{"id":379370,"date":"2024-05-24T00:01:00","date_gmt":"2024-05-23T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=379370"},"modified":"2024-10-24T15:17:48","modified_gmt":"2024-10-24T13:17:48","slug":"tumores-neuroendocrinos-del-pancreas-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tumores-neuroendocrinos-del-pancreas-3\/","title":{"rendered":"Tumores neuroendocrinos del p\u00e1ncreas"},"content":{"rendered":"\n

Los tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas han adquirido una importancia significativa en los \u00faltimos a\u00f1os. Esto est\u00e1 relacionado con el uso cada vez mayor de t\u00e9cnicas de imagen como el TAC abdominal y la RMN, por las que los TNE de p\u00e1ncreas suelen descubrirse como hallazgos incidentales. Los PancNEN representan alrededor del 3% de todas las neoplasias pancre\u00e1ticas, de las que aproximadamente el 20% son tumores funcionales y el 80% no funcionales.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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Los tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas han adquirido una importancia significativa en los \u00faltimos a\u00f1os. Esto est\u00e1 relacionado con el uso cada vez mayor de t\u00e9cnicas de imagen como el TAC abdominal y la RMN, por las que los TNE de p\u00e1ncreas suelen descubrirse como hallazgos incidentales. Varias personalidades famosas como Steve Jobs (1955\u20132011) y Aretha Franklin (1942\u20132018) han fallecido a causa de carcinomas neuroendocrinos pancre\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n

Los PancNEN representan alrededor del 3% de todas las neoplasias pancre\u00e1ticas, de las que aproximadamente el 20% son tumores funcionales y el 80% no funcionales. En EE.UU., la incidencia del PancNET aument\u00f3 de 0,27 a 1,0\/100.000 casos al a\u00f1o entre 2000 y 2016. Seg\u00fan estudios del Instituto Nacional del C\u00e1ncer, la incidencia de PancNET con un di\u00e1metro de 1,1-2,0 cm aument\u00f3 m\u00e1s de un 700% en un intervalo de 22 a\u00f1os. La PET-TC con 68Ga-DOTATOC<\/sup>desempe\u00f1a un papel cada vez m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico de esta entidad tumoral. El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante para estos tumores es el valor Ki-67.<\/p>\n\n\n\n

Abreviaturas<\/strong><\/td><\/tr>
PancNEN: Neoplasia neuroendocrina pancre\u00e1tica<\/td><\/tr>
PancNET: Tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas<\/td><\/tr>
PancNEC: Carcinomas pancre\u00e1ticos neuroendocrinos<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de un tumor neuroendocrino de p\u00e1ncreas son el tabaquismo, el aumento del IMC, la enfermedad de la ves\u00edcula biliar, el abuso de etilos y la diabetes mellitus. Estos tumores tambi\u00e9n aparecen con mayor frecuencia en el contexto de s\u00edndromes hereditarios como el MEN 1, el s\u00edndrome de von Hippel-Lindau y el CET (esclerosis tuberosa).<\/p>\n\n\n\n

Este art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de los tumores neuroendocrinos pancre\u00e1ticos y se centra principalmente en el tratamiento de los tumores benignos hormonoactivos (insulinoma) y en la importancia de la cirug\u00eda para los PancNET de bajo grado (G1, G2) sin met\u00e1stasis con un di\u00e1metro de 1,1-2,0 cm.<\/p>\n\n\n\n

Clasificaci\u00f3n de la OMS del PancNEN y visi\u00f3n general <\/h3>\n\n\n\n

Los PancNEN se clasificaron previamente en tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET) y carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (NET) en funci\u00f3n de su morfolog\u00eda histopatol\u00f3gica [1]. Las diferencias moleculares pueden observarse en la detecci\u00f3n de diversas mutaciones como TP53 o RB1. En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha establecido una clasificaci\u00f3n cl\u00ednicamente m\u00e1s significativa seg\u00fan la OMS 2010. La clasificaci\u00f3n de la OMS de estos tumores se revis\u00f3 por \u00faltima vez en 2019 [2] (Tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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Este sistema de clasificaci\u00f3n combina el tama\u00f1o del tumor, el estado de los ganglios linf\u00e1ticos y las met\u00e1stasis a distancia con criterios histol\u00f3gicos descriptivos basados en un \u00edndice KI-67 para generar diferentes subgrupos. La NET pancre\u00e1tica comprende tres subgrupos G\u2081 a G\u2083, histol\u00f3gicamente bien diferenciados, en los que el G\u2083 se distingue de los otros dos grupos por una elevada tasa mit\u00f3tica de >20 mitosis\/2 mm\u00b2 y un \u00edndice de IA >20%. Sin embargo, un G3-NET sigue comport\u00e1ndose por lo general de forma menos agresiva que un PancNEC. Estos se subdividen a su vez en un tipo de c\u00e9lulas peque\u00f1as <\/em>y un tipo de c\u00e9lulas grandes<\/em>. La figura 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de los distintos tipos de tumores y las opciones de tratamiento correspondientes.<\/p>\n\n\n

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Los ejemplos de PancNET funcionales son con mayor frecuencia los insulinomas, seguidos de entidades tumorales poco frecuentes como el glucagonoma, el vipoma, el gastrinoma y el somatostatinoma. En el caso del PancNET no funcional, el tratamiento suele basarse en la gradaci\u00f3n y el tama\u00f1o del tumor. La estrategia de “espera vigilada” est\u00e1 ya establecida para los tumores G\u2081 y G\u2082 con un di\u00e1metro inferior a 1 cm. Los tumores G\u2083 o G1.2<\/sub> >de 2 cent\u00edmetros suelen resecarse, normalmente con la correspondiente linfadenectom\u00eda local.<\/p>\n\n\n\n

La mejor opci\u00f3n de tratamiento para el PancNET G1.2 con un di\u00e1metro de 1,1-2 cent\u00edmetros sigue siendo objeto de un acalorado debate. En el caso del PancNET metastatizado, en ocasiones se realizan trasplantes de h\u00edgado tras una resecci\u00f3n inicial de acuerdo con los criterios NET de Mil\u00e1n que figuran en la figura 1.<\/p>\n\n\n\n

Insulinomas<\/h3>\n\n\n\n

El 90% de estos tumores funcionales son benignos y deben resecarse si es posible. Si es posible, la enucleaci\u00f3n local es el mejor procedimiento quir\u00fargico, con una p\u00e9rdida de par\u00e9nquima significativamente menor que con una resecci\u00f3n pancre\u00e1tica formal (Fig. 2) <\/strong>. Que la enucleaci\u00f3n sea t\u00e9cnicamente posible depende principalmente de la distancia al conducto pancre\u00e1tico principal (conducto de Wirsung). Sin embargo, la tasa de f\u00edstulas postoperatorias tras enucleaciones locales es significativamente mayor en la literatura que tras resecciones pancre\u00e1ticas formales.<\/p>\n\n\n

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Si el insulinoma no puede enuclearse localmente por razones t\u00e9cnicas, deber\u00e1 realizarse una duodenopancreatectom\u00eda o una resecci\u00f3n pancre\u00e1tica distal en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n. Si el insulinoma est\u00e1 localizado en la zona del corpus, la resecci\u00f3n del segmento central tambi\u00e9n es una opci\u00f3n (Fig. 3<\/strong>).<\/p>\n\n\n

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PancNET de bajo grado G1<\/sub>, G2<\/sub>, no metast\u00e1sico<\/h3>\n\n\n\n

A diferencia de los tumores neuroendocrinos benignos funcionales, para los que suele estar indicada la resecci\u00f3n, el tama\u00f1o del tumor desempe\u00f1a el papel m\u00e1s importante en el PancNET de bajo grado.<\/p>\n\n\n\n

Las directrices para tama\u00f1os de tumor inferiores a 1 cm y superiores a 2 cm son relativamente claras. Si el tama\u00f1o del tumor en las im\u00e1genes es inferior a 1 cm, se recomienda una estrategia de “espera vigilada”. En general, se recomienda la resecci\u00f3n quir\u00fargica de los tumores con un tama\u00f1o claro de m\u00e1s de 2 cm, siempre que no existan factores de riesgo relevantes relacionados con el paciente. Sin embargo, si el tama\u00f1o del tumor medido se sit\u00faa entre 1,1 y 2,0 cm, las directrices de las distintas sociedades difieren en sus recomendaciones o en algunos casos siguen siendo muy poco claras.<\/p>\n\n\n\n

Las directrices americanas de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network)<\/em> han adaptado sus directrices de 2021 y recomiendan la vigilancia si el tumor tiene un tama\u00f1o de 1-2 cm [3]. La ENETS (Sociedad Europea <\/em>de Tumores Neuroendocrinos) tambi\u00e9n recomienda la vigilancia [4], mientras que la Sociedad Japonesa de Tumores Neuroendocrinos (JNETS) recomienda la resecci\u00f3n en estos casos. La ESMO (Sociedad Europea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> ) recomienda la resecci\u00f3n en un paciente joven con un agrandamiento del conducto pancre\u00e1tico principal o si aparecen s\u00edntomas [5]. Existen varios estudios que hablan a favor o en contra de la resecci\u00f3n de una Pan NET de bajo grado G\u2081 o G\u2082. <\/p>\n\n\n\n

En un an\u00e1lisis de la Base de Datos Nacional del C\u00e1ncer de EE.UU. entre 2004 y 2014, se identificaron todos los PancNET menores de 2 cm [6]. Aproximadamente el 70% de los tumores malignos diagnosticados recientemente en EE.UU. se registran en esta base de datos. De un total de 3243 pacientes con un PancNET <2 cm, se resec\u00f3 el 78,7%. Hubo una clara ventaja de supervivencia con un procedimiento quir\u00fargico en toda la cohorte con una supervivencia a cinco a\u00f1os del 89,1% frente al 60,1% en el grupo con un procedimiento conservador. Un an\u00e1lisis multivariante de supervivencia confirm\u00f3 la ventaja de supervivencia, que fue estad\u00edsticamente significativa. En su estudio, los autores piden m\u00e1s estudios prospectivos sobre la resecci\u00f3n frente a la observaci\u00f3n primaria del PancNET de menos de 2 cm.<\/p>\n\n\n\n

Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica publicada en 2017 [7] tambi\u00e9n analiz\u00f3 la evoluci\u00f3n de estos tumores en un grupo de observaci\u00f3n frente a pacientes resecados. En este metaan\u00e1lisis se incluyeron 540 pacientes de cinco estudios retrospectivos. El 60,6% estaba en observaci\u00f3n activa, mientras que el 39,4% fue sometido a cirug\u00eda. Del grupo conservador, el 14,1% se someti\u00f3 a cirug\u00eda tras el tratamiento conservador inicial, principalmente debido a un aumento de tama\u00f1o. No hubo ni una sola muerte relacionada con el tumor en el grupo de observaci\u00f3n. La conclusi\u00f3n de este estudio fue que la vigilancia activa es una buena alternativa al tratamiento quir\u00fargico en pacientes con un tumor neuroendocrino pancre\u00e1tico peque\u00f1o asintom\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n

Existen dos estudios multic\u00e9ntricos prospectivos para pacientes con un PancNET <2 cm. El ensayo PANDORA [8] es un estudio nacional prospectivo de cohortes del Grupo Holand\u00e9s de C\u00e1ncer de P\u00e1ncreas que incluy\u00f3 a 76 pacientes con un PancNET <2 cm entre 2017 y 2020. Durante una mediana de seguimiento de 17 meses, el 89% no mostr\u00f3 signos de progresi\u00f3n tumoral, mientras que el 11% mostr\u00f3 una progresi\u00f3n de entre 0,5 cm y 2,0 cm. La conclusi\u00f3n de este estudio fue que un protocolo de observaci\u00f3n evit\u00f3 con \u00e9xito la resecci\u00f3n quir\u00fargica en 9 de cada 10 pacientes. <\/p>\n\n\n\n

El segundo estudio es el ensayo ASPEN [9], que public\u00f3 un an\u00e1lisis provisional en 2022. Este estudio multic\u00e9ntrico internacional, prospectivo y no aleatorizado, realizado en 41 centros, incluy\u00f3 a todos los pacientes con PancNET con un di\u00e1metro tumoral de <2 cm. El diagn\u00f3stico deb\u00eda confirmarse mediante una biopsia con aguja fina o una PET-TAC marcada con 68GA<\/sup>. Hubo met\u00e1stasis a distancia en cuatro pacientes (0,08%). La decisi\u00f3n terap\u00e9utica de una operaci\u00f3n u observaci\u00f3n se dejaba en manos de cada centro o del paciente. La conclusi\u00f3n de este estudio fue que la vigilancia activa es la mejor opci\u00f3n para los pacientes con un tumor espor\u00e1dico y asintom\u00e1tico <2 cm. Tras una mediana de seguimiento de 25 meses (16-35 meses), todos los pacientes que fallecieron por causas no relacionadas con el tumor, excepto 3, segu\u00edan vivos. <\/p>\n\n\n\n

Las indicaciones para la cirug\u00eda -especialmente en pacientes j\u00f3venes- son la presencia de aumentos medibles de tama\u00f1o o un conducto pancre\u00e1tico principal dilatado. El \u00faltimo estudio sobre este tema -publicado en JAMA 2023 [10] – investig\u00f3 las tasas de supervivencia tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica de peque\u00f1os tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas no funcionales. Se trata de un estudio de cohortes de la Base de Datos Nacional sobre el C\u00e1ncer 2004-2017. De un grupo total de 10.504 pacientes, 4.641 cumpl\u00edan los criterios de PancNET con un di\u00e1metro tumoral <2 cm. Se formaron dos grupos con di\u00e1metros tumorales inferiores a 1 cm y di\u00e1metros tumorales de 1,1-2,0 cm. Las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os se compararon con las de pacientes no operados con el mismo tama\u00f1o tumoral. En el grupo con un tama\u00f1o tumoral <1 cm, la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os fue del 82,8% en el grupo no operado frente al 88,3% en el grupo operado. En el segundo grupo con tumores de entre 1,1-2,0 cm, las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os fueron significativamente superiores en el grupo operado (92,3%) que en el grupo de observaci\u00f3n (76,0%). La conclusi\u00f3n de este estudio fue que la resecci\u00f3n quir\u00fargica se asocia a una mayor supervivencia en pacientes con un tama\u00f1o tumoral inicial de 1,1-2,0 cm. En el presente estudio, la tasa de met\u00e1stasis a distancia fue del 2,3% en el grupo de <1 cm y del 4,9% en el grupo con un di\u00e1metro tumoral de 1,1-2,0 cm.<\/p>\n\n\n\n

Un an\u00e1lisis de interacci\u00f3n mostr\u00f3 una mejora de la supervivencia especialmente en pacientes menores de 64 a\u00f1os, ausencia de comorbilidades, tratamiento en una instituci\u00f3n acad\u00e9mica y localizaci\u00f3n en la cola del p\u00e1ncreas.<\/p>\n\n\n\n

En resumen, hay que considerar que el riesgo de degeneraci\u00f3n maligna de los PancNET peque\u00f1os es de alrededor del 5-10% seg\u00fan la literatura. Desgraciadamente, a\u00fan se carece de marcadores pron\u00f3sticos que indiquen la progresi\u00f3n tumoral. La mayor\u00eda de los estudios con una mediana de seguimiento de un m\u00e1ximo de 3-4 a\u00f1os no pueden reflejar bien el pron\u00f3stico a largo plazo, debido al lento crecimiento de estos tumores. El pron\u00f3stico a largo plazo debe compararse con el riesgo de morbilidad y mortalidad quir\u00fargicas a la hora de determinar la indicaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n\n\n\n

Riesgos de la cirug\u00eda pancre\u00e1tica<\/h3>\n\n\n\n

Al hablar de morbilidad y mortalidad en cirug\u00eda pancre\u00e1tica con los cirujanos, debe tenerse en cuenta “la regla de 2”:<\/p>\n\n\n\n

Si se observa la morbilidad y, sobre todo, la mortalidad en cirug\u00eda pancre\u00e1tica en los resultados publicados de centros altamente especializados, la tasa de mortalidad suele estar muy por debajo del 3\u20135%. <\/p>\n\n\n\n

Un estudio publicado en 2016 analiz\u00f3 la mortalidad intrahospitalaria a nivel nacional tras la resecci\u00f3n pancre\u00e1tica en Alemania [11]. En el periodo 2009-2013 se analizaron 58003 pacientes sometidos a resecci\u00f3n pancre\u00e1tica en Alemania. La tasa global de mortalidad intrahospitalaria era del 10,1% y no hab\u00eda cambiado significativamente durante el periodo de cuatro a\u00f1os. El mayor riesgo de mortalidad, del 22,9%, se encontr\u00f3 en el grupo de pancreatectom\u00eda total, mientras que la mortalidad en el grupo de pancreatectom\u00eda distal fue del 7,3%.<\/p>\n\n\n\n

Estas elevadas tasas de mortalidad tras esta compleja cirug\u00eda son la principal raz\u00f3n de los esfuerzos por centralizar operaciones tan complejas. Se ha demostrado que las tasas de morbilidad y mortalidad son significativamente m\u00e1s bajas en los centros con un mayor n\u00famero de casos. En Suiza, esto tambi\u00e9n ha llevado a que la cirug\u00eda pancre\u00e1tica s\u00f3lo pueda realizarse en 18 hospitales como parte de la HSM (medicina altamente especializada).<\/p>\n\n\n\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s temida tras la resecci\u00f3n pancre\u00e1tica es la f\u00edstula pancre\u00e1tica, que sigue produci\u00e9ndose con una incidencia relativamente alta incluso en centros altamente especializados. Especialmente tras una pancreatectom\u00eda distal, la incidencia de una f\u00edstula pancre\u00e1tica postoperatoria se sit\u00faa entre el 25 y el 35%. Los factores de riesgo son un p\u00e1ncreas blando, un IMC elevado y un conducto pancre\u00e1tico principal estrecho. En 2016, un grupo de estudio internacional categoriz\u00f3 la gravedad de la f\u00edstula pancre\u00e1tica [12]. La f\u00edstula de tipo A es una fuga bioqu\u00edmica con un valor de amilasa en el l\u00edquido de drenaje tres veces superior al valor superior normal de amilasa s\u00e9rica. Esta f\u00edstula no suele requerir m\u00e1s tratamiento. Si el l\u00edquido de drenaje persiste durante m\u00e1s de 3 semanas y son necesarias medidas como el drenaje percut\u00e1neo o endosc\u00f3pico o la angiograf\u00eda, se trata de una f\u00edstula de tipo B. La f\u00edstula de tipo C se define por una necesidad de reintervenci\u00f3n relacionada con la f\u00edstula, un fallo org\u00e1nico o incluso la muerte del paciente debido a las complicaciones de la f\u00edstula. <\/p>\n\n\n\n

Las complicaciones m\u00e1s temidas de la f\u00edstula, aparte de la infecci\u00f3n, son las hemorragias arteriales de los vasos abdominales superiores como la arteria hep\u00e1tica com\u00fan, la arteria lienal o la arteria g\u00e1strica. En las \u00faltimas d\u00e9cadas se han desarrollado diversas t\u00e9cnicas para minimizar el riesgo de f\u00edstula pancre\u00e1tica. El procedimiento \u00f3ptimo para tratar el remanente pancre\u00e1tico tras una resecci\u00f3n izquierda distal es objeto de acalorados debates. Si el p\u00e1ncreas se cierra con una grapadora o una sutura manual, son \u00fatiles diversos materiales adhesivos como la cola de fibrina o los parches (TachoSil). \u00bfo incluso deber\u00edan utilizarse parches de tejido aut\u00f3logo?<\/p>\n\n\n\n

El an\u00e1lisis de la cuesti\u00f3n del mejor cierre del remanente pancre\u00e1tico se public\u00f3 en un estudio aleatorizado en la revista The Lancet en 2011 [13]. Se asign\u00f3 aleatoriamente a un grupo de 352 pacientes a suturas con carretilla elevadora frente a suturas manuales. Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron las mismas en ambos grupos. La incidencia de f\u00edstula pancre\u00e1tica postoperatoria fue del 32% en el grupo de la grapadora frente al 28% en el grupo de la sutura manual; este resultado no fue estad\u00edsticamente significativo [13]. Un metaan\u00e1lisis en red compar\u00f3 diferentes t\u00e9cnicas en relaci\u00f3n con el riesgo de f\u00edstula pancre\u00e1tica postoperatoria tras la resecci\u00f3n izquierda pancre\u00e1tica [14]. Se incluyeron 1984 pacientes de 16 ensayos controlados aleatorios y se compararon ocho t\u00e9cnicas diferentes. La menor incidencia de f\u00edstula pancre\u00e1tica postoperatoria cl\u00ednicamente relevante se encontr\u00f3 tras la cobertura con parche aut\u00f3logo (colgajo de ligamentum teres) del mu\u00f1\u00f3n pancre\u00e1tico. Esto se confirm\u00f3 en el estudio DISCOVER [15]. En este ensayo prospectivo controlado y aleatorizado, se compar\u00f3 a 76 pacientes con un parche en el ligamentum teres con un grupo de control del mismo tama\u00f1o. La tasa de intervenciones intervencionistas y quir\u00fargicas se redujo del 35,5% al 19,7% al cubrir con un colgajo de ligamentum teres. La incidencia global de f\u00edstulas pancre\u00e1ticas postoperatorias no fue significativamente diferente desde el punto de vista estad\u00edstico, pero s\u00ed lo fue la incidencia de las temidas f\u00edstulas de tipo C. Personalmente, siempre utilizo un colgajo aut\u00f3logo pediculado de ligamentum teres para cubrir la zona de resecci\u00f3n pancre\u00e1tica tras una resecci\u00f3n pancre\u00e1tica izquierda distal (fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n\n\n