{"id":381825,"date":"2024-07-02T14:00:00","date_gmt":"2024-07-02T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hay-de-nuevo-en-la-consulta\/"},"modified":"2024-07-05T15:13:59","modified_gmt":"2024-07-05T13:13:59","slug":"que-hay-de-nuevo-en-la-consulta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-de-nuevo-en-la-consulta\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo en la consulta?"},"content":{"rendered":"\n

La afectaci\u00f3n renal es una de las formas m\u00e1s graves de lupus y a menudo pone en peligro la vida. Para reconocer la nefritis l\u00fapica (NL) en una fase temprana, se recomienda realizar una biopsia renal a los pacientes con LES que presenten anomal\u00edas en la orina. Las opciones de tratamiento han mejorado gracias a la disponibilidad de sustancias complementarias modernas. En la directriz KDIGO publicada a principios de 2024, se recomienda la terapia combinada con la adici\u00f3n de belimumab o voclosporina para la NL de clase 3 o 4. Es importante utilizar un programa de tratamiento basado en pruebas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La nefritis l\u00fapica (NL) se da hasta en la mitad de los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) [1]. “Los pacientes con nefritis l\u00fapica tienen un pron\u00f3stico significativamente peor”, inform\u00f3 la profesora Julia Weinmann-Menke, del Centro M\u00e9dico Universitario de la Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia [2]. En un estudio de base poblacional publicado en 2019, se realiz\u00f3 un seguimiento de todos los pacientes diagnosticados de LES en Oslo en el periodo 1999-2008 (n=325) durante un periodo medio de seguimiento de 14 a\u00f1os. La tasa de mortalidad de los pacientes con LN fue del 3,8 frente al 1,7 de los pacientes con LES sin LN (IC del 95%: 2,1-6,2 y 0,9-2,7, respectivamente) [3]. Sin embargo, las opciones de tratamiento para la LN han mejorado en los \u00faltimos a\u00f1os y es de esperar que esto tambi\u00e9n se refleje en los resultados del tratamiento. Adem\u00e1s de mejorar la esperanza de vida, los objetivos m\u00e1s importantes del tratamiento son la mejor protecci\u00f3n posible de los \u00f3rganos y el alivio de los s\u00edntomas, que var\u00edan de forma individual. El diagn\u00f3stico precoz de la NL es un requisito previo para proporcionar a los pacientes el tratamiento adecuado. En consecuencia, los pacientes con LES conocido o sospechado deben someterse a un cribado rutinario mediante an\u00e1lisis del sedimento urinario, as\u00ed como UPCR y UACR. Si se confirma una sospecha de LN en una biopsia renal posterior, el objetivo es conseguir y mantener la remisi\u00f3n lo antes posible [2]. La directriz KDIGO publicada este a\u00f1o incorpora los \u00faltimos hallazgos basados en la evidencia sobre el tratamiento del LN [4]. La autorizaci\u00f3n concedida por la FDA, la EMA y Swissmedic para el belimumab y la voclosporina como complemento del tratamiento est\u00e1ndar de la NL representa una ampliaci\u00f3n significativa del arsenal terap\u00e9utico y conlleva un ajuste de los reg\u00edmenes de tratamiento existentes [5\u20138]. Una terapia b\u00e1sica adecuada y, en caso necesario, un tratamiento inmunosupresor siguen siendo importantes, subray\u00f3 el Prof. Weinmann-Menke [2].<\/p>\n\n

Abreviaturas<\/strong><\/td><\/tr>
ERC = Enfermedad renal cr\u00f3nica <\/td><\/tr>
EMA = Agencia Europea de Medicamentos <\/td><\/tr>
FDA = Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. <\/td><\/tr>
KDIGO = Enfermedad renal: mejorar los resultados globales<\/td><\/tr>
UACR=Relaci\u00f3n alb\u00famina\/creatinina<\/td><\/tr>
UPCR = Relaci\u00f3n prote\u00ednas\/creatinina en orina <\/td><\/tr>
SGLT-2 = Sodio-Glucosa-Cotransportador-2<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Realice una biopsia precoz y considere la posibilidad de utilizar sustancias complementarias modernas si es necesario <\/h3>\n\n

“Hacemos una biopsia cuando vemos anomal\u00edas en la orina”, dice el ponente [2]. [1,4]Este procedimiento se corresponde con las recomendaciones de las directrices internacionales . [1,4]Si se sospecha LN sobre la base de UPCR y UACR, debe realizarse una biopsia renal con evaluaci\u00f3n de la clase histopatol\u00f3gica . Si se diagnostica un LN de clase 3 o 4, la directriz KDIGO recomienda a\u00f1adir belimumab o voclosporina “adem\u00e1s” del tratamiento est\u00e1ndar desde el principio [4]. “Cada reca\u00edda de la nefritis l\u00fapica conlleva una p\u00e9rdida de tejido renal y, por tanto, empeora la supervivencia global del paciente”, explic\u00f3 el profesor Weinmann-Menke [2]. El belimumab (Benlysta\u00ae) est\u00e1 autorizado para el lupus sist\u00e9mico sin NL desde hace muchos a\u00f1os, por lo que se conocen sus efectos a largo plazo y su perfil de efectos secundarios [8]. En el estudio BLISS-LN, relevante para la aprobaci\u00f3n del belimumab en la NL, el belimumab no s\u00f3lo aument\u00f3 la respuesta al tratamiento, sino que tambi\u00e9n redujo la p\u00e9rdida de la TFGe y la tasa de reca\u00eddas [6]. Y en el estudio AURORA 1, m\u00e1s pacientes lograron una respuesta completa en el brazo de tratamiento con voclosporina que sin esta terapia adicional [9]. La voclosporina (Lupkynis\u00ae) recibi\u00f3 una autorizaci\u00f3n de Swissmedic para la NL en 2023 [8]. <\/p>\n\n

No descuide la “norma de cuidado” <\/h3>\n\n

El tratamiento de la NL consta de varios pilares terap\u00e9uticos (Fig. 1)<\/strong>. “Debe administrarse hidroxicloroquina a todos los pacientes con nefritis l\u00fapica”, afirm\u00f3 el ponente [2]. [10,11]Se ha demostrado que los pacientes con NL tratados con hidroxicloroquina (HCQ) obtienen resultados significativamente mejores; por ejemplo, los estudios observacionales han demostrado una mejora de las tasas de respuesta renal, una reducci\u00f3n del riesgo de reca\u00edda y la prevenci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la ERC . La toxicidad retiniana es un efecto secundario conocido del uso prolongado de HCQ, por lo que se recomienda un examen oftalmol\u00f3gico 5 a\u00f1os despu\u00e9s de iniciar el tratamiento y cada a\u00f1o a partir de entonces [1]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Los pilares probados de la terapia b\u00e1sica son el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el uso de un inhibidor de SGLT-2 [2]. El bloqueo del SRAA est\u00e1 indicado por sus efectos antiprotein\u00faricos y antihipertensivos y el SGLT-2-i ha demostrado tener efectos nefroprotectores y de mejora del pron\u00f3stico en los grandes estudios DAPA-CKD y EMPA-Kidney en la ERC. “Los pacientes con nefritis l\u00fapica se benefician si reciben el SGLT-2-i como complemento”, afirm\u00f3 el ponente [2]. Mientras que las clases I y II de LN normalmente s\u00f3lo requieren una terapia conservadora, el tratamiento inmunosupresor es necesario para las clases III y IV, y en algunos casos para la clase V [1]. La terapia inmunosupresora de inducci\u00f3n comprende micofenolato mofetil (MMF) o ciclofosfamida, as\u00ed como tratamiento con esteroides a la dosis m\u00e1s baja posible. [2,4]Existe un nuevo esquema KDIGO para reducir los esteroides, inform\u00f3 el Prof. Weinmann-Menke . El objetivo es utilizar la dosis m\u00e1s baja posible de esteroides para reducir los efectos secundarios de su uso a largo plazo, pero al mismo tiempo no poner en peligro el mantenimiento de la remisi\u00f3n. [10]Un estudio publicado en 2023 demostr\u00f3 que los pacientes con NL que sufr\u00edan una o m\u00e1s reagudizaciones presentaban un deterioro m\u00e1s r\u00e1pido de la funci\u00f3n renal y una mayor tasa de mortalidad . Por ello, el ponente aconseja que los esteroides s\u00f3lo se suspendan en pacientes muy estables que muestren una buena respuesta a la terapia. <\/p>\n\n

Si los pacientes con NL remitidos ya no muestran ninguna anomal\u00eda en la orina, sigue teniendo sentido someterlos a una nueva biopsia renal al cabo de un a\u00f1o para ver c\u00f3mo evoluciona su actividad renal. El procedimiento de tratamiento posterior puede determinarse entonces sobre esta base. <\/p>\n\n

Congreso: Conferencia anual de la DGIM <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Odler B, et al.: Diagnostik und Therapie der Lupusnephritis \u2013 2023 [Diagnostic and therapy of lupus nephritis \u2013 2023]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 5): 675\u2013687. <\/li>\n\n\n\n
  2. \u00abLupusnephritis: Highlights \u2013 Was ist neu f\u00fcr die Praxis\u00bb, Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Innere Medizin (DGIM), 13.04.2024.<\/li>\n\n\n\n
  3. Reppe Moe SE, et al.: Assessing the relative impact of lupus nephritis on mortality in a population-based systemic lupus erythematosus cohort. Lupus 2019; 28(7): 818\u2013825. <\/li>\n\n\n\n
  4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 2024; 105(1S): S1\u2013S69. <\/li>\n\n\n\n
  5. Rovin BH, et al.: Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 2024; 105(1): 31\u201334. <\/li>\n\n\n\n
  6. Furie R, et al.: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117\u20131128.<\/li>\n\n\n\n
  7. Rovin BH, et al.: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397: 2070\u20132080.<\/li>\n\n\n\n
  8. Swissmedic : Informaci\u00f3n sobre medicamentos,www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltima recuperaci\u00f3n 31\/05\/2024) <\/li>\n\n\n\n
  9. \u00abBehandlung von PatientInnen mit aktiver Lupusnephritis nach Marktr\u00fccknahme von Voclosporin\u00bb, Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie (DGRh), https:\/\/dgrh.de<\/a>, (letzter Abruf 31.05.2024)<\/li>\n\n\n\n
  10. Pe\u00f1a-Vizcarra \u00d3R, et al.: Effect of antimalarials on clinical outcomes in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 1:kead576.doi: 10.1093\/rheumatology\/kead576.<\/li>\n\n\n\n
  11. Kostopoulou M, et al.: Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR\/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020;6: 2. doi: 10.1136\/rmdopen-2020-001263.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 24\u201325 (publicado el 26.6.24, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n\n

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    <\/p>\n\n

    Imagen de portada: Micrograf\u00eda a muy gran aumento de una nefritis l\u00fapica proliferativa difusa, clase IV. Tinci\u00f3n PAS<\/em>. \u00a9Nephron, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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