{"id":384316,"date":"2024-08-29T00:01:00","date_gmt":"2024-08-28T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=384316"},"modified":"2024-08-26T09:25:39","modified_gmt":"2024-08-26T07:25:39","slug":"aplicacion-para-inhalantes-en-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aplicacion-para-inhalantes-en-la-practica\/","title":{"rendered":"Aplicaci\u00f3n para inhalantes en la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"\n

La crisis clim\u00e1tica es la mayor amenaza para la salud humana.\nEsta afirmaci\u00f3n, repetida por muchas organizaciones nacionales e internacionales, es de vital importancia a la hora de aclarar el papel de la sanidad en tiempos de crisis clim\u00e1tica mundial.\nEl sector sanitario no s\u00f3lo est\u00e1 llamado a advertir de las consecuencias de la crisis clim\u00e1tica (por ejemplo, la protecci\u00f3n contra el calor) y a mitigarlas (por ejemplo, el tratamiento de las alergias), sino que tambi\u00e9n est\u00e1 llamado a reducir su contribuci\u00f3n a la crisis clim\u00e1tica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n

\n\t
\n\t\t\n\n

Puede realizar el examen CME en nuestra plataforma de aprendizaje despu\u00e9s de revisar los materiales recomendados. Haga clic en el siguiente bot\u00f3n:<\/p>\n\n\n\n

\n
Iniciar la prueba CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n

La crisis clim\u00e1tica es la mayor amenaza para la salud humana.\nEsta afirmaci\u00f3n, repetida por numerosas organizaciones nacionales e internacionales, es de capital importancia a la hora de aclarar el papel del sistema sanitario en tiempos de crisis clim\u00e1tica global. El sistema sanitario no s\u00f3lo est\u00e1 llamado a advertir de las consecuencias de la crisis clim\u00e1tica (por ejemplo, la protecci\u00f3n contra el calor) y a mitigarlas (por ejemplo, el tratamiento de las alergias), sino que tambi\u00e9n est\u00e1 llamado a reducir su contribuci\u00f3n a la crisis clim\u00e1tica. <\/p>\n\n

En la Uni\u00f3n Europea, el sector sanitario es responsable de una media del 4,7% de lasemisiones de CO2<\/sub>[1].\nDentro del sector sanitario, los productos m\u00e9dicos, los dispositivos m\u00e9dicos y los medicamentos, as\u00ed como las cadenas de suministro asociadas y el consumo de energ\u00eda representan la mayor parte, con un 71% [1].\nEn este contexto, la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Alemana hizo un llamamiento en 2021 para que el sistema sanitario alem\u00e1n fuera neutro para el clima en 2030. <\/p>\n\n

Emisiones de inhalantes<\/h3>\n\n

Para aplicar este requisito, primero es necesario analizar la huella.\nEn el sector ambulatorio, la prescripci\u00f3n de medicamentos (adem\u00e1s de las emisiones derivadas de la movilidad, el transporte y la energ\u00eda) es uno de los principales contribuyentes a la huella, como ha demostrado un estudio realizado en consultas de m\u00e9dicos de cabecera de Suiza occidental [2].\nEn el grupo de los medicamentos, los inhalados utilizados para tratar enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas como el asma bronquial y la EPOC son los que m\u00e1shuella de carbono generan<\/sub>.\nLos inhaladores dosificadores (ID) desempe\u00f1an aqu\u00ed el papel decisivo [3]. <\/p>\n\n

El uso de los propelentes de tipo clorofluorocarbono (CFC) que antes se utilizaban exclusivamente en la formulaci\u00f3n de DA fue prohibido en 1991 por la Ordenanza de Prohibici\u00f3n de CFC-Hal\u00f3n y se exigi\u00f3 a los fabricantes farmac\u00e9uticos que los sustituyeran gradualmente por hidrofluoroalcanos (fluranos) como propelentes.\nAunque \u00e9stos no da\u00f1an la capa de ozono atmosf\u00e9rica, son potentes gases de efecto invernadero.\nComo consecuencia, los DA tienen un potencial de calentamiento global (PCG) de la atm\u00f3sfera mucho mayor que los DPI.\nEn relaci\u00f3n con elCO2<\/sub>, con un GWP de 1, el norflurano (HFA-134a) utilizado en la mayor\u00eda de los DPI tiene un GWP de 1530, mientras que el apaflurano (HFA-227ea) tambi\u00e9n utilizado tiene un GWP de 3600 [4].\nEn total, esto significa que en el Reino Unido la DA es responsable del 3,5% del PCA de las emisiones de gases de efecto invernadero de todo el sistema sanitario brit\u00e1nico [5].\nAl mismo tiempo, existen alternativas cl\u00ednicamente equivalentes en forma de sistemas de inhalaci\u00f3n en polvo (DPI), que dejan una huella mucho menor debido a su generaci\u00f3n de aerosoles activos sin propelente (unahuella de carbono<\/sub> entre 10 y 40 veces menor en comparaci\u00f3n con la DA sin propelente) [3]. <\/p>\n\n

La producci\u00f3n, el envasado y la distribuci\u00f3n de los medicamentos tambi\u00e9n contribuyen a lahuella global de CO2<\/sub>.\nEn relaci\u00f3n con el propelente utilizado, estos factores s\u00f3lo desempe\u00f1an un papel subordinado [3]. <\/p>\n\n[3,6]Por razones hist\u00f3ricas y culturales, las cuotas de mercado de los IFD var\u00edan considerablemente de un pa\u00eds a otro, desde el 13% en Suecia hasta el 88% en EE.UU. .\nSeg\u00fan datos del Instituto Central de M\u00e9dicos de la Seguridad Social (ZI), los IDP representan alrededor del 50% de todos los medicamentos inhalados prescritos en Alemania [7].\nUna comparaci\u00f3n con otros pa\u00edses como Suecia, donde los DPI se utilizan con mucha m\u00e1s frecuencia, deja claro que existe un potencial considerable para reducir el uso de propelentes perjudiciales para el clima. <\/p>\n\n

En 2019, DA emiti\u00f3 propulsores con unequivalente<\/sub> total deCO2 de<\/sub> 430.000 toneladas en Alemania.\nUn proyecto de investigaci\u00f3n calcul\u00f3 los posibles efectos de varios escenarios para reducir estas emisiones.\nUn cambio obligatorio del 80% de todos los DA a DPI para 2030 reducir\u00eda estas emisiones en un 68%.\nSi, por el contrario, un 5% de los DA se convirtieran a DPI cada a\u00f1o, a\u00fan podr\u00eda lograrse una reducci\u00f3n del 27% en el mismo periodo [8]. <\/p>\n\n

En este contexto, en 2022 se elabor\u00f3 la directriz S1 “Prescripci\u00f3n de inhalantes con conciencia clim\u00e1tica”.\nApenas un a\u00f1o despu\u00e9s, se elev\u00f3 a directriz S2k bajo la direcci\u00f3n conjunta de la Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria (DGP) y la participaci\u00f3n de otras sociedades especializadas (pediatr\u00eda, medicina interna, farmacia).\nLa directriz pretende ofrecer una ayuda concreta en la prescripci\u00f3n de medicamentos inhalados resumiendo las pruebas existentes sobre la decisi\u00f3n entre DPI y DA y abordando expl\u00edcitamente el aspecto de los da\u00f1os clim\u00e1ticos causados por los propelentes a la hora de elegir entre DPI y DA. <\/p>\n\n

Atenci\u00f3n cl\u00ednica<\/h3>\n\n

En Suiza, unas 850.000 personas padecen asma bronquial o EPOC, en Alemania la cifra ronda los 15 millones. En 2022, se recetaron a cargo del seguro m\u00e9dico obligatorio un total de 1.456 millones de dosis diarias definidas (DDD) de medicamentos para el tratamiento del asma y la EPOC.\nLa mayor parte (657,3 millones de DDD; 45,1%) fue prescrita por m\u00e9dicos generalistas en la pr\u00e1ctica privada, otros 300,8 millones de DDD (20,7%) por internistas que trabajan como m\u00e9dicos generalistas y otros 397,0 millones de DDD (27,3%) por neum\u00f3logos [9]. <\/p>\n\n[10] Seg\u00fan los datos de prescripci\u00f3n , la proporci\u00f3n de DA en los principios activos individuales difiere significativamente.\nMientras que el salbutamol como sustancia principal de los beta-2-simpaticomim\u00e9ticos de acci\u00f3n corta (SABA) se prescribe casi exclusivamente como DA (98,4%), la proporci\u00f3n de DA en los beta-2-simpaticomim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada (LABA) es inferior al 20% (13,7-18,1%) y en monoterapia con corticosteroides inhalados (CSI) entre el 46% y el 49% (Tabla 1).<\/strong> La raz\u00f3n del predominio de la DA en los SABA utilizados exclusivamente como aliviadores es que en el asma aguda se presupone una limitaci\u00f3n relevante del flujo a\u00e9reo inspiratorio, en el que la generaci\u00f3n pasiva de aerosoles mediante la expansi\u00f3n del propelente funciona de forma m\u00e1s fiable que con la generaci\u00f3n activa de aerosoles dependiente del flujo mediante los DPI.\nNo existen pruebas concluyentes de la superioridad general de la DA sobre la DPI. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Adem\u00e1s de la elevada proporci\u00f3n de DAs para principios activos individuales, las cifras nacionales de prescripci\u00f3n tambi\u00e9n indican un considerable uso indebido y excesivo debido al incumplimiento de las recomendaciones de las directrices.\nEl elevado uso de f\u00e1rmacos de acci\u00f3n corta, que se prescriben casi exclusivamente como DA, resulta sorprendente en una comparaci\u00f3n internacional.\nSeg\u00fan una afirmaci\u00f3n de la directriz nacional de atenci\u00f3n al asma, “una baja necesidad de simpaticomim\u00e9ticos beta-2 de acci\u00f3n corta (SABA) es un objetivo importante y un criterio para el \u00e9xito de la terapia”; esto se operativiza de tal forma que se recomienda una terapia antiinflamatoria para “un uso de SABA superior a dos veces por semana”.\n [11]En otras palabras, se considera que el asma est\u00e1 bien controlada si los adultos no necesitan utilizar SABA m\u00e1s de dos veces por semana y los ni\u00f1os y adolescentes no necesitan utilizarla en absoluto .\nLa aplicaci\u00f3n coherente de la recomendaci\u00f3n de las directrices en cuanto a la intensificaci\u00f3n de la terapia mediante la aplicaci\u00f3n de un tratamiento antiinflamatorio a largo plazo podr\u00eda conducir a una reducci\u00f3n de la necesidad de SABA, que sigue siendo elevada, y, por tanto, de la huella.\nAlternativa o adicionalmente, tambi\u00e9n es posible un cambio a una prescripci\u00f3n m\u00e1s fuerte de salbutamol como DPI.\n [12] [SIGN] [BTS] [13]Seg\u00fan una revisi\u00f3n, el efecto tambi\u00e9n es comparable cuando se utiliza en las exacerbaciones agudas y podr\u00eda reducir a\u00fan m\u00e1s la tasa de prescripci\u00f3n de DA. En principio, las directrices internacionales (“British guideline on the management of asthma”, Scottish Intercollegiate Guidelines Network y British Thoracic Society ) ya contienen recomendaciones sobre la prescripci\u00f3n consciente del clima y tambi\u00e9n han incluido este aspecto en las ayudas a la toma de decisiones para los pacientes .\nLas Directrices Nacionales para el Manejo de la Enfermedad (NVL Asma\/COPD) a\u00fan no contienen ninguna recomendaci\u00f3n al respecto.\nTampoco se han realizado estudios sistem\u00e1ticos en Alemania hasta la fecha sobre los efectos de un asesoramiento y una formaci\u00f3n coherentes sobre la prescripci\u00f3n de inhalantes consciente del clima para pacientes y prescriptores.\n [14]Los estudios sociol\u00f3gicos indican que la aplicaci\u00f3n de medidas en esos “nichos” conlleva cambios m\u00e1s complejos que van mucho m\u00e1s all\u00e1 de la propia medida .\nEn t\u00e9rminos de asesoramiento m\u00e9dico, la prescripci\u00f3n de inhalantes consciente del clima puede ser potencialmente un impulso para tener en cuenta los da\u00f1os clim\u00e1ticos en otras decisiones diagn\u00f3sticas o terap\u00e9uticas. <\/p>\n\n

Estimaci\u00f3n del nivel de llenado<\/h3>\n\n

Adem\u00e1s de la huella causada por los propelentes que contienen, existen otros argumentos a favor del uso primario de DPI.\nPor ejemplo, en general los pacientes s\u00f3lo pueden estimar el nivel de llenado del DA, ya que la mayor\u00eda de los preparados no llevan un contador integrado.\n [15,16]Esta circunstancia favorece un mayor consumo (debido a la prescripci\u00f3n prematura de nuevo) y aumenta el riesgo de un tratamiento inadecuado (debido al uso de un DA en gran parte vac\u00edo con una liberaci\u00f3n reducida del f\u00e1rmaco) .\nEn un estudio prospectivo con pacientes pedi\u00e1tricos, se produjeron aqu\u00ed graves errores de apreciaci\u00f3n, ya que se consideraron utilizables los DA que ya se hab\u00edan vaciado.\n [16]Sin embargo, al final \u00e9stos casi s\u00f3lo liberaron propelente .\n [17]Una prueba de flotaci\u00f3n en un ba\u00f1o de agua es un m\u00e9todo muy poco fiable para determinar el nivel de llenado; pesar el cartucho es mucho m\u00e1s fiable, pero igual de poco pr\u00e1ctico en el uso cotidiano debido a la falta de valores de referencia publicados . El DPI, por otro lado, suele contener un contador en el caso de los sistemas de dep\u00f3sito o bl\u00edster o, en el caso de los sistemas basados en c\u00e1psulas, permite una estimaci\u00f3n sencilla de la cantidad restante.\nEsto hace que la aplicaci\u00f3n sea m\u00e1s eficiente en cuanto a recursos y, al mismo tiempo, aumenta la seguridad de la terapia farmacol\u00f3gica. <\/p>\n\n

Proceso individualizado de toma de decisiones<\/h3>\n\n

Los aspectos mencionados de un menor impacto clim\u00e1tico y un consumo de recursos m\u00e1s sostenible gracias a un mejor control de las condiciones de llenado hablan a favor del uso preferente de un DPI.\nDe ah\u00ed se derivan las siguientes recomendaciones en la directriz S2k: <\/p>\n\n

La decisi\u00f3n a favor o en contra de una DA no s\u00f3lo se toma cuando se emite una nueva receta, sino tambi\u00e9n regularmente cuando se vuelve a prescribir el medicamento que ya se recet\u00f3 una vez.\nLa directriz contiene un algoritmo (Fig. 1)<\/strong> que pretende aclarar el proceso de toma de decisiones y apoyar as\u00ed el proceso de prescripci\u00f3n. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n[11]Seg\u00fan la NVL Asma, la selecci\u00f3n individual de los dispositivos de inhalaci\u00f3n debe basarse en las capacidades motoras y cognitivas del paciente .\nAdem\u00e1s de las habilidades y los requisitos previos individuales (inhalaci\u00f3n suficientemente profunda, limitaci\u00f3n del flujo de aire inspiratorio), tambi\u00e9n son decisivas las preferencias individuales y la familiaridad con el dispositivo respectivo, sobre todo en los pacientes geri\u00e1tricos.\nLa instrucci\u00f3n inicial cualificada (explicaci\u00f3n, demostraci\u00f3n, pr\u00e1ctica bajo supervisi\u00f3n) y la supervisi\u00f3n son esenciales para comprobar la idoneidad espec\u00edfica para el paciente de un dispositivo seleccionado conjuntamente. <\/p>\n\n

Las principales ventajas de la DA son la menor exigencia de la respiraci\u00f3n inspiratoria (generalmente adecuada para pacientes con limitaci\u00f3n del flujo inspiratorio) y la posibilidad de combinarla con una ayuda a la inhalaci\u00f3n (prec\u00e1mara, espaciador).\nEste \u00faltimo puede facilitar la coordinaci\u00f3n del disparo de la r\u00e1faga de aerosol y la inspiraci\u00f3n lenta simult\u00e1nea.\nPor ello, el uso de una ayuda para la inhalaci\u00f3n est\u00e1 especialmente recomendado para lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os y para pacientes con problemas de coordinaci\u00f3n que no pueden corregirse mediante entrenamiento.\nA partir de la edad escolar, la DPI tambi\u00e9n puede considerarse para pacientes con problemas de coordinaci\u00f3n, siempre que el flujo de aire inspiratorio sea suficiente.\nLos problemas de coordinaci\u00f3n s\u00f3lo desempe\u00f1an un papel muy secundario en este caso, ya que la generaci\u00f3n activa de aerosol s\u00f3lo requiere una fuerte succi\u00f3n en la boquilla.\nEn algunas directrices se especifican edades concretas para el uso de determinados dispositivos.\n [11]Por ejemplo, la NVL Asma recomienda utilizar un DA con espaciador en ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os .\nSin embargo, como las capacidades motoras y cognitivas pueden variar mucho en los ni\u00f1os, siempre es aconsejable centrarse en las capacidades reales.\nTanto en el caso de los ni\u00f1os como en el de los adultos, la persona afectada debe ser capaz de manejarse de forma demostrable con el dispositivo prescrito. <\/p>\n\n

Consultor\u00eda consciente del clima<\/h3>\n\n

Adem\u00e1s, la directriz sugiere mencionar expl\u00edcitamente el aspecto de la huella de carbono en este proceso de toma de decisiones.\nPara apoyar esta consulta, se han creado ayudas para la toma de decisiones que ilustran el posible efecto de ahorro que supondr\u00eda cambiar de DA a DPI al a\u00f1o (Fig. 2).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Los ahorros potenciales mencionados en la ayuda para la toma de decisiones representan las reducciones m\u00e1ximas posibles de lahuella de carbono<\/sub> que pueden conseguirse cambiando a una terapia con DPI.\nDependiendo de la terapia utilizada y de la dosis necesaria, la reducci\u00f3n de lahuella de CO2<\/sub> tambi\u00e9n puede ser menor.\n [19]Por ejemplo, sustituir una monoterapia por un esteroide inhalado supone un ahorro de unos 110 kg deCO2 equivalente<\/sub>. <\/p>\n\n

Eliminaci\u00f3n de residuos<\/h3>\n\n

Incluso tras la liberaci\u00f3n completa del n\u00famero declarado de dosis individuales, los cartuchos de MDI nunca est\u00e1n completamente vac\u00edos, sino que a\u00fan contienen peque\u00f1as cantidades residuales del propelente o de los principios activos.\nPor lo tanto, los inhaladores dosificadores vac\u00edos tambi\u00e9n pertenecen formalmente a la categor\u00eda de residuos problem\u00e1ticos que requieren una eliminaci\u00f3n regulada.\nSin embargo, la eliminaci\u00f3n de residuos farmac\u00e9uticos est\u00e1 regulada de forma diferente en cada estado y no existe un concepto estandarizado.\nDado que la mayor\u00eda de los residuos se incineran, los medicamentos -con algunas excepciones (por ejemplo, los cistost\u00e1ticos)- pueden eliminarse con los residuos dom\u00e9sticos.\nNo existe una obligaci\u00f3n de retirada de los medicamentos viejos, ni v\u00edas de eliminaci\u00f3n separadas para los cartuchos de gas a presi\u00f3n.\nEl proceso de eliminaci\u00f3n y las recomendaciones relacionadas no suelen ser un tema central de una directriz.\nNo obstante, este tema se retom\u00f3 en la directriz y se abord\u00f3 con una petici\u00f3n de un concepto de eliminaci\u00f3n para los cartuchos de gas a presi\u00f3n. <\/p>\n\n

Aplicaci\u00f3n de la directriz<\/h3>\n\n

Varios aspectos son importantes para la aplicaci\u00f3n de la directriz.\nUn requisito b\u00e1sico es disponer de material informativo atractivo, como un resumen de la directriz, informaci\u00f3n para los pacientes y servicios de apoyo que permitan aplicar el contenido de la directriz en la pr\u00e1ctica.\nUn colega m\u00e9dico de cabecera ha elaborado un cuadro sin\u00f3ptico con todos los principios activos relevantes y su disponibilidad como inhalador dosificador o inhalador en polvo.\nTambi\u00e9n ofrece informaci\u00f3n sobre los precios actuales y si hay un contador disponible. <\/p>\n\n

Lo ideal ser\u00eda que la implementaci\u00f3n a nivel de la pr\u00e1ctica consistiera en comprobar si es posible cambiar a un DPI al prescribir cada repetici\u00f3n de receta.\nEl hecho de que un cambio es posible a nivel de la pr\u00e1ctica se demostr\u00f3 en un grupo de pr\u00e1cticas neumol\u00f3gicas.\n [19]En el plazo de un a\u00f1o, la proporci\u00f3n de DPI en los envases prescritos aument\u00f3 del 49,2% al 77,8% . <\/p>\n\n

En el marco de los acuerdos de descuento, a menudo se intercambian medicamentos en las farmacias.\n [20]Seg\u00fan la directriz alemana sobre medicamentos, las formas farmac\u00e9uticas inhaladas no est\u00e1n incluidas en la lista de medicamentos intercambiables , lo que significa que el intercambio de un DPI por un DA o viceversa no est\u00e1 permitido en las farmacias.\nEn caso de duda, la NVL Asma recomienda que el farmac\u00e9utico plantee sus dudas farmac\u00e9uticas en estos casos.\nAlternativamente, tambi\u00e9n puede evitarse el intercambio marcando la casilla “Aut-idem”. En una prueba pr\u00e1ctica prevista, se evaluar\u00e1 la aceptaci\u00f3n y los posibles obst\u00e1culos a la aplicaci\u00f3n de la directriz en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera. <\/p>\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n