{"id":381596,"date":"2024-07-11T22:45:19","date_gmt":"2024-07-11T20:45:19","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=381596"},"modified":"2024-10-03T16:08:23","modified_gmt":"2024-10-03T14:08:23","slug":"la-importancia-de-la-nutricion-para-la-cicatrizacion-de-heridas-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-importancia-de-la-nutricion-para-la-cicatrizacion-de-heridas-2\/","title":{"rendered":"La importancia de la nutrici\u00f3n para la cicatrizaci\u00f3n de heridas"},"content":{"rendered":"\n

Una dieta rica en energ\u00eda y sustratos es crucial para la cicatrizaci\u00f3n eficaz de las heridas. Las personas mayores corren un riesgo especialmente elevado de sufrir trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de heridas como consecuencia de la malnutrici\u00f3n, lo que significa que cabe esperar un aumento de la prevalencia de la cicatrizaci\u00f3n cr\u00f3nica de heridas por malnutrici\u00f3n en el futuro como consecuencia del cambio demogr\u00e1fico. La desnutrici\u00f3n es un factor de riesgo que contribuye a una evoluci\u00f3n desfavorable de la enfermedad, independientemente de la gravedad de la misma, y aumenta significativamente los costes del tratamiento en todos los grupos de edad.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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Una dieta rica en energ\u00eda y sustratos es crucial para la cicatrizaci\u00f3n eficaz de las heridas. Las personas mayores corren un riesgo especialmente elevado de sufrir trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de heridas como consecuencia de la malnutrici\u00f3n, lo que significa que cabe esperar un aumento de la prevalencia de la cicatrizaci\u00f3n cr\u00f3nica de heridas por malnutrici\u00f3n en el futuro como consecuencia del cambio demogr\u00e1fico. La desnutrici\u00f3n es un factor de riesgo que contribuye a una evoluci\u00f3n desfavorable de la enfermedad, independientemente de la gravedad de la misma, y aumenta significativamente los costes del tratamiento en todos los grupos de edad. Los costes derivados de la malnutrici\u00f3n se estiman en varios miles de millones de euros al a\u00f1o s\u00f3lo en Alemania [1].<\/p>\n\n\n\n

Necesidades energ\u00e9ticas y de sustrato para la cicatrizaci\u00f3n de heridas<\/h3>\n\n\n\n

Inmediatamente despu\u00e9s de una lesi\u00f3n, los componentes sangu\u00edneos se liberan en la herida y forman un co\u00e1gulo que proporciona una matriz para la afluencia de c\u00e9lulas inflamatorias. Esta fase inflamatoria se caracteriza por la migraci\u00f3n de leucocitos al interior de la herida. Los granulocitos neutr\u00f3filos eliminan principalmente las bacterias, seguidos de los monocitos, que a su vez se diferencian en macr\u00f3fagos que ejercen funciones proinflamatorias tempranas y antiinflamatorias tard\u00edas durante el proceso de cicatrizaci\u00f3n. A continuaci\u00f3n se deposita la matriz de fibrina reci\u00e9n sintetizada y se forma el tejido de granulaci\u00f3n, que es sustituido por col\u00e1geno y tejido cicatricial en las fases finales de la cicatrizaci\u00f3n de la herida. La fase proliferativa final de la cicatrizaci\u00f3n de heridas se caracteriza por la reepitelizaci\u00f3n, la neovascularizaci\u00f3n y el dep\u00f3sito de matriz extracelular. <\/p>\n\n\n\n

En el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas, especialmente las \u00falceras por presi\u00f3n, el estado nutricional y la garant\u00eda de que se dispone de suficientes nutrientes revisten especial importancia. Si existe riesgo de malnutrici\u00f3n y si \u00e9sta es manifiesta, la cicatrizaci\u00f3n de las heridas se ve afectada y, por tanto, retrasada, lo que se ve adem\u00e1s modificado por otros factores. Adem\u00e1s de los trastornos primarios causados por una enfermedad subyacente, que es vascular en m\u00e1s del 70% de los casos, los trastornos locales secundarios como la persistencia de fibrina o un defecto de migraci\u00f3n del epitelio perjudican la cicatrizaci\u00f3n. Adem\u00e1s de la edad del paciente, los factores ambientales citot\u00f3xicos y la medicaci\u00f3n tambi\u00e9n se consideran factores terciarios acompa\u00f1antes [2].<\/p>\n\n\n\n

La cicatrizaci\u00f3n de las heridas pasa regularmente por cuatro etapas: coagulaci\u00f3n, inflamaci\u00f3n, proliferaci\u00f3n y, por \u00faltimo, diferenciaci\u00f3n. Especialmente durante la fase inflamatoria, el estr\u00e9s de la herida provoca graves cambios metab\u00f3licos. Las hormonas catab\u00f3licas como el cortisol y las catecolaminas se elevan, mientras que el metabolismo de las grasas del cuerpo se reduce inicialmente. Al mismo tiempo, aumenta el metabolismo energ\u00e9tico, tambi\u00e9n reconocible por un aumento de la temperatura corporal. La necesidad de glucosa aumenta, de modo que la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica es la primera en ser fuertemente estimulada por el consumo del gluc\u00f3geno almacenado en el h\u00edgado y m\u00e1s tarde por la liberaci\u00f3n de prote\u00ednas de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos. Durante esta fase, es especialmente importante obtener suficiente energ\u00eda de los alimentos.<\/p>\n\n\n\n

Para la proliferaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n se necesitan sustratos suficientes para la reparaci\u00f3n, adem\u00e1s de energ\u00eda para los procesos de depuraci\u00f3n: Los carbohidratos y las grasas proporcionan energ\u00eda como macronutrientes, mientras que las prote\u00ednas se utilizan para construir la estructura. Las vitaminas y los oligoelementos tienen un efecto de apoyo como cofactores en la s\u00edntesis del ADN, entre otras cosas. <\/p>\n\n\n\n

Si durante la cicatrizaci\u00f3n de una herida faltan sustratos que suministren energ\u00eda o que sean estructuralmente relevantes, el organismo recurre a las reservas disponibles en la “masa magra”, es decir, primero al gluc\u00f3geno hep\u00e1tico, despu\u00e9s a los m\u00fasculos y s\u00f3lo m\u00e1s tarde al tejido adiposo. Estos procesos de degradaci\u00f3n producen cetonas y glucosa como proveedores de energ\u00eda y amino\u00e1cidos como componentes estructurales. Si predomina la descomposici\u00f3n de las propias sustancias del organismo para la producci\u00f3n de energ\u00eda, se desarrolla gradualmente una situaci\u00f3n de carencia proteico-energ\u00e9tica. En estas condiciones metab\u00f3licas, la cicatrizaci\u00f3n de las heridas se ralentiza gradualmente en favor de la conservaci\u00f3n de las prote\u00ednas del propio organismo. Una disminuci\u00f3n cr\u00edtica de la masa magra provoca un desplazamiento del consumo de prote\u00ednas para la cicatrizaci\u00f3n de heridas en favor del mantenimiento de estructuras vitales como los m\u00fasculos respiratorios y las inmunoglobulinas. Incluso una reducci\u00f3n del 20% de la masa magra provoca un retraso en la cicatrizaci\u00f3n, un adelgazamiento de la piel y un mayor riesgo de infecci\u00f3n. Una p\u00e9rdida del 30% se asocia con el desarrollo espont\u00e1neo de \u00falceras por presi\u00f3n y el estancamiento de la cicatrizaci\u00f3n de las heridas, lo que a su vez se asocia con una tasa de mortalidad del 50% (Tabla 1<\/strong> ) [2]. Las causas de la muerte son entonces las infecciones, sobre todo la neumon\u00eda, que el organismo ya no puede controlar debido a la grave falta de defensas (disminuci\u00f3n de los leucocitos y de las inmunoglobulinas necesarias).<\/p>\n\n\n

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Micronutrientes y cicatrizaci\u00f3n de heridas<\/h3>\n\n\n\n

Entre los micronutrientes, la vitamina C <\/strong>(\u00e1cido asc\u00f3rbico) desempe\u00f1a un papel central en el metabolismo de las heridas por su implicaci\u00f3n en la bios\u00edntesis del col\u00e1geno como cofactor en la hidroxilaci\u00f3n de los amino\u00e1cidos lisina y prolina y en la formaci\u00f3n de fibrillas de col\u00e1geno estables [3]. Este biofactor promueve la formaci\u00f3n y el entrecruzamiento del col\u00e1geno, lo mantiene el\u00e1stico y es importante para la regeneraci\u00f3n del tejido, para favorecer la cicatrizaci\u00f3n de heridas y la formaci\u00f3n de cicatrices, as\u00ed como para el tejido conjuntivo intacto. La vitamina C tambi\u00e9n tiene un efecto positivo en la cicatrizaci\u00f3n de heridas como componente del sistema de protecci\u00f3n antioxidante del propio organismo y debido a su participaci\u00f3n en la s\u00edntesis de linfocitos y anticuerpos para reducir la inflamaci\u00f3n [4]. Un estudio reciente sobre los efectos antibiopel\u00edcula de la vitamina C recomienda la prescripci\u00f3n rutinaria de vitamina C junto con antibi\u00f3ticos para el tratamiento de infecciones bacterianas en entornos cl\u00ednicos [5]. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Bechara et al. tambi\u00e9n descubri\u00f3 en 2022 que la suplementaci\u00f3n con vitamina C mejora los resultados de cicatrizaci\u00f3n, especialmente en el caso de las \u00falceras por presi\u00f3n [6].<\/p>\n\n\n\n

Las vitaminas liposolubles A, D y E son otros micronutrientes de importancia capital para la cicatrizaci\u00f3n de las heridas. La vitamina A<\/strong> es un micronutriente esencial que se presenta en diversas formas, como retinoles, retinales y \u00e1cidos retinoicos. Es un componente cr\u00edtico de muchas funciones biol\u00f3gicas importantes, como la reproducci\u00f3n, el desarrollo embriol\u00f3gico, la diferenciaci\u00f3n celular, el crecimiento, la inmunidad y la visi\u00f3n. La vitamina A act\u00faa principalmente a trav\u00e9s de los receptores nucleares del \u00e1cido retinoico, los receptores retinoides X y los receptores activados por el proliferador de peroxisomas. Los retinoides regulan el crecimiento y la diferenciaci\u00f3n de muchos tipos de c\u00e9lulas de la piel. Su deficiencia, por otra parte, conduce a una queratinizaci\u00f3n epitelial anormal. En los tejidos heridos, la vitamina A activa el recambio epid\u00e9rmico, aumenta la tasa de reepitelizaci\u00f3n y restaura la estructura epitelial. Los retinoides tienen la capacidad \u00fanica de invertir el efecto inhibidor de los esteroides antiinflamatorios sobre la cicatrizaci\u00f3n de las heridas. Adem\u00e1s de su papel en la fase inflamatoria de la cicatrizaci\u00f3n de heridas, el \u00e1cido retinoico aumenta la producci\u00f3n de componentes de la matriz extracelular como el col\u00e1geno tipo I y la fibronectina, la proliferaci\u00f3n de queratinocitos y fibroblastos y reduce el contenido de metaloproteinasas de matriz degradantes [7].<\/p>\n\n\n\n

La vitamina <\/strong>D ayuda a cicatrizar las heridas uni\u00e9ndose al receptor de la vitamina D (VDR) a trav\u00e9s del calcitriol. Regula la transcripci\u00f3n en varias c\u00e9lulas diana, estimulando la producci\u00f3n de factores de crecimiento mitog\u00e9nicos a trav\u00e9s de receptores como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), los receptores del factor de crecimiento epid\u00e9rmico (EGFR) y el receptor del factor de crecimiento de los queratinocitos (KGFR). Estos efectos est\u00e1n mediados en parte por los queratinocitos inducidos por el calcitriol. Se cree que las propiedades antiinflamatorias de la vitamina D tienen un efecto antiproliferativo en la regeneraci\u00f3n de la piel y las mucosas con la supresi\u00f3n de los monocitos y la inflamaci\u00f3n mediada por las c\u00e9lulas de Langerhans. Tambi\u00e9n reduce los queratinocitos que expresan las citocinas proinflamatorias IL-1\u03b1, IL-6 e IL-8. El calcitriol induce directamente la expresi\u00f3n de varios pares de p\u00e9ptidos antimicrobianos, entre ellos la catelicidina y la defensina \u03b22, y puede reconocer el receptor microbiano tipo Toll 2 (TLR2) y el cofactor de CD14. Estas actividades colectivas tienen un efecto inmunoprotector contra la colonizaci\u00f3n de organismos pat\u00f3genos [8]. El efecto intracelular de la vitamina D casi siempre se produce junto con el receptor nuclear de la vitamina A. Las vitaminas A y D act\u00faan como hormonas esteroideas sobre el metabolismo celular. <\/p>\n\n\n\n

Para determinar una carencia de vitamina D, es \u00fatil determinar el 25(OH)D en la sangre (forma de almacenamiento de la vitamina D). La Sociedad Alemana de Nutrici\u00f3n (DGE) y tambi\u00e9n el Instituto Nacional de Salud<\/em> (NIH) afirman que un valor l\u00edmite en el suero de 50 nmol\/l, correspondiente a 20 ng\/ml, es suficiente. Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra que rara vez se alcanza este l\u00edmite. Seg\u00fan Bischoff-Ferrari [9] y otros, s\u00f3lo se garantiza un suministro suficiente a partir de un valor de 75 nmol\/l o 30 ng\/ml. [OH]Para alcanzar estos niveles de vitamina en el suero, la producci\u00f3n end\u00f3gena de vitamina D de la piel + radiaci\u00f3n UV al norte de los 50 grados de latitud debe apoyarse regularmente con una ingesta ex\u00f3gena de, por ejemplo, 800-1000 UI de vitamina D (25 D) al d\u00eda(Tabla 2) <\/strong>. <\/p>\n\n\n

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La vitamina<\/strong> E est\u00e1 formada por dos grupos de compuestos con propiedades f\u00edsico-bioqu\u00edmicas, los tocoferoles y los tocotrienoles, que difieren ligeramente en su estructura, siendo el \u03b1-tocoferol la forma m\u00e1s fuerte y abundante in vivo. A trav\u00e9s de su actividad de eliminaci\u00f3n de radicales, la vitamina E defiende las membranas celulares y los l\u00edpidos poliinsaturados de los ataques de las ERO induciendo la activaci\u00f3n de varias v\u00edas de transducci\u00f3n de se\u00f1ales. Adem\u00e1s, la vitamina es importante para mantener la integridad estructural de pr\u00e1cticamente todas las c\u00e9lulas del cuerpo humano al influir en la se\u00f1alizaci\u00f3n celular. [10]La vitamina E tambi\u00e9n modula la expresi\u00f3n del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF) y regula la expresi\u00f3n y la transcripci\u00f3n de genes, lo que ayuda a proteger las heridas de infecciones como el Staphylococcus aureus <\/em> resistente a la meticilina (SARM) .<\/p>\n\n\n\n

Otros micronutrientes, incluidos los oligoelementos <\/strong>zinc y selenio, son de crucial importancia para los procesos de reparaci\u00f3n y puede ser necesario sustituirlos por separado. El zinc es un cofactor importante para la funci\u00f3n de m\u00e1s del 10% de las prote\u00ednas codificadas por el genoma humano (~3000 prote\u00ednas\/enzimas). [11]Las prote\u00ednas dependientes del zinc desempe\u00f1an numerosas funciones indispensables en las c\u00e9lulas, como la regulaci\u00f3n de la transcripci\u00f3n, la reparaci\u00f3n del ADN, la apoptosis, el procesamiento metab\u00f3lico, la regulaci\u00f3n de la matriz extracelular y la defensa antioxidante . Como \u00e1tomo central de numerosas enzimas, el selenio tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel multidimensional en los procesos de reparaci\u00f3n implicados en la cicatrizaci\u00f3n de heridas. <\/p>\n\n\n\n

Gesti\u00f3n nutricional para favorecer la cicatrizaci\u00f3n de heridas<\/h3>\n\n\n\n

La maltodextrina, por ejemplo, una mezcla de varios az\u00facares de cadena corta, es adecuada para mejorar el contenido en hidratos de carbono de los alimentos y puede a\u00f1adirse a diversos platos sin cambiar significativamente el sabor. <\/p>\n\n\n\n

Para que el aporte de prote\u00ednas alimentarias para la s\u00edntesis proteica del propio organismo sea lo m\u00e1s eficaz posible, son adecuados los preparados en polvo sin sabor que se pueden mezclar f\u00e1cilmente en sopas o platos l\u00e1cteos. Las comidas principales diarias deben contener cada una al menos 20 g de prote\u00ednas. Esta cantidad se traduce en una estimulaci\u00f3n postprandial significativa de la s\u00edntesis proteica, que puede as\u00ed utilizar los dip\u00e9ptidos y amino\u00e1cidos liberados de los alimentos directamente en el organismo. <\/p>\n\n\n\n

Al sustituir la vitamina C en forma de complementos alimenticios, es importante prestar atenci\u00f3n a la gal\u00e9nica adecuada de los preparados. S\u00f3lo una liberaci\u00f3n lenta de \u00e1cido asc\u00f3rbico, por ejemplo a partir de una c\u00e1psula, asegura que no se supere el umbral de excreci\u00f3n renal de vitamina C, garantizando as\u00ed una disponibilidad suficiente en el organismo. Si se consumen m\u00e1s de 100 mg de vitamina C en polvo en una sola raci\u00f3n, la mayor parte del micronutriente se excreta directamente por los ri\u00f1ones y, por tanto, se pierde en el organismo. Un factor decisivo para mejorar la biodisponibilidad de las vitaminas liposolubles es su ingesta con una comida rica en grasas, ya que es la \u00fanica forma de que las vitaminas entren en disoluci\u00f3n y se absorban intestinalmente. <\/p>\n\n\n\n

La sustituci\u00f3n del zinc debe realizarse principalmente por v\u00eda oral en forma de comprimidos de zinc-histidina. La aplicaci\u00f3n local de preparados que contienen zinc como agentes t\u00f3picos para la cicatrizaci\u00f3n de heridas s\u00f3lo tiene un efecto limitado sobre la s\u00edntesis de prote\u00ednas y la regeneraci\u00f3n de la epidermis. M\u00e1s bien, las pastas que contienen zinc en particular pueden perjudicar la respiraci\u00f3n de la piel y s\u00f3lo deben utilizarse durante poco tiempo y de forma muy puntual, especialmente para proteger las zonas intactas de la piel contra la maceraci\u00f3n. El selenio tambi\u00e9n puede administrarse en forma de comprimidos, a menudo en combinaci\u00f3n con el zinc. Las necesidades diarias de micronutrientes importantes para la cicatrizaci\u00f3n de heridas se muestran en la Tabla 3<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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La edad y la inapetencia como factores de riesgo para la cicatrizaci\u00f3n de heridas<\/h3>\n\n\n\n

En 2019, el grupo dirigido por Sieske et al. [12]la posible relaci\u00f3n entre la inflamaci\u00f3n, el apetito y la cantidad de comida ingerida por los pacientes ancianos hospitalizados (n=200) . El an\u00e1lisis mostr\u00f3 que la prote\u00edna C reactiva (PCR), como marcador inflamatorio, es un predictor principal del empeoramiento del apetito (p=0,003). La inflamaci\u00f3n (p=0,011) y la fragilidad (p=0,023) resultaron ser los principales predictores de una ingesta alimentaria baja. La edad en s\u00ed misma tambi\u00e9n es un factor de riesgo para el retraso en la cicatrizaci\u00f3n de las heridas. [13]La disminuci\u00f3n general de la ingesta de alimentos con la edad provoca una ralentizaci\u00f3n de todas las actividades metab\u00f3licas, as\u00ed como de la cicatrizaci\u00f3n de las heridas . Una de las causas principales es el cambio fisiol\u00f3gico relacionado con la edad en la regulaci\u00f3n nerviosa central del apetito: las hormonas que aumentan el apetito, como la serotonina, la noradrenalina y el neurop\u00e9ptido Y, se regulan a la baja, mientras que aumenta el efecto de las hormonas que lo contrarrestan, como la dopamina, la leptina o la colecistoquinina, que inducen la saciedad. Los mediadores inflamatorios inhibidores del apetito TNF-\u03b1 e IL-6 son especialmente importantes en este contexto. <\/p>\n\n\n\n

Los estudios han demostrado que la cantidad de micronutrientes (hierro, vitaminasB1<\/sub>,B2<\/sub> y B6<\/sub>) disminuye significativamente a medida que disminuye la cantidad de energ\u00eda alimentaria consumida. > [14]Cuando la ingesta de alimentos cay\u00f3 por debajo de 1500 kcal\/d\u00eda, se observ\u00f3 que el 24% de los hombres y el 47% de las mujeres presentaban d\u00e9ficits de 2\/3 de los valores de referencia v\u00e1lidos .<\/p>\n\n\n\n[15]Otros factores de riesgo de malnutrici\u00f3n, especialmente en la vejez, incluyen factores psicosociales adem\u00e1s de las numerosas enfermedades concomitantes, que se resumen en el modelo DOMAP (Determinaci\u00f3n de la Malnutrici\u00f3n en Personas Mayores) . Este concepto distingue entre diferentes niveles de factores de influencia: <\/p>\n\n\n\n