{"id":379334,"date":"2024-05-23T00:01:00","date_gmt":"2024-05-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=379334"},"modified":"2024-05-15T17:46:24","modified_gmt":"2024-05-15T15:46:24","slug":"cirugia-del-tracto-gastrointestinal-inferior-de-la-pared-abdominal-y-medicina-perioperatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-del-tracto-gastrointestinal-inferior-de-la-pared-abdominal-y-medicina-perioperatoria\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda del tracto gastrointestinal inferior, de la pared abdominal y medicina perioperatoria"},"content":{"rendered":"\n

Se tratan aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietolog\u00eda y el tratamiento perioperatorio. El carcinoma de colon y recto es una de las enfermedades tumorales m\u00e1s comunes en todo el mundo; en Suiza, el carcinoma colorrectal es el tercer c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en hombres y el segundo en mujeres. La cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva se ha establecido ya tanto para el c\u00e1ncer de colon como para el de recto.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Iniciar la prueba CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n

Este art\u00edculo es una continuaci\u00f3n de la Puesta al d\u00eda en cirug\u00eda visceral – Parte 1<\/a>, que se public\u00f3 en GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2\/2023 y se centr\u00f3 en el tracto gastrointestinal superior. En La parte 2 trata aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietolog\u00eda y el tratamiento perioperatorio. Para la metodolog\u00eda, consulte las explicaciones de la Parte 1. En cuanto a las preguntas CME y la obtenci\u00f3n de puntos CME, las dos partes son independientes entre s\u00ed.<\/p>\n\n

Carcinoma colorrectal<\/h3>\n\n

El carcinoma de colon y recto es una de las enfermedades tumorales m\u00e1s frecuentes en todo el mundo; en Suiza, el carcinoma colorrectal es el tercer c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en hombres y el segundo en mujeres [1]. La cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva se ha establecido ya tanto para el c\u00e1ncer de colon como para el de recto. Despu\u00e9s de que se demostrara que, en pacientes de alto riesgo con c\u00e1ncer rectal localmente avanzado, la radioquimioterapia neoadyuvante total previa a la resecci\u00f3n oncol\u00f3gica da como resultado una ausencia de recidiva a los tres a\u00f1os significativamente mejor [2], los datos a largo plazo de la misma cohorte son bastante aleccionadores: tras la resecci\u00f3n R0 o R1, las recidivas locales se produjeron con una frecuencia significativamente mayor en el grupo de intervenci\u00f3n en el curso a largo plazo (10,2% frente a 6,1%; p=0,027). Los factores de riesgo de recidiva local en el an\u00e1lisis multivariante fueron el tratamiento del estudio, los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n circunferenciales positivos, las met\u00e1stasis tumorales locales y el estado de los ganglios linf\u00e1ticos [3]. Las posibles explicaciones son las diferencias en la t\u00e9cnica de radioterapia, pero tambi\u00e9n los aspectos quir\u00fargicos (calidad de la escisi\u00f3n mesorrectal).<\/p>\n\n

La insuficiencia anastom\u00f3tica sigue siendo una complicaci\u00f3n temida en el carcinoma rectal, pero tambi\u00e9n en el carcinoma de colon. En un an\u00e1lisis post hoc de los colectivos de pacientes COLOR y COLOR II se investig\u00f3 si esto influye en los criterios de valoraci\u00f3n espec\u00edficos del tumor. En el carcinoma de colon, la insuficiencia anastom\u00f3tica no tiene una influencia relevante en la tasa de recidiva local, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. Los pacientes con c\u00e1ncer rectal mostraron una mayor tasa de recidiva local (CRI 2,96; IC 95%: 1,38-6,34) y una peor supervivencia libre de enfermedad (CRI 1,67; IC 95%: 1,16-2,41) tras la aparici\u00f3n de insuficiencia anastom\u00f3tica, sin que se produjera una reducci\u00f3n significativa de la supervivencia global. Los autores concluyen que los pacientes con insuficiencia anastom\u00f3tica tras una resecci\u00f3n rectal deben ser objeto de un seguimiento m\u00e1s estrecho [4]. Estos hallazgos deber\u00edan influir en el procedimiento t\u00e9cnico-quir\u00fargico para que la evitaci\u00f3n de las insuficiencias anastom\u00f3ticas tenga realmente la m\u00e1xima prioridad. <\/p>\n\n

Diverticulitis<\/h3>\n\n

Un estudio publicado recientemente investig\u00f3 el riesgo de recidiva de la diverticulitis (sigmoidea) tras la resecci\u00f3n sigmoidea. En 364 pacientes examinados, se descubri\u00f3 que el riesgo de recurrencia era del 7% tras un periodo de seguimiento de algo menos de cinco a\u00f1os. Los factores de riesgo de recidiva fueron la edad joven del paciente y varias reca\u00eddas antes de la primera operaci\u00f3n [5]. Otros estudios muestran un panorama desigual: un 1,1% a los cinco a\u00f1os y un 2,1% a los diez y 15 a\u00f1os [6] o un 8,6% a los tres a\u00f1os [7]. <\/p>\n\n

El tratamiento antibi\u00f3tico o la “omisi\u00f3n” del mismo para la diverticulitis sigmoidea no complicada sigue siendo controvertido: La revisi\u00f3n Cochrane m\u00e1s reciente sobre el tema muestra que el efecto de la terapia antibi\u00f3tica con respecto a las complicaciones, las operaciones de urgencia, las recidivas y las complicaciones a largo plazo es “incierto”, con una calidad “baja” de las pruebas disponibles [8].<\/p>\n\n

Apendicitis aguda<\/h3>\n\n

La apendicitis aguda es una de las afecciones quir\u00fargicas generales m\u00e1s frecuentes. El tratamiento antibi\u00f3tico de la apendicitis no complicada ha sido un tema muy debatido durante a\u00f1os y se est\u00e1 diferenciando a\u00fan m\u00e1s gracias a nuevos estudios. Dos metaan\u00e1lisis recientes, cada uno con m\u00e1s de 3.000 pacientes incluidos, mostraron resultados contradictorios a primera vista: En el primer estudio, se observ\u00f3 que el tratamiento no quir\u00fargico era equivalente al quir\u00fargico en cuanto al \u00e9xito del tratamiento a los 30 d\u00edas (RR 0,85; IC del 95%: 0,66-1,11), aunque los autores describieron a continuaci\u00f3n que en la cohorte de antibi\u00f3ticos, una media del 18% de los pacientes a\u00fan ten\u00edan que someterse a una apendicectom\u00eda durante el primer a\u00f1o [9]. En el segundo metaan\u00e1lisis, la apendicectom\u00eda fue claramente superior a la terapia antibi\u00f3tica (RR 0,75; IC del 95%: 0,63-0,90), para lo que se seleccion\u00f3 aqu\u00ed el seguimiento m\u00e1s largo disponible de un a\u00f1o [10]. La terapia con antibi\u00f3ticos puede ser una alternativa v\u00e1lida a la apendicectom\u00eda para la apendicitis no complicada, pero deben mencionarse varias desventajas de la terapia con antibi\u00f3ticos: hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s prolongada, readmisi\u00f3n hasta 6 veces m\u00e1s frecuente durante el primer a\u00f1o y -al menos en el segundo estudio- una tasa de \u00e9xito al cabo de un a\u00f1o muy significativamente inferior del 63,0% frente al 91,7% de la apendicectom\u00eda. [10]. Los datos a largo plazo de los primeros estudios aleatorizados sobre el tratamiento no quir\u00fargico de la apendicitis durante un periodo de hasta 20 a\u00f1os tambi\u00e9n mostraron que casi un tercio de los pacientes segu\u00edan siendo sometidos a apendicectom\u00eda a largo plazo y que muchos m\u00e1s pacientes del grupo no quir\u00fargico ten\u00edan que ser vistos por un m\u00e9dico de urgencias en el transcurso de la enfermedad debido a molestias inespec\u00edficas [11]. La apendicectom\u00eda sigue siendo la regla de oro, incluso en el tratamiento de la apendicitis no complicada. <\/p>\n\n

Hemorroides<\/h3>\n\n

La hemorragia anal es el principal s\u00edntoma de las hemorroides y debe aclararse primero para excluir un carcinoma. Si se confirman las hemorroides, se clasifican en 4 grados y se tratan de forma diferente. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan seg\u00fan Goligher mostr\u00f3 claras deficiencias en la diferenciaci\u00f3n entre los grados II y III, que son relevantes para la indicaci\u00f3n de la hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica [12]. En un an\u00e1lisis retrospectivo de un solo centro, la hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica fue claramente superior a la ligadura con banda el\u00e1stica para las hemorroides de tercer grado [13]. Se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria cr\u00f3nica y hemorroides: Las tasas de complicaciones tras una hemorroidectom\u00eda aumentan significativamente, sobre todo en pacientes con enfermedad de Crohn [14].<\/p>\n

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F\u00edstula anal y fisura anal<\/h3>\n\n

En el tratamiento de la fisura anal aguda, la esfinterotom\u00eda lateral sigue consider\u00e1ndose la regla de oro, a pesar de que conlleva importantes tasas de incontinencia a largo plazo [15]. Un estudio controlado aleatorio de los Pa\u00edses Bajos pudo demostrar que la fisioterapia del suelo p\u00e9lvico se asocia a una reducci\u00f3n significativa del tono del suelo p\u00e9lvico y a mejores tasas de curaci\u00f3n de las fisuras anales [16], y que el tono del esf\u00ednter sigue siendo significativamente menor un a\u00f1o despu\u00e9s en comparaci\u00f3n con el valor inicial [17].<\/p>\n\n

Incontinencia fecal<\/h3>\n\n

Las mujeres tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir incontinencia fecal, y la prevalencia de hipocontractilidad anal e hipoton\u00eda es casi el doble que en los hombres [18]. Como opci\u00f3n de tratamiento, la implantaci\u00f3n de neuromoduladores sacros (SNM) proporciona buenos resultados a largo plazo, aunque los problemas en t\u00e9rminos de p\u00e9rdida subjetiva de efecto o dolor suelen aparecer durante el primer a\u00f1o tras la implantaci\u00f3n. La reprogramaci\u00f3n puede lograr una mejora en algo m\u00e1s de la mitad de los casos de p\u00e9rdida de eficacia y en tres cuartas partes de los casos de dolor [19]. <\/p>\n\n

Hernia inguinal<\/h3>\n\n

Los procedimientos abiertos y m\u00ednimamente invasivos siguen estando disponibles como alternativas, aunque mientras tanto tambi\u00e9n deben mencionarse los procedimientos rob\u00f3ticos. Un metaan\u00e1lisis inicial demostr\u00f3 que los pacientes que se someten a cirug\u00eda rob\u00f3tica suelen estar ligeramente m\u00e1s enfermos (ASA >2) y se someten m\u00e1s a menudo a cirug\u00eda bilateral. Los resultados tras la cirug\u00eda rob\u00f3tica de la hernia inguinal en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica son inicialmente los mismos, con un mayor tiempo de intervenci\u00f3n y unos costes de material significativamente m\u00e1s elevados [20]. Sin embargo, los an\u00e1lisis comparativos publicados hasta la fecha son dif\u00edciles de interpretar, y los costes de material de la cirug\u00eda rob\u00f3tica ya han disminuido significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. <\/p>\n\n

La retenci\u00f3n urinaria postoperatoria es una complicaci\u00f3n molesta tras cualquier cirug\u00eda abdominal y se produce en el 1-22% de los casos tras la cirug\u00eda de hernia inguinal. El efecto de la inserci\u00f3n perioperatoria de un cat\u00e9ter profil\u00e1ctico en la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica de hernia inguinal se investig\u00f3 por primera vez en un estudio controlado aleatorizado. La inserci\u00f3n de una sonda no redujo la tasa de conductas urinarias, ni siquiera en el an\u00e1lisis de subgrupos de hombres mayores con hiperplasia benigna de pr\u00f3stata y medicaci\u00f3n anticolin\u00e9rgica durante la cirug\u00eda [21]. Por lo tanto, no se recomienda la inserci\u00f3n rutinaria de cat\u00e9teres en la cirug\u00eda de hernia inguinal. Adem\u00e1s de la metodolog\u00eda, resulta especialmente convincente el hecho de que se incluyeran pacientes con hiperplasia benigna de pr\u00f3stata, as\u00ed como tras una cirug\u00eda inguinal abierta previa, es decir, que se recogieran datos del mundo real.<\/p>\n\n

Hernias de la pared abdominal ventral<\/h3>\n\n

Tras las laparotom\u00edas, puede producirse una hernia incisional hasta en un 30%. La prevenci\u00f3n de las hernias incisionales mediante una t\u00e9cnica optimizada de cierre de la pared abdominal es objeto de investigaci\u00f3n desde hace a\u00f1os. Los resultados del estudio ESTOIH se publicaron aqu\u00ed en 2022, mostrando que la t\u00e9cnica de sutura corta dio lugar a una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n combinado (abdomen reventado y hernia incisional), mientras que el criterio de valoraci\u00f3n primario mostr\u00f3 una diferencia no significativa. Los autores especulan con que la tasa inusualmente baja de hernias en el grupo de control podr\u00eda ser la responsable [22]. <\/p>\n\n

Un estudio importante fue el publicado por Rosen et al., que pudieron demostrar que las mallas de pl\u00e1stico convencionales tambi\u00e9n pueden implantarse en hernias contaminadas (limpias-contaminadas y contaminadas) <\/em>, ya que \u00e9stas presentan tasas de hernia recurrente significativamente inferiores con el mismo perfil de riesgo que las mallas porcinas [23]. En particular, hay que mencionar que la malla biol\u00f3gica conlleva un riesgo casi diez veces mayor de hernia incisional en el periodo de seguimiento -relativamente corto- de dos a\u00f1os. <\/p>\n

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La mallaonlay<\/em> intraperitoneal (IPOM) ha estado sometida a una presi\u00f3n creciente en los \u00faltimos a\u00f1os, en parte debido a las tasas relativamente elevadas de recidiva en el curso a largo plazo, pero tambi\u00e9n por el aumento de las tasas de complicaciones con la malla (f\u00edstulas, adherencias). Adem\u00e1s de la cl\u00e1sica implantaci\u00f3n de malla retromuscular abierta, puede considerarse como alternativa la eTEP (reparaci\u00f3n extraperitoneal total con visi\u00f3n mejorada)<\/em>. Un metaan\u00e1lisis ha comparado ahora por primera vez el IPOM y el eTEP. El dolor postoperatorio y la hospitalizaci\u00f3n fueron significativamente menores con la eTEP, pero el tiempo de operaci\u00f3n fue mayor [24]. Estas ventajas podr\u00edan potenciarse a\u00fan m\u00e1s en un futuro pr\u00f3ximo utilizando el robot quir\u00fargico como eTEP rob\u00f3tico. <\/p>\n\n

Antibi\u00f3ticos<\/h3>\n\n

La preparaci\u00f3n intestinal preoperatoria sigue siendo un tema controvertido, a pesar de que no se ha demostrado que la irrigaci\u00f3n intestinal reduzca la tasa de insuficiencia anastom\u00f3tica y de infecciones de la herida. Ahora se ha publicado un estudio que analiza el efecto de los antibi\u00f3ticos orales preoperatorios en la tasa de infecci\u00f3n de la herida. Se ha demostrado que una dosis \u00fanica de ornidazol el d\u00eda antes de una resecci\u00f3n electiva de colon no s\u00f3lo reduce significativamente la tasa de infecciones de la herida, sino que tambi\u00e9n presenta menos complicaciones mayores en general [25]. En 2020 ya se obtuvieron resultados prometedores con una medicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan (ciprofloxacino y metronidazol), que se publicaron a un alto nivel [26].<\/p>\n\n

Medicina perioperatoria<\/h3>\n\n

La recuperaci\u00f3n r\u00e1pida tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica es un punto importante en la cirug\u00eda. La reacci\u00f3n de estr\u00e9s con la liberaci\u00f3n de mediadores neuroendocrinos provoca un desequilibrio en la homeostasis con posibles complicaciones org\u00e1nicas. El concepto de v\u00eda r\u00e1pida se desarroll\u00f3 hace muchos a\u00f1os para reducirlo o evitarlo. Se presta especial atenci\u00f3n al tratamiento \u00f3ptimo del dolor, la evitaci\u00f3n de las n\u00e1useas postoperatorias, la gesti\u00f3n equilibrada del volumen, la minimizaci\u00f3n del traumatismo del acceso y la r\u00e1pida acumulaci\u00f3n de alimentos y movilizaci\u00f3n [27].<\/p>\n\n

En cirug\u00eda pancre\u00e1tica, un metaan\u00e1lisis realizado en 2022 demostr\u00f3 que la aplicaci\u00f3n de un concepto ERAS era beneficiosa en todos los criterios de valoraci\u00f3n investigados [28]. Resultados similares con una base de datos m\u00e1s pobre se hab\u00edan mostrado previamente para la cirug\u00eda colorrectal [29].<\/p>\n\n

Los pacientes desnutridos suponen un gran reto perioperatorio. En el preoperatorio, el estado nutricional de los pacientes de riesgo debe evaluarse sistem\u00e1ticamente y optimizarse con suplementos nutricionales [30].<\/p>\n\n

Un tema candente es la prehabilitaci\u00f3n, en la que se registra sistem\u00e1ticamente el estado general de los pacientes y a continuaci\u00f3n se les entrena y apoya de forma estructurada para que cumplan mejor los requisitos de la cirug\u00eda abdominal mayor. Una revisi\u00f3n paraguas publicada recientemente resume las revisiones existentes, al igual que una revisi\u00f3n Cochrane que examina los estudios sobre prehabilitaci\u00f3n antes de la cirug\u00eda colorrectal [31,32]: La prehabilitaci\u00f3n mejora la recuperaci\u00f3n funcional y probablemente reduce las tasas de complicaciones postoperatorias, aunque las pruebas resumidas globales son pobres. <\/p>\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n