{"id":385619,"date":"2024-10-16T00:01:00","date_gmt":"2024-10-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=385619"},"modified":"2024-10-18T11:50:29","modified_gmt":"2024-10-18T09:50:29","slug":"tres-enfoques-para-reducir-la-mortalidad-por-p-jirovecii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tres-enfoques-para-reducir-la-mortalidad-por-p-jirovecii\/","title":{"rendered":"Tres enfoques para reducir la mortalidad por P. jirovecii"},"content":{"rendered":"\n

La neumon\u00eda por Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) se asocia a una elevada tasa de mortalidad, pero a\u00fan no se ha investigado suficientemente la influencia de una enfermedad subyacente inmunodeprimida en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, la gravedad y la mortalidad de la PcP.\nLos m\u00e9dicos franceses han asumido esta tarea. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

El creciente n\u00famero de pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores, as\u00ed como el desarrollo de nuevas terapias para las neoplasias hematol\u00f3gicas, han propiciado nuevas condiciones para el desarrollo de infecciones f\u00fangicas pulmonares oportunistas.\nEl aumento de los trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos y de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) tambi\u00e9n han contribuido a ello. <\/p>\n\n

En la actualidad, aproximadamente tres cuartas partes de todos los casos de neumon\u00eda por Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) se diagnostican en pacientes seronegativos en los pa\u00edses de ingresos altos.\nLa PcP en pacientes seronegativos se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad y puede ser m\u00e1s dif\u00edcil de diagnosticar que en los pacientes seropositivos.\nEn la poblaci\u00f3n seronegativa, el pron\u00f3stico de la PcP es muy variable, lo que sugiere que tanto la enfermedad subyacente como las terapias inmunosupresoras influyen en la gravedad y el desenlace de esta infecci\u00f3n.\nLa terapia previa con corticosteroides se ha identificado como un factor de riesgo para la PcP y se ha asociado a la mortalidad.\nCon la llegada de nuevos tratamientos inmunosupresores, se plantea la cuesti\u00f3n de los criterios adecuados para la introducci\u00f3n de la profilaxis primaria. <\/p>\n\n

Sin embargo, hasta ahora no se ha investigado suficientemente la influencia de la enfermedad subyacente y de los trastornos inmunol\u00f3gicos espec\u00edficos en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, la gravedad y la mortalidad de la PcP.\nEl Dr. Romain L\u00e9cuyer y sus colegas del Departamento de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique de Vannes, Francia, han presentado ahora un estudio observacional retrospectivo multic\u00e9ntrico que incluy\u00f3 a pacientes con PcP probable o confirmada de tres hospitales franceses [1]. <\/p>\n\n

Un diagn\u00f3stico tard\u00edo puede contribuir a un mal pron\u00f3stico<\/h3>\n\n

Durante el periodo de estudio de 10 a\u00f1os, se incluy\u00f3 en el estudio a un total de 481 participantes, de los cuales 180 (37,4%) se definieron como pacientes con PcP probada y 301 (62,6%) como pacientes con PcP probable.<\/p>\n\n

Los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas presentaban las formas m\u00e1s graves de PcP al ingreso, con una puntuaci\u00f3n SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) <\/em>m\u00e1s alta y la mayor tasa de mortalidad debida a PcP en pacientes seronegativos.\nPor otro lado, los pacientes con PcP por tumores s\u00f3lidos tuvieron una mortalidad a los 90 d\u00edas m\u00e1s elevada y peores resultados a largo plazo a pesar de una puntuaci\u00f3n SOFA m\u00e1s baja en el momento del diagn\u00f3stico de PcP.\nLos pacientes seropositivos presentaron la mejor tasa de supervivencia a 90 d\u00edas (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Los resultados sugieren que estos pacientes (la mayor\u00eda de los cuales ten\u00edan enfermedad en estadio metast\u00e1sico) podr\u00edan no haber desarrollado las formas m\u00e1s graves de PcP, pero que la presencia de esta infecci\u00f3n oportunista podr\u00eda ser un marcador de su fragilidad, se\u00f1alaron los autores.<\/p>\n\n

Adem\u00e1s, el tratamiento previo a largo plazo con corticosteroides pareci\u00f3 ser un factor de riesgo importante y se asoci\u00f3 a un peor pron\u00f3stico, sobre todo en los pacientes con IMID.\nLa mayor tasa de mortalidad en los pacientes con exposici\u00f3n prolongada a corticosteroides disminuye al cabo de un a\u00f1o, lo que puede explicarse por la mortalidad asociada a cada enfermedad subyacente en el grupo seronegativo.\nEl mayor tiempo transcurrido hasta el diagn\u00f3stico y la mayor gravedad de la PcP en los pacientes con IMID al ingreso sugieren que el retraso en el diagn\u00f3stico puede ser en parte responsable de su mal pron\u00f3stico. <\/p>\n\n

La profilaxis de la PcP no se hab\u00eda prescrito en casi el 90% de los pacientes.\nPara reducir la mortalidad por PcP en pacientes con IMID, el primer paso ser\u00eda mejorar la profilaxis contra esta infecci\u00f3n oportunista prevenible, escriben los autores.\nSin embargo, definir criterios para la profilaxis contra Pneumocystis<\/em>en pacientes con IMID es un reto dado el amplio espectro de enfermedades implicadas.\nSe han elaborado directrices espec\u00edficas de profilaxis para la vasculitis asociada a los anticuerpos citoplasm\u00e1ticos antineutr\u00f3filos, la esclerodermia y las miopat\u00edas inflamatorias autoinmunes, as\u00ed como para los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides, pero para las IMID m\u00e1s raras no existen actualmente datos suficientes para hacer recomendaciones espec\u00edficas de profilaxis.\nEl presente estudio demuestra que las dosis altas de corticosteroides son una cuesti\u00f3n importante en los pacientes seronegativos debido al riesgo de PcP y, a diferencia de los pacientes seropositivos, el recuento de c\u00e9lulas CD4 no puede utilizarse como indicaci\u00f3n de profilaxis en estos pacientes. <\/p>\n\n

La artritis reumatoide como IMID m\u00e1s com\u00fan en la cohorte<\/h3>\n\n

La artritis reumatoide (AR) fue la IMID m\u00e1s com\u00fan en la cohorte del estudio.\nEsto pone de manifiesto la dificultad de identificar a los pacientes que se beneficiar\u00edan de la profilaxis contra Pneumocystis<\/em>y explica la falta de recomendaciones oficiales\/directrices de consenso para estos pacientes.\n <M\u00e1s de la mitad de los pacientes con AR desarrollaron PcP 6 meses despu\u00e9s de iniciar o intensificar su tratamiento inmunosupresor.\nSeg\u00fan los autores, la profilaxis con atovacuona en el a\u00f1o posterior al inicio de la terapia inmunosupresora podr\u00eda ser una alternativa eficaz con una relaci\u00f3n beneficio-riesgo favorable, evitando el riesgo de mielotoxicidad acumulativa del metotrexato y el trimetoprim-sulfametoxazol.\nLa sarcoidosis parece ser otra enfermedad que responde fuertemente a los corticosteroides y para la que todav\u00eda no existen recomendaciones sobre laprofilaxis contra la Pneumocystis<\/em>. <\/p>\n\n

Otro factor importante para mejorar los resultados de los pacientes IMID con PcP ser\u00eda un tratamiento m\u00e1s precoz.\nEs especialmente importante identificar lo antes posible a los pacientes con IMID que presentan caracter\u00edsticas compatibles con un diagn\u00f3stico de PcP grave y proporcionarles un tratamiento r\u00e1pido.\nEl Dr. L\u00e9cuyer y sus colegas subrayan que su trabajo sugiere que el retraso del tratamiento en pacientes con IMID tiene un impacto potencialmente dram\u00e1tico en su pron\u00f3stico. <\/p>\n\n

El examen BAL puede proporcionar marcadores importantes<\/h3>\n\n

El an\u00e1lisis de los factores de riesgo a los 90 d\u00edas en los pacientes seronegativos de la cohorte ampliada confirma que el examen del BAL puede proporcionar varios marcadores importantes de mortalidad, incluido el examen directo de los quistes, el perfil de la alveolitis neutrof\u00edlica y la coinfecci\u00f3n respiratoria por CMV en el momento del diagn\u00f3stico de la PcP.\nAdem\u00e1s, se ha informado de que la terapia previa con corticosteroides deteriora la respuesta inmunitaria anti-PcP, lo que conduce a una alveolitis neutrof\u00edlica ineficaz y a lesiones inflamatorias alveolo-intersticiales posteriores en la PcP.\nEl examen directo positivo de los quistes en muestras de las v\u00edas respiratorias puede indicar, en efecto, una inmunosupresi\u00f3n profunda.\nEn los pacientes seropositivos, la terapia antirretrov\u00edrica de gran actividad puede contribuir a un control m\u00e1s r\u00e1pido del proceso infeccioso gracias a una recuperaci\u00f3n m\u00e1s temprana del sistema inmunitario.\nEn los pacientes seronegativos, los patrones de inmunosupresi\u00f3n, incluida la terapia a largo plazo con corticosteroides, parecen estar asociados a una respuesta inflamatoria inadecuada ante una carga f\u00fangica elevada.\nPara mejorar el tratamiento de la PcP en los IMID, es necesario investigar el beneficio de las terapias inmunomoduladoras distintas de los corticosteroides en la reducci\u00f3n de la respuesta inmunitaria pulmonar delet\u00e9rea, concluyen los autores. <\/p>\n\n

En su trabajo, el Dr. L\u00e9cuyer et al.\nlos IMID, los tumores s\u00f3lidos y la terapia a largo plazo con corticosteroides como factores independientes de mortalidad en pacientes seronegativos.\nLos pacientes con IMID son los m\u00e1s expuestos a la terapia a largo plazo con corticosteroides y tienen el peor pron\u00f3stico debido a la PcP en comparaci\u00f3n con otros pacientes inmunodeprimidos.\nLa aparici\u00f3n de PcP en pacientes con tumores s\u00f3lidos se asocia a la mayor mortalidad a los 90 d\u00edas y probablemente est\u00e9 relacionada con una enfermedad tumoral muy avanzada.\nSeg\u00fan el Dr. L\u00e9cuyer y sus colegas, la ampliaci\u00f3n de las indicaciones de la profilaxis primaria contra el P. jirovecii<\/em> en pacientes con enfermedad subyacente inmunodeprimida, una sensibilizaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento probabil\u00edstico m\u00e1s precoces y nuevos enfoques terap\u00e9uticos para las formas graves son los tres factores clave que podr\u00edan contribuir a reducir la mortalidad por P. jirovecii en pacientes seronegativos. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. L\u00e9cuyer R, et al: Caracter\u00edsticas y factores pron\u00f3sticos de la neumon\u00eda por Pneumocystis jirovecii seg\u00fan la enfermedad subyacente. Un Estudio Multic\u00e9ntrico Retrospectivo. Chest Journal 2024; 165(6): 1319-1329; doi: 10.1016\/j.chest.2024.01.015.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2024; 6(3): 30-31<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Foto de portada: Biopsia transbronquial de Pneumocystis jiroveci, \u00a9Yale Rosen, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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