Congreso: Rese\u00f1as y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2024; 34(2): 24-27<\/em> (publicado el 26.4.24, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Las zonas problem\u00e1ticas cl\u00e1sicas de la psoriasis como el cuero cabelludo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, las u\u00f1as, la cara y la zona genital tambi\u00e9n…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":378639,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Psoriasis en localizaciones especiales ","footnotes":""},"category":[11310,11483,11475,11451,11552],"tags":[20263,75871,75873,75869,75906,17977,75908,75881,73333,75910,75885,18972,75876,75888,75898,75893,13983,12930,75899,75903,12341],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-378630","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-y-venereologia","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-reumatologia","category-rx-es","tag-apremilast-es","tag-clarelux-es","tag-clobex-es","tag-daivobet-es","tag-elocom-es","tag-enstilar-es","tag-gestura-es","tag-ictiol-es","tag-ketoconazol-es","tag-localizaciones-especiales","tag-lotio-decapans-es","tag-lubex-es","tag-lur-es","tag-monovo-es","tag-ovixan-es","tag-prednitop-es","tag-psoriasis-es-2","tag-psoriasis-capitis-es","tag-psoriasis-genital","tag-psoriasis-palmoplantar-es","tag-psoriasis-ungueal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 12:31:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378630","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=378630"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378630\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":379221,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378630\/revisions\/379221"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/378639"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=378630"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=378630"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=378630"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=378630"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}