{"id":380691,"date":"2024-06-07T00:01:00","date_gmt":"2024-06-06T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=380691"},"modified":"2024-06-07T07:30:21","modified_gmt":"2024-06-07T05:30:21","slug":"del-ics-a-los-inhaladores-pasando-por-mart-air-que-marca-la-diferencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/del-ics-a-los-inhaladores-pasando-por-mart-air-que-marca-la-diferencia\/","title":{"rendered":"Del ICS a los inhaladores, pasando por MART\/AIR: \u00bfqu\u00e9 marca la diferencia?"},"content":{"rendered":"\n

El asma es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica, heterog\u00e9nea y multifactorial de las v\u00edas respiratorias, que suele caracterizarse por una hiperreactividad bronquial y\/o una obstrucci\u00f3n variable de las v\u00edas respiratorias y que puede manifestarse cl\u00ednicamente a trav\u00e9s de s\u00edntomas respiratorios (dificultad para respirar, opresi\u00f3n tor\u00e1cica, sibilancias, tos) de intensidad y frecuencia variables. La fisiopatolog\u00eda del asma es muy compleja y la terapia ha cambiado fundamentalmente en las \u00faltimas d\u00e9cadas. En este art\u00edculo, analizamos el papel de los corticosteroides inhalados (CSI) y un cambio de paradigma en la terapia.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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El asma es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica, heterog\u00e9nea y multifactorial de las v\u00edas respiratorias que suele caracterizarse por una hiperreactividad bronquial y\/o una obstrucci\u00f3n variable de las v\u00edas respiratorias y que puede manifestarse cl\u00ednicamente como s\u00edntomas respiratorios (dificultad para respirar, opresi\u00f3n tor\u00e1cica, sibilancias, tos) de intensidad y frecuencia variables [1]. La fisiopatolog\u00eda del asma es muy compleja y la terapia ha cambiado fundamentalmente en las \u00faltimas d\u00e9cadas. En este art\u00edculo, analizamos el papel de los corticosteroides inhalados (CSI) y un cambio de paradigma en la terapia.<\/p>\n\n

Desarrollo de la terapia del asma<\/h3>\n\n

Los corticosteroides sist\u00e9micos se descubrieron hacia 1950 por su eficacia en el tratamiento del asma. Aproximadamente al mismo tiempo, tambi\u00e9n se introdujeron los agonistas beta-2 inhalados para el alivio sintom\u00e1tico de la enfermedad. Sin embargo, debido a los efectos secundarios asociados a los corticosteroides sist\u00e9micos, inicialmente la terapia del asma se llev\u00f3 a cabo principalmente con simpaticomim\u00e9ticos beta-2. Sin embargo, pronto se hizo evidente que el tratamiento con agonistas beta-2 inhalados se asociaba a un aumento de la mortalidad cuando se utilizaban solos. Durante esta \u00e9poca, tambi\u00e9n se utilizaron simpaticomim\u00e9ticos de acci\u00f3n sist\u00e9mica como la efedrina oral, la adrenalina intravenosa o inhalada, anticolin\u00e9rgicos como la escopolamina inhalada y metilxantinas como la cafe\u00edna o la teofilina para tratar las obstrucciones agudas y potencialmente mortales de las v\u00edas respiratorias. Estas terapias a\u00fan no estaban dirigidas a los patomecanismos del asma, que en aquel momento a\u00fan se desconoc\u00edan en gran medida, y no ten\u00edan ning\u00fan beneficio terap\u00e9utico a largo plazo. Hacia 1970 se desarroll\u00f3 el primer corticosteroide inhalado (beclometasona), que se utiliz\u00f3 inicialmente solo y m\u00e1s tarde en combinaci\u00f3n con agonistas beta-2 inhalados para el tratamiento del asma [2].<\/p>\n\n

En aquella \u00e9poca, la broncoconstricci\u00f3n estaba en el centro de los conceptos fisiopatol\u00f3gicos; la relevancia de la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica s\u00f3lo se comprendi\u00f3 cada vez mejor en los a\u00f1os siguientes. Por lo tanto, las primeras terapias se centraron en el alivio de los s\u00edntomas y no exist\u00eda un concepto de terapia antiinflamatoria a largo plazo de la enfermedad. A medida que ha progresado la comprensi\u00f3n del asma, las terapias han evolucionado y los medicamentos se han clasificado en controladores y aliviadores, seg\u00fan el control de la enfermedad y la terapia sintom\u00e1tica. Entre los controladores se encuentran sobre todo los CSI, que han revolucionado la terapia del asma y siguen constituyendo la base del tratamiento antiinflamatorio del asma en la actualidad. Se utilizan solos o preferentemente en combinaci\u00f3n con agonistas beta-2 de acci\u00f3n prolongada (LABA). Los controladores tambi\u00e9n incluyen los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT), aunque \u00e9stos son menos eficaces que los CSI en la gran mayor\u00eda de los pacientes. Por lo tanto, desempe\u00f1an un papel secundario en la terapia moderna del asma debido a sus posibles efectos secundarios relevantes [1].<\/p>\n\n

Con una comprensi\u00f3n cada vez mejor de los patomecanismos inflamatorios del asma, en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas se han desarrollado anticuerpos monoclonales que pueden administrarse por v\u00eda subcut\u00e1nea o intravenosa para pacientes con asma grave no controlada a pesar de haber agotado la terapia inhalada. Estos productos biol\u00f3gicos se dirigen a v\u00edas inflamatorias espec\u00edficas y se utilizan en pacientes para los que la terapia est\u00e1ndar no es suficiente. Las directrices actuales exigen el uso de biol\u00f3gicos antes de la aplicaci\u00f3n sist\u00e9mica de glucocorticosteroides. Estos \u00faltimos s\u00f3lo pueden utilizarse en terapias a largo plazo si los biol\u00f3gicos resultan ineficaces. Con el desarrollo de los productos biol\u00f3gicos, la remisi\u00f3n completa de la enfermedad se ha convertido en un objetivo terap\u00e9utico realista para muchos pacientes con asma grave. Los biol\u00f3gicos en particular tambi\u00e9n pueden ser muy eficaces contra las comorbilidades comunes asociadas al asma, como la rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales, la urticaria cr\u00f3nica y la dermatitis at\u00f3pica. Adem\u00e1s, en pacientes con una alergia relevante mediada por IgE, la inmunoterapia con al\u00e9rgenos (ITA), que se aplica por v\u00eda sublingual o subcut\u00e1nea, es una opci\u00f3n de apoyo para reducir este patomecanismo y mejorar el control de la enfermedad [2]. Los objetivos de la remisi\u00f3n del asma son la ausencia permanente de s\u00edntomas de asma, la evitaci\u00f3n permanente de exacerbaciones de asma, pruebas de funci\u00f3n pulmonar estables y la no necesidad de corticosteroides sist\u00e9micos para tratar el asma [2].<\/p>\n\n

Esto abre la posibilidad de un tratamiento individualizado del asma. Sin embargo, la base sigue siendo la aplicaci\u00f3n inhalada de CSI en dosis variables para casi todos los pacientes en todos los grados de gravedad y fases terap\u00e9uticas. Teniendo en cuenta el amplio espectro de mol\u00e9culas de los ICS, las diferentes dosis, los diferentes compa\u00f1eros de combinaci\u00f3n, los diferentes conceptos de aplicaci\u00f3n (terapia de mantenimiento y\/o terapia a demanda) y los diferentes dispositivos, existe un gran n\u00famero de variables cuyo significado cl\u00ednico a menudo no est\u00e1 claro. Por lo tanto, este resumen intentar\u00e1 presentar los aspectos cl\u00ednicamente relevantes del uso de los CSI y sus combinaciones. <\/p>\n\n

CSI y simpaticomim\u00e9ticos beta-2<\/h3>\n\n

Ya a principios de la d\u00e9cada de 2000 se demostr\u00f3 que incluso dosis bajas de CSI reducen significativamente la mortalidad en el asma [3]. [4,5]Por el contrario, los estudios han demostrado que la monoterapia y\/o el abuso de agonistas beta-2 de acci\u00f3n corta (SABA) se asociaron a un mayor riesgo de exacerbaciones y a un aumento de la mortalidad . Esto tambi\u00e9n se observ\u00f3 posteriormente con los agonistas beta-2 de acci\u00f3n prolongada (LABA) en monoterapia [6]. Despu\u00e9s de que la primera combinaci\u00f3n de LABA\/ICS saliera al mercado a mediados de los a\u00f1os ochenta, en los a\u00f1os noventa y posteriores siguieron los estudios que comparaban la eficacia y la seguridad de la terapia combinada de ICS\/LABA con la terapia independiente de ICS o LABA. En un estudio clave, el estudio FACET, se demostr\u00f3 que una combinaci\u00f3n de dosis bajas de budesonida con formoterol (LABA\/ICS) es superior a una dosis m\u00e1s alta de CSI en t\u00e9rminos de funci\u00f3n pulmonar, pero que una dosis m\u00e1s alta de CSI tiene ventajas en la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones [7]. M\u00e1s tarde, sin embargo, el “Estudio Goal” en m\u00e1s de 3400 pacientes con asma de leve a moderada tambi\u00e9n demostr\u00f3 que, a pesar de la terapia combinada con LABA e ICS a dosis altas, una proporci\u00f3n relevante de pacientes no lograba un control completo de la enfermedad en un periodo de observaci\u00f3n de un a\u00f1o [8]. Por lo tanto, exist\u00eda una necesidad cl\u00ednica de opciones terap\u00e9uticas y\/o conceptos terap\u00e9uticos adicionales. Esto condujo, entre otras cosas, al desarrollo del concepto de “terapia de mantenimiento y alivio con un solo inhalador ([S]MART)” para el tratamiento del asma. Este concepto de terapia tambi\u00e9n se denomina abreviadamente MART (terapia de mantenimiento y alivio)<\/em>, ya que la “S” de SMART correspond\u00eda originalmente al nombre comercial de la combinaci\u00f3n fija de formoterol\/budesonida con la que se realizaron los primeros grandes estudios. Tras confirmarse los resultados en estudios posteriores con otros ICS, la “S” pas\u00f3 a significar “inhalador \u00fanico”. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, SMART y MART se utilizan como sin\u00f3nimos. <\/p>\n\n

Terapia de mantenimiento y alivio con un solo inhalador ([S]MART)<\/h3>\n\n

Este concepto terap\u00e9utico implica una terapia a largo plazo (mantenimiento) con la aplicaci\u00f3n diaria 2\u00d7 de una combinaci\u00f3n de CSI\/formoterol en un solo dispositivo. De los LABA, s\u00f3lo el formoterol es adecuado para este fin, ya que tiene tanto una larga duraci\u00f3n de acci\u00f3n como un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n, los llamados “agonistas beta-2 de acci\u00f3n r\u00e1pida y prolongada”. Si es necesario, es decir, en funci\u00f3n de los s\u00edntomas, los pacientes tambi\u00e9n inhalan la misma combinaci\u00f3n de ICS\/LABA como aliviador. Este concepto terap\u00e9utico se basa en el hecho de que la inflamaci\u00f3n bronquial aumenta varios d\u00edas antes de una exacerbaci\u00f3n cl\u00ednica y un aumento precoz de la terapia antiinflamatoria con CSI puede prevenir o al menos mitigar esta exacerbaci\u00f3n. La terapia (S)MART permite as\u00ed adaptar la intensidad de la terapia antiinflamatoria con CSI a la evoluci\u00f3n de la enfermedad en el contexto de un tratamiento antiinflamatorio de base. Varios estudios a gran escala han demostrado la superioridad de la terapia (S)MART sobre los reg\u00edmenes de aplicaci\u00f3n convencionales. Se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n relevante tanto del n\u00famero total de exacerbaciones como del n\u00famero de exacerbaciones graves [9].<\/p>\n\n

La terapia (S)MART se desarroll\u00f3 originalmente para pacientes con asma de moderada a grave en las fases de tratamiento III-V y tambi\u00e9n se recomienda en estas fases de tratamiento en las directrices nacionales e internacionales actuales. Existen pruebas abrumadoras de los beneficios de esta terapia en estas fases del tratamiento.<\/p>\n\n

Terapia antiinflamatoria de alivio (AIR)<\/h3>\n\n

Durante muchos a\u00f1os, se recomend\u00f3 una aplicaci\u00f3n inhalada de un SABA orientada exclusivamente a los s\u00edntomas para la terapia inhalatoria de pacientes con asma leve (estadio 1). Sin embargo, se sabe que la monoterapia con simpaticomim\u00e9ticos beta-2 puede empeorar el control de la enfermedad y aumentar las tasas de exacerbaci\u00f3n y la mortalidad [4]. Las exacerbaciones graves tambi\u00e9n pueden producirse con el asma leve. Por lo tanto, parec\u00eda plausible probar una terapia inhalada puramente dirigida a la demanda con una combinaci\u00f3n de CSI-formoterol en pacientes con asma leve en analog\u00eda con el concepto (S)MART. Este concepto terap\u00e9utico se conoce como terapia AIR (antiinflamatoria de alivio) <\/em>. Tambi\u00e9n en este caso debe utilizarse el formoterol como LABA debido a su eficacia r\u00e1pida y duradera. [10]En un estudio se investig\u00f3 una combinaci\u00f3n SABA\/ICS (salbutamol\/beclometasona) en un inhalador , pero esta combinaci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 autorizada en la UE ni en Suiza. <\/p>\n

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Varios estudios a gran escala han demostrado que la terapia con AIRE es superior en todos los criterios de valoraci\u00f3n relevantes a la monoterapia con SABA a demanda en el estadio I, pero tambi\u00e9n en el estadio II en comparaci\u00f3n con la terapia continua con CSI y SABA a demanda, habitual hasta ahora. [11]Los primeros estudios que lo demostraron fueron los estudios SYGMA . [1,12]Esta es la raz\u00f3n por la que la terapia AIR se recomienda en las directrices nacionales e internacionales para los pacientes en las fases de tratamiento 1 y 2 . A pesar del alto nivel de pruebas a favor de la terapia AIRE para el asma leve y de las claras recomendaciones de las directrices, los productos combinados disponibles a\u00fan no han sido aprobados para esta terapia en la UE y Suiza, lo que plantea un dilema a los m\u00e9dicos prescriptores.<\/p>\n

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En la figura 1 <\/strong>se muestra la importancia de los dos conceptos variables de tratamiento con CSI\/formoterol (AIR y [S]MART), orientados al curso de la enfermedad y a la intensidad de la inflamaci\u00f3n bronquial, en el actual esquema escalonado del tratamiento del asma en adultos. Dependiendo de la gravedad y el curso de la enfermedad, puede tener sentido alternar entre las dos modalidades de tratamiento en el sentido de escalada o desescalada (Fig. 2)<\/strong>. Aunque la terapia combinada de CSI\/LABA se ha establecido ya como el est\u00e1ndar, se plantean otras cuestiones:<\/p>\n\n