{"id":386969,"date":"2024-11-05T00:01:00","date_gmt":"2024-11-04T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=386969"},"modified":"2024-11-05T07:17:33","modified_gmt":"2024-11-05T06:17:33","slug":"enfermedades-hipertensivas-en-el-embarazo-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfermedades-hipertensivas-en-el-embarazo-3\/","title":{"rendered":"Enfermedades hipertensivas en el embarazo"},"content":{"rendered":"\n

Durante el embarazo, la progesterona provoca un descenso de la tensi\u00f3n arterial. Fisiol\u00f3gicamente, esto puede atribuirse, por un lado, al aumento de la capacidad vascular venosa (dilataci\u00f3n del sistema vascular con un aumento a\u00fan insuficiente del volumen sangu\u00edneo materno) y, por otro, a un retorno venoso insuficiente de la sangre al coraz\u00f3n. Durante un embarazo fisiol\u00f3gico, la tensi\u00f3n arterial desciende unos 10 mmHg. La presi\u00f3n m\u00e1s baja se alcanza alrededor de la semana 24 de embarazo. La presi\u00f3n arterial baja en reposo no es patol\u00f3gica, sino s\u00f3lo un s\u00edntoma acompa\u00f1ante en el embarazo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Regulaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial durante el embarazo <\/h3>\n\n

Durante el embarazo, la progesterona provoca un descenso de la tensi\u00f3n arterial. Fisiol\u00f3gicamente, esto puede atribuirse, por un lado, al aumento de la capacidad vascular venosa (dilataci\u00f3n del sistema vascular con un aumento a\u00fan insuficiente del volumen sangu\u00edneo materno) y, por otro, a un retorno venoso insuficiente de la sangre al coraz\u00f3n. Durante un embarazo fisiol\u00f3gico, la tensi\u00f3n arterial desciende unos 10 mmHg. La presi\u00f3n m\u00e1s baja se alcanza alrededor de la semana 24 de embarazo. La presi\u00f3n arterial baja en reposo no es patol\u00f3gica, sino s\u00f3lo un s\u00edntoma acompa\u00f1ante en el embarazo. Sin embargo, se ha demostrado una relaci\u00f3n directa entre el peso al nacer y el descenso de la tensi\u00f3n arterial al ponerse de pie (ortostatismo) en las \u00faltimas etapas del embarazo. <\/p>\n\n

Enfermedades hipertensivas en el embarazo <\/h3>\n\n

La hipertensi\u00f3n arterial en el embarazo se define como una tensi\u00f3n arterial en una paciente embarazada de >140\/90 mmHg. Incluso el Colegio Americano de Cardiolog\u00eda<\/em> (ACC) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n<\/em> (AHA), cuya nueva definici\u00f3n define la hipertensi\u00f3n arterial en pacientes no embarazadas a partir de una tensi\u00f3n arterial de 130\/80 mmHg, se ha ce\u00f1ido al l\u00edmite superior de 140\/90 mmHg al definir la hipertensi\u00f3n en el embarazo. <\/p>\n\n

Los trastornos hipertensivos que pueden existir en el embarazo incluyen la hipertensi\u00f3n arterial preexistente con subtipos de hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica esencial\/secundaria, hipertensi\u00f3n de bata blanca e hipertensi\u00f3n enmascarada; la hipertensi\u00f3n gestacional, que se produce despu\u00e9s de la semana 20 de embarazo; y la preeclampsia, que puede ser nueva o presentarse como eclampsia propi\u00f3nica en presencia de hipertensi\u00f3n preexistente. Las definiciones de las distintas formas de hipertensi\u00f3n se resumen en la tabla 1<\/strong>. <\/p>\n

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Las enfermedades hipertensivas en el embarazo se dan hasta en un 6-8% y siguen siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte materna y causan mortalidad perinatal hasta en un 35%. La incidencia de la preeclampsia en Alemania ronda el 2%. Las embarazadas con hipertensi\u00f3n de bata blanca tienen un mayor riesgo de preeclampsia (RR 5,4) y de parto peque\u00f1o para la edad gestacional<\/em> (RR 2,47) y prematuro (RR 2,86).<\/p>\n\n

Medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial durante el embarazo<\/h3>\n\n

La tensi\u00f3n arterial debe medirse con un manguito adaptado a la circunferencia de la parte superior del brazo tras un periodo de descanso suficiente, idealmente sin la presencia de personal m\u00e9dico o de enfermer\u00eda y en posici\u00f3n sentada. Para excluir una diferencia lateral, la tensi\u00f3n arterial debe medirse principalmente una vez en ambos brazos. Las mediciones ambulatorias de la tensi\u00f3n arterial se recomiendan especialmente para los trastornos hipertensivos del embarazo. <\/p>\n\n

Tratamiento de la tensi\u00f3n arterial en el embarazo <\/h3>\n\n

En principio, el tratamiento no farmacol\u00f3gico debe recomendarse prioritariamente en todos los casos. \u00c9stas incluyen una reducci\u00f3n del contenido de sodio de la dieta, reposo en cama de corta duraci\u00f3n en posici\u00f3n lateral izquierda, actividad f\u00edsica regular, una dieta equilibrada y abstinencia absoluta de alcohol y nicotina. Si estas medidas no conducen a una reducci\u00f3n adecuada de la tensi\u00f3n arterial, est\u00e1 indicada una terapia farmacol\u00f3gica adicional. Si la presi\u00f3n sangu\u00ednea se reduce demasiado r\u00e1pido o demasiado bajo, es posible que se produzca una infraperfusi\u00f3n placentaria y, por tanto, un da\u00f1o fetal agudo. Las mujeres embarazadas con hipertensi\u00f3n arterial de >160\/120 mmHg presentan un mayor riesgo de preeclampsia, apoplej\u00eda, insuficiencia renal y parto prematuro. <\/p>\n\n

Durante mucho tiempo no estuvo claro si las mujeres embarazadas con hipertensi\u00f3n leve se beneficiaban del tratamiento antihipertensivo. En mujeres con hipertensi\u00f3n leve, se ha demostrado en estudios anteriores que la administraci\u00f3n de antihipertensivos reduce el riesgo de desarrollar hipertensi\u00f3n grave, pero ha surgido la preocupaci\u00f3n de que el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en el embarazo pueda aumentar el riesgo de bajo peso del beb\u00e9 al nacer.<\/p>\n\n

En los dos \u00faltimos a\u00f1os, dos importantes estudios, ambos publicados en el New England Journal of Medicine<\/em>, han aportado nuevos resultados sobre la cuesti\u00f3n del control de la tensi\u00f3n arterial en las mujeres embarazadas: Tras los an\u00e1lisis de los estudios<\/em>CHIPS(estudio sobre el control de la hipertensi\u00f3n en el embarazo)<\/em> y CHAP(proyecto sobre hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica y embarazo)<\/em>, se han modificado o se modificar\u00e1n las directrices para el control de la tensi\u00f3n arterial en el embarazo.<\/p>\n\n

El estudio CHIPS fue un ensayo controlado aleatorio multic\u00e9ntrico en el que participaron 987 mujeres entre la semana 14 y 33 de embarazo. Los criterios de inclusi\u00f3n fueron una presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica de \u226590 a \u2264105 mmHg o de \u226585 a \u2264105 mmHg con antihipertensivos. Las mujeres embarazadas fueron distribuidas aleatoriamente en un grupo con una presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica <100 mmHg (control menos estricto) y un grupo con una presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica <85 mmHg (control m\u00e1s estricto). El 75% de los participantes en el estudio padec\u00edan hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica. El estudio quer\u00eda determinar si un control “menos estricto” de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica en comparaci\u00f3n con un control “estricto” de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica podr\u00eda reducir el riesgo de resultados adversos para el beb\u00e9 sin aumentar el riesgo de problemas para la madre. La p\u00e9rdida del embarazo por muerte perinatal se produjo en ambos grupos en un 3% aproximadamente. La necesidad de cuidados intensivos neonatales tampoco difiri\u00f3 entre los grupos. El criterio de valoraci\u00f3n secundario, las complicaciones maternas, no fue significativamente diferente [1]. <\/p>\n\n

El estudio CHAP fue un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico que incluy\u00f3 a 2408 mujeres embarazadas. En este estudio, se compar\u00f3 un brazo con ajustes m\u00e1s estrictos de la presi\u00f3n arterial con RR sist\u00f3lica <140\/90 mmHg con un brazo con ajustes menos estrictos de la presi\u00f3n arterial con RR sist\u00f3lica <160\/105 mmHg. Las pacientes tratadas activamente tuvieron un n\u00famero significativamente menor de acontecimientos del criterio de valoraci\u00f3n primario (preeclampsia con caracter\u00edsticas graves hasta dos semanas despu\u00e9s del parto, parto prematuro inducido por f\u00e1rmacos antes de la semana 35 de embarazo, desprendimiento de la placenta, muerte del feto\/reci\u00e9n nacido) que el grupo de control (30,2% frente a 37%). El riesgo relativo de estas complicaciones del embarazo se redujo en un 18% con un tratamiento m\u00e1s estricto de la hipertensi\u00f3n (cociente de riesgos ajustado 0,82; p<0,001). Las complicaciones cardiovasculares graves en la madre o las complicaciones graves en el reci\u00e9n nacido (criterios de valoraci\u00f3n secundarios) tendieron a producirse con menor frecuencia en el grupo de tratamiento activo, pero no de forma significativa. El tratamiento de la hipertensi\u00f3n no tuvo un efecto significativo sobre el bajo peso al nacer por debajo del percentil 10 [2]. La tabla 2<\/strong> enumera los antihipertensivos y su dosificaci\u00f3n que son adecuados en el embarazo.<\/p>\n

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El nifidipino retard, la alfa-metildopa y el labetalol (s\u00f3lo en Austria y Suiza, no comercializado en Alemania) son la primera elecci\u00f3n. Una dosis \u00fanica de nifidipino retard puede reducir la tensi\u00f3n arterial de forma m\u00e1s eficaz que una dosis \u00fanica de labetalol o metildopa [3]. Tambi\u00e9n son posibles los bloqueantes selectivos de los receptores beta1. Sin embargo, hay que se\u00f1alar aqu\u00ed el mayor riesgo de restricci\u00f3n del crecimiento fetal y de bloqueo AV en el ni\u00f1o. La dihidralazina oral ya no es la primera opci\u00f3n para bajar la tensi\u00f3n arterial en el embarazo en algunas directrices, ya que puede provocar una marcada refextaquicardia y dolor de cabeza. Sin embargo, con un tratamiento concomitante de dosis bajas de betabloqueantes, la taquicardia puede controlarse bien a menudo. <\/p>\n\n

Los diur\u00e9ticos no deben utilizarse como antihipertensivos en el embarazo, ya que pueden conducir potencialmente a un deterioro de la perfusi\u00f3n uteroplacentaria por una reducci\u00f3n adicional del volumen plasm\u00e1tico. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas AT1 est\u00e1n contraindicados en el embarazo. Pueden provocar oligohidramnios, insuficiencia renal aguda en el reci\u00e9n nacido y malformaciones. Deben interrumpirse cuando se conozca el embarazo. Lo ideal es que las mujeres en tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas AT1 utilicen m\u00e9todos anticonceptivos. <\/p>\n\n

Los antihipertensivos intravenosos se utilizan para la hipertensi\u00f3n arterial grave. Inicialmente se inyectan lentamente en forma de bolo, seguido de una administraci\u00f3n continua a trav\u00e9s de un perfusor. El urapidil, el labetalol y la dihidralazina son los agentes intravenosos de elecci\u00f3n en este caso. La tabla 3<\/strong> enumera los antihipertensivos y su dosificaci\u00f3n adecuados para el tratamiento agudo de las enfermedades graves de la tensi\u00f3n arterial en el embarazo.<\/p>\n

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El estudio HYPITAT-II investig\u00f3 si el parto o la espera entre la semana 34 y 37 de embarazo es mejor para la madre y el ni\u00f1o con hipertensi\u00f3n arterial moderada al final del embarazo. El s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda fue m\u00e1s frecuente entre los beb\u00e9s del grupo de parto r\u00e1pido, mientras que las complicaciones maternas no fueron significativamente diferentes. <\/p>\n\n

Por lo tanto, la entrega inmediata rutinaria no parece justificada. Puede considerarse una estrategia de estrecha vigilancia hasta el t\u00e9rmino, o el parto si la situaci\u00f3n cl\u00ednica empeora. Sin embargo, despu\u00e9s de la semana 37 de embarazo es m\u00e1s preferible el parto [4].<\/p>\n\n

Preeclampsia<\/h3>\n\n

La definici\u00f3n de preeclampsia figura en el cuadro 1. <\/strong>Las causas de la preeclampsia no se conocen con claridad. Se habla de que la implantaci\u00f3n del trofoblasto se ve perjudicada, por lo que los vasos sangu\u00edneos de la decidua no se remodelan y dilatan como es realmente necesario durante el embarazo [5]. Las mujeres con preeclampsia presentan niveles s\u00e9ricos alterados de PlGF (factor de crecimiento placentario) <\/em>y sFlt-1 (tirosina quinasa-1 soluble similar al fms,<\/em> tambi\u00e9n receptor-1 del VEGF). Adem\u00e1s, la detecci\u00f3n de los niveles de PlGF y\/o sFlt-1 en sangre puede diferenciar un embarazo normal de otro asociado a la preeclampsia incluso antes de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00ednicos [6]. Para una relaci\u00f3n sFlt-1:PlGF de \u226438, se hall\u00f3 un valor predictivo negativo del 99,3% para la exclusi\u00f3n de la preeclampsia en la semana siguiente. Sin embargo, el valor predictivo positivo de una relaci\u00f3n sFlt-1:PlGF de >38 fue s\u00f3lo del 36,7% para el diagn\u00f3stico, con una sensibilidad del 66,2% y una especificidad del 83,1% [6]. As\u00ed pues, la proporci\u00f3n sFlt-1:PlGF es especialmente adecuada para excluir la preeclampsia, pero no para realizar un diagn\u00f3stico definitivo. Los factores de riesgo de la preeclampsia se enumeran en la tabla 4<\/strong>.<\/p>\n

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Parad\u00f3jicamente, el tabaquismo se ha asociado a una reducci\u00f3n del riesgo de preeclampsia en varios estudios [7,8]. <\/p>\n\n

Para la profilaxis de la preeclampsia, todas las pacientes de riesgo deben recibir AAS 100-150 mg\/d\u00eda a partir de la 11\u00aa semana de embarazo. El estudio ASPRE pudo demostrar que esta estrategia puede reducir el riesgo de preeclampsia [9]. Las estatinas no pueden reducir el riesgo de preeclampsia. La \u00fanica terapia causal para la preeclampsia es el parto. Adem\u00e1s, es necesario un buen control de la tensi\u00f3n arterial y una estrecha vigilancia de la paciente, ya que la preeclampsia puede convertirse en eclampsia, que se acompa\u00f1a de convulsiones. Por lo tanto, en caso de preeclampsia, la profilaxis anticonvulsiva debe administrarse al inicio del parto o de la inducci\u00f3n del parto con 6 g de sulfato de magnesio al 10% durante 20 min, y despu\u00e9s 2 g\/h como perfusor. Como profilaxis del s\u00edndrome de dificultad respiratoria, se recomienda betametasona el d\u00eda 1 y el d\u00eda 2 a una dosis de 12 mg cada uno (i.m.\/i.v.) para favorecer la madurez pulmonar. <\/p>\n\n

Otra complicaci\u00f3n es el s\u00edndrome HELLP. HELLP es un acr\u00f3nimo de los hallazgos de laboratorio m\u00e1s importantes y t\u00edpicos: hem\u00f3lisis, enzimas hep\u00e1ticas elevadas<\/em> y recuento bajo de plaquetas<\/em>.<\/p>\n\n

Hipertensi\u00f3n durante el embarazo y riesgo cardiovascular y renal posterior<\/h3>\n\n

En comparaci\u00f3n con los embarazos con una tensi\u00f3n arterial normal, un trastorno de la tensi\u00f3n arterial en el embarazo predice un mayor riesgo de desarrollar un factor de riesgo cardiovascular. Las mujeres que hab\u00edan sufrido preeclampsia desarrollaron hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica con una edad media de unos 45 a\u00f1os, frente a una edad media de 50 a\u00f1os, en las mujeres que tuvieron una tensi\u00f3n arterial normal durante el embarazo. La preeclampsia tambi\u00e9n aumenta el riesgo a largo plazo de insuficiencia renal que requiere di\u00e1lisis, derrame cerebral e infarto de miocardio. El riesgo de ESKD aumenta en el embarazo con preeclampsia con un riesgo relativo de 4,7. Si hay m\u00e1s de dos embarazos con preeclampsia, el riesgo relativo es de 15,5 [5].<\/p>\n\n

Seguimiento tras trastornos hipertensivos del embarazo<\/h3>\n\n

Tres meses despu\u00e9s del parto, debe hacerse una presentaci\u00f3n nefrol\u00f3gica con medici\u00f3n de la proteinuria, la funci\u00f3n renal, el hemograma y los valores hep\u00e1ticos en caso de enfermedad hipertensiva en el embarazo. La presi\u00f3n arterial debe controlarse anualmente, ya que es m\u00e1s frecuente desarrollar hipertensi\u00f3n que requiera tratamiento m\u00e1s adelante. Debe realizarse una revisi\u00f3n nefrol\u00f3gica y cardiol\u00f3gica cada cinco a\u00f1os debido al aumento del riesgo cardiovascular tras la preeclampsia. <\/p>\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n

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  • La enfermedad hipertensiva en el embarazo incluye la hipertensi\u00f3n arterial preexistente (hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica esencial\/secundaria, hipertensi\u00f3n de bata blanca e hipertensi\u00f3n enmascarada), la hipertensi\u00f3n gestacional y la preeclampsia (nueva o como co\u00e1gulo).<\/li>\n\n\n\n
  • La enfermedad hipertensiva durante el embarazo es un embarazo de alto riesgo para el beb\u00e9 y la madre.<\/li>\n\n\n\n
  • La hipertensi\u00f3n arterial debe tratarse a partir de valores de >140\/90 mmHg en el embarazo. El objetivo de presi\u00f3n arterial es de 130\/80 mmHg (aunque las directrices siguen dando recomendaciones bastante diferentes en este sentido).<\/li>\n\n\n\n
  • Los antihipertensivos de primera elecci\u00f3n en el embarazo son el nifidipino retard, la alfa metildopa y el labetalol.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Magee LA, et al.: The CHIPS Randomized Controlled Trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): Is Severe Hypertension Just an Elevated Blood Pressure? Hypertension 2016; 68(5): 1153\u20131159.<\/li>\n\n\n\n
    2. Tita AT, et al.: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022; 386(19): 1781\u20131792.<\/li>\n\n\n\n
    3. Easterling T, et al.: Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2019; 394(10203): 1011\u20131021.<\/li>\n\n\n\n
    4. Broekhuijsen K, et al.: Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2015; 385(9986): 2492\u20132501.<\/li>\n\n\n\n
    5. Vikse BE, et al.: Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359(8): 800\u2013809.<\/li>\n\n\n\n
    6. Zeisler H, et al.: Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016; 374(1): 13\u201322.<\/li>\n\n\n\n
    7. Cnattingius S, et al.: The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): 156\u2013161.<\/li>\n\n\n\n
    8. Marcoux S, et al.: The effect of cigarette smoking on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. American Journal of Epidemiology 1989; 130(5): 950\u2013957.<\/li>\n\n\n\n
    9. Rolnik DL, et al.: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017; 377(7): 613\u2013622.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      NEPHROLOGIE-SPECIAL 2024<\/em><\/p>\n\n

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