{"id":387445,"date":"2024-10-10T00:01:00","date_gmt":"2024-10-09T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=387445"},"modified":"2024-10-04T10:08:37","modified_gmt":"2024-10-04T08:08:37","slug":"factores-de-riesgo-de-incumplimiento-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/factores-de-riesgo-de-incumplimiento-3\/","title":{"rendered":"Factores de riesgo de incumplimiento"},"content":{"rendered":"\n

La dieta es uno de los factores de riesgo m\u00e1s influyentes en los grupos de enfermedades metab\u00f3licas, cardiovasculares y varias otras. Por lo tanto, optimizar la nutrici\u00f3n tiene una enorme importancia en la prevenci\u00f3n y la terapia. En el caso de la dieta mediterr\u00e1nea tradicional y el concepto bajo en grasas, existen pruebas epidemiol\u00f3gicas y, sobre todo, de intervenci\u00f3n de la mejora de todos los ejes metab\u00f3licos, la reducci\u00f3n de la grasa corporal y la disminuci\u00f3n de riesgos relevantes a largo plazo como la diabetes de tipo 2, las enfermedades coronarias, los accidentes cerebrovasculares y ciertos tipos de c\u00e1ncer.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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La dieta es uno de los factores de riesgo m\u00e1s influyentes en los grupos de enfermedades metab\u00f3licas, cardiovasculares y varias otras. Por lo tanto, optimizar la nutrici\u00f3n tiene una enorme importancia en la prevenci\u00f3n y la terapia. En el caso de la dieta mediterr\u00e1nea tradicional y el concepto bajo en grasas, existen pruebas epidemiol\u00f3gicas y, sobre todo, de intervenci\u00f3n de la mejora de todos los ejes metab\u00f3licos, la disminuci\u00f3n del porcentaje de grasa corporal y la reducci\u00f3n de riesgos relevantes a largo plazo como la diabetes de tipo 2, la cardiopat\u00eda coronaria, el ictus y ciertos tipos de c\u00e1ncer [1,2]. Las dietas bajas en carbohidratos o vegetarianas-veganas est\u00e1n a la par o incluso son superiores a los conceptos antes mencionados en ciertos ejes metab\u00f3licos, pero se han investigado muy poco en otros. Tampoco existen datos a largo plazo sobre dietas bajas en carbohidratos o vegetarianas-veganas procedentes de ensayos controlados aleatorios (ECA). La eficacia de la IG baja, el ayuno intermitente y otros conceptos para los par\u00e1metros metab\u00f3licos sustitutos se encuentra en un rango medio o no est\u00e1 clara debido a la falta de estudios suficientes.<\/p>\n\n\n\n

Estrategias de personalizaci\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n

Con la aparici\u00f3n de subtipos de grupos para la prediabetes y la diabetes de tipo 2, nuestro conocimiento de la patog\u00e9nesis individual y, por tanto, tambi\u00e9n de las necesidades de tratamiento individuales es cada vez m\u00e1s preciso [3,4]. Si bien ciertas caracter\u00edsticas individuales como el \u00edndice de masa corporal (IMC), la glucemia y la edad del paciente permiten predecir el \u00e9xito metab\u00f3lico, al menos en algunos estudios, dicha predicci\u00f3n basada en los subtipos de cl\u00faster a\u00fan no est\u00e1 lista para su aplicaci\u00f3n a pesar de su concepto patomec\u00e1nico. Esto se debe a que todos los enfoques de la personalizaci\u00f3n de las terapias nutricionales comparten un obst\u00e1culo: Antes de que pueda tomarse como base la eficacia<\/em> de un cambio diet\u00e9tico en subgrupos de ECA, tambi\u00e9n debe garantizarse el cumplimiento<\/em> real de la terapia en estos subgrupos. Sin embargo, este cumplimiento es dif\u00edcil de definir, dif\u00edcil de medir y, por lo tanto, dif\u00edcil de utilizar como predictor del \u00e9xito del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n

Cumplimiento: \u00bfc\u00f3mo definirlo, c\u00f3mo medirlo?<\/h3>\n\n\n\n

El cumplimiento se refiere generalmente a la adhesi\u00f3n a las pautas terap\u00e9uticas prescritas, es decir, la farmacoterapia, las sustancias nocivas o el tratamiento nutricional espec\u00edfico. El incumplimiento, es decir, la interrupci\u00f3n deliberada del tratamiento por parte de los pacientes, es deseable si una terapia no es eficaz, no puede aplicarse o incluso tiene efectos secundarios inaceptables.<\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, es dif\u00edcil medir el cumplimiento con precisi\u00f3n. En el caso del tratamiento farmacol\u00f3gico (incluidos los complementos alimenticios), “s\u00f3lo” existe la posibilidad de un tratamiento excesivo (el paciente toma demasiado principio activo) o insuficiente (demasiado poco principio activo). Sin embargo, las medidas del estilo de vida suelen basarse en varios enfoques a la vez: dieta y ejercicio; intensidad y calidad del ejercicio, cantidad, patr\u00f3n y frecuencia de la dieta. Los elementos individuales pueden incluso obstaculizarse mutuamente en t\u00e9rminos de viabilidad. As\u00ed, una restricci\u00f3n cal\u00f3rica severa con alimentos convencionales reduce la posibilidad de comer “bajo en grasas”, ya que las pocas calor\u00edas restantes pueden contener s\u00f3lo cantidades irrealmente peque\u00f1as de grasa alimentaria. Es dif\u00edcil caer por debajo de un l\u00edmite hipocal\u00f3rico de, por ejemplo, 30 kcal%. Tambi\u00e9n es poco probable que pueda seguir una dieta altamente saciante y rica en prote\u00ednas sin perder peso. Dif\u00edcilmente cabe esperar un cumplimiento completo de todas las instrucciones dadas con terapias nutricionales complejas.<\/p>\n\n\n\n

Otro dilema se refiere a la cuantificaci\u00f3n del cumplimiento. Mientras que la farmacoterapia proporciona un marcador objetivo del cumplimiento del tratamiento al determinar el nivel del principio activo, s\u00f3lo unos pocos alimentos y nutrientes ofrecen biomarcadores comparables: los alquilresorcinoles para los cereales integrales, la metilhistidina para la carne roja, los \u00e1cidos grasos esenciales para sus fuentes alimentarias y algunos otros metabolitos que s\u00f3lo se determinan en estudios [5]. Sin embargo, estos m\u00e9todos de medici\u00f3n no est\u00e1n establecidos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y son demasiado complejos y caros incluso para la mayor\u00eda de los proyectos de investigaci\u00f3n. El registro subjetivo mediante diarios de comidas o cuestionarios de frecuencia de comidas es m\u00e1s habitual, pero tambi\u00e9n m\u00e1s propenso a errores, desde la notificaci\u00f3n excesiva o insuficiente (documentaci\u00f3n incorrecta) hasta la ingesta excesiva o insuficiente (es decir, la distorsi\u00f3n del comportamiento alimentario mediante el registro) [6].<\/p>\n\n\n\n

Por cierto, la p\u00e9rdida de peso no es un par\u00e1metro de cumplimiento ideal. Aunque muchos pacientes y terapeutas se esfuerzan por perder peso, no todos los pacientes pueden o deben perder una cantidad significativa de peso. El peso ideal es m\u00e1s elevado para los pacientes de m\u00e1s edad; las personas que inician la terapia con un peso ideal o por debajo del ideal no deben perder peso en absoluto. El peso corporal y el IMC no reflejan espec\u00edficamente la reducci\u00f3n selectiva del tejido adiposo (visceral); la p\u00e9rdida de peso tambi\u00e9n puede reflejar caquexia o sarcopenia como resultado de una terapia nutricional bien intencionada.<\/p>\n\n\n\n

En los estudios cl\u00ednicos, existe otro par\u00e1metro que indica lo estresante que resulta una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica: la tasa de abandono. Cuanto m\u00e1s intensiva es la terapia, m\u00e1s probable es que los pacientes interrumpan el tratamiento. En casos individuales, por supuesto, este par\u00e1metro no ayuda a predecir el \u00e9xito del tratamiento, pero en cohortes m\u00e1s grandes podr\u00eda ser un buen par\u00e1metro sustitutivo del cumplimiento, ya que en muchos estudios de intervenci\u00f3n nutricional no se informa o se hace de forma insuficiente sobre el cumplimiento preciso del tratamiento (con respecto al equilibrio cal\u00f3rico, las necesidades nutricionales y otros aspectos). Sin embargo, el n\u00famero de interrupciones del tratamiento<\/em> se publica de forma relativamente fiable.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfCu\u00e1l es la media de cumplimiento?<\/h3>\n\n\n\n

El cumplimiento de las dietas no puede deducirse de estudios observacionales; todas las personas incluidas en el estudio muestran un patr\u00f3n de estilo de vida libre de directrices sistem\u00e1ticas<\/em>, es decir, basado principalmente en preferencias individuales, normas religiosas, aceptaci\u00f3n personal y recomendaciones terap\u00e9uticas recibidas en casos individuales. As\u00ed pues, una peque\u00f1a proporci\u00f3n de veganos “voluntarios” en un estudio de cohortes -en su mayor\u00eda reclutados hace d\u00e9cadas- no demuestra en absoluto una escasa aceptaci\u00f3n de esta forma de nutrici\u00f3n si se prescribiera hoy como tratamiento est\u00e1ndar a un grupo de no veganos.<\/p>\n\n\n\n

Por lo tanto, el cumplimiento medio de las terapias diet\u00e9ticas s\u00f3lo puede estimarse a partir de ECA y no disponemos de un n\u00famero suficiente de estudios de este tipo para todos los enfoques diet\u00e9ticos. De todos modos, los estudios de intervenci\u00f3n a largo plazo son una rareza en la investigaci\u00f3n sobre nutrici\u00f3n, pero incluso para periodos m\u00e1s cortos las pruebas son variables. Para la dieta baja en carbohidratos, baja en grasas, alta en prote\u00ednas, mediterr\u00e1nea, baja en IG, vegetariana-vegana y el ayuno intermitente, se pueden determinar estimaciones aproximadas a partir de estudios con una duraci\u00f3n de hasta 6 meses – bas\u00e1ndose en la tasa de abandono presentada anteriormente en estas publicaciones. 6 meses es un umbral favorable, porque para entonces el cumplimiento de la mayor\u00eda de los sujetos ya ha descendido a una meseta relativamente estable [7] (Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n\n\n

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La tendencia general muestra que los estudios sobre m\u00e9todos restrictivos de hidratos de carbono tienen mayores tasas de abandono que los estudios que utilizan directrices diet\u00e9ticas sin centrarse en la cantidad de hidratos de carbono (Tabla 1)<\/strong>. Sin embargo, esto no significa que “bajo en carbohidratos” sea m\u00e1s dif\u00edcil de aplicar. Los estudios sobre “bajo contenido en carbohidratos” incluyen con m\u00e1s frecuencia a pacientes (de m\u00e1s edad) con diabetes de tipo 2, la duraci\u00f3n media del estudio es mayor y la edad media y la distribuci\u00f3n por sexos tambi\u00e9n var\u00edan mucho entre todos los estudios y los m\u00e9todos diet\u00e9ticos probados en ellos. Hay muchas razones para abandonar: Intolerancia o efectos secundarios, falta de \u00e9xito en la dieta, falta de variedad en el plato, estr\u00e9s individual en el entorno privado, nuevas enfermedades y muchas m\u00e1s. Sin embargo, es probable que el factor principal sean los obst\u00e1culos al cumplimiento.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

\u00bfSe puede predecir el cumplimiento (espec\u00edfico de la dieta)?<\/h3>\n\n\n\n

Incluso la tasa de abandono recoge, por tanto, un popurr\u00ed de hip\u00f3tesis de abandono, de las que s\u00f3lo algunas podr\u00edan contribuir a la previsibilidad del cumplimiento. Los acontecimientos aleatorios y las complicaciones poco frecuentes siempre pueden influir en la persistencia de una terapia. Los factores de la propia intervenci\u00f3n diet\u00e9tica (duraci\u00f3n, intensidad, pautas), el grupo objetivo (edad, IMC, sexo) y el entorno terap\u00e9utico posterior (ofertas de ayuda, apoyo financiero, pautas u opciones terap\u00e9uticas complementarias) afectan a todos los pacientes, est\u00e1n documentados en muchos estudios y, por lo tanto, permiten un an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de su influencia en el cumplimiento.<\/p>\n\n\n\n

Los ECA sobre la dieta baja en carbohidratos (en comparaci\u00f3n con la baja en grasas) muestran en un exhaustivo an\u00e1lisis estad\u00edstico de 2018 que la duraci\u00f3n y la intensidad de la dieta se correlacionan de forma perfectamente plausible con la tasa de abandono. Adem\u00e1s, los ECA con participantes m\u00e1s j\u00f3venes y aquellos con pacientes especialmente obesos presentan tasas de abandono especialmente elevadas. Adem\u00e1s, un seguimiento demasiado frecuente del cumplimiento del tratamiento mediante protocolos diet\u00e9ticos parece tener un efecto disuasorio y se asocia a una mayor tasa de abandono. El hecho de que ni la proporci\u00f3n de pacientes diab\u00e9ticos ni la de fumadores tengan una influencia estad\u00edstica refuerza la importancia de la tasa de abandono como marcador de cumplimiento, que no representa motivos de abandono relacionados con la salud (por ejemplo, complicaciones de la diabetes o similares), sino sobre todo un patr\u00f3n de comportamiento [8].<\/p>\n\n\n\n

Tambi\u00e9n hay algunos ECA sobre dietas vegetarianas-veganas que se prestan a tal evaluaci\u00f3n. Una vez m\u00e1s, los ECA con una mayor duraci\u00f3n del estudio muestran una mayor tasa de abandono, y las dietas m\u00e1s estrictas obtienen peores resultados. Tambi\u00e9n en este caso, un seguimiento nutricional excesivamente estrecho es un obst\u00e1culo. En contraste con “bajo en carbohidratos\/bajo en grasas”, la edad avanzada de los pacientes y un mayor IMC no son factores de influencia significativos que hagan menos probable la adherencia al tratamiento. Los estudios con una mayor proporci\u00f3n de fumadores y aquellos con requisitos adicionales de actividad f\u00edsica tuvieron mayores tasas de abandono. El veganismo y el vegetarianismo obtuvieron puntuaciones similares [9].<\/p>\n\n\n\n

En los an\u00e1lisis de las dietas bajas en carbohidratos\/bajas en grasas y vegetarianas\/veganas, los estudios con una elevada proporci\u00f3n de participantes con enfermedades preexistentes (por ejemplo, diabetes tipo 2) no mostraron una mayor tasa de abandono. La distribuci\u00f3n por sexos tampoco influy\u00f3 [8,9]. Es posible realizar an\u00e1lisis similares para el resto de dietas (desde la de f\u00f3rmula a la mediterr\u00e1nea, desde la baja en IG a la alta en prote\u00ednas), pero a\u00fan no se han publicado.<\/p>\n\n\n\n

Outlook<\/h3>\n\n\n\n

La determinaci\u00f3n e -idealmente- la predicci\u00f3n del cumplimiento son esenciales para dise\u00f1ar adecuadamente las terapias nutricionales para los ensayos cl\u00ednicos y la rutina cl\u00ednica y para evaluar sus perspectivas de \u00e9xito. La deseada personalizaci\u00f3n de las terapias en diabetolog\u00eda tambi\u00e9n requiere una declaraci\u00f3n precisa sobre el cumplimiento. Sin embargo, definir y medir el cumplimiento es complejo y t\u00e9cnicamente dif\u00edcil, especialmente con par\u00e1metros objetivos. S\u00f3lo los ECA en los que las preferencias personales y otros factores no desempe\u00f1an un papel en la asignaci\u00f3n de la forma diet\u00e9tica respectiva (aunque s\u00ed en la disposici\u00f3n a participar en un estudio de este tipo y, posiblemente, a que se le asigne una dieta poco atractiva) pueden utilizarse como base para el estudio. Por muchas razones, la investigaci\u00f3n sobre nutrici\u00f3n necesita m\u00e1s ECA, de mayor duraci\u00f3n y con un reclutamiento m\u00e1s amplio; el cumplimiento real tambi\u00e9n debe registrarse y publicitarse mejor en el futuro.<\/p>\n\n\n\n

Por tanto, en la realidad cl\u00ednica actual, la personalizaci\u00f3n de las terapias nutricionales metab\u00f3licas sigue apoy\u00e1ndose en tres pilares. En primer lugar: ensayo-error en el aspecto terap\u00e9utico, por el que tras el posible fracaso de la dieta m\u00e1s prometedora, sigue la siguiente dieta candidata. En segundo lugar, la convicci\u00f3n individual del paciente de que la terapia le est\u00e1 ayudando. La creencia en la salud es un factor decisivo para que las directrices se apliquen inicialmente o se rechacen de inmediato. En tercer lugar, los pacientes preseleccionan qu\u00e9 dieta es aceptable bas\u00e1ndose en factores \u00e9ticos, religiosos y sociales. Sin embargo, los bajos ingresos familiares de muchos pacientes con enfermedades metab\u00f3licas limitan el uso de todas las terapias nutricionales basadas en la evidencia. Una dieta sana, en cualquiera de sus formas, no es asequible para amplios sectores de la poblaci\u00f3n en los pa\u00edses occidentales [10].<\/p>\n\n\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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  • Las terapias nutricionales tienen una amplia gama de efectos preventivos y curativos, probablemente especialmente potentes en grupos de pacientes o subtipos de enfermedad espec\u00edficos.<\/li>\n\n\n\n
  • Un requisito previo para la eficacia es un buen cumplimiento, es decir, la adhesi\u00f3n del paciente a todos los elementos de las directrices diet\u00e9ticas.<\/li>\n\n\n\n
  • La definici\u00f3n espec\u00edfica de la dieta del cumplimiento y el incumplimiento es dif\u00edcil, y su medici\u00f3n a menudo s\u00f3lo es posible utilizando par\u00e1metros subjetivos.<\/li>\n\n\n\n
  • Adem\u00e1s de la intensidad y la duraci\u00f3n de la dieta, los factores del paciente (edad, IMC, etc.) presumiblemente desempe\u00f1an un papel, y el rigor del control del cumplimiento tambi\u00e9n influye en la voluntad de adherirse a la dieta.<\/li>\n\n\n\n
  • Los datos generalmente insuficientes sobre la eficacia de las terapias nutricionales procedentes de ECA se extienden tambi\u00e9n a la cuesti\u00f3n del cumplimiento; se necesitan estudios de intervenci\u00f3n m\u00e1s numerosos, amplios y prolongados.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

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    CoI:<\/strong><\/em> Stefan Kabisch ha recibido financiaci\u00f3n del Centro Alem\u00e1n para la Investigaci\u00f3n de la Diabetes (DZD), la Sociedad Alemana de Diabetes, el Consejo de la Almendra de California, la Comisi\u00f3n de la Nuez de California, la Fundaci\u00f3n Wilhelm Doerenkamp, J. Rettenmaier & S\u00f6hne y Beneo S\u00fcdzucker, as\u00ed como donaciones personales de Lilly Deutschland, Sanofi, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim y la Academia JuZo.<\/em><\/p>\n\n\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    1. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad\u00f3 J,et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018; 378(25): e34.<\/li>\n\n\n\n
    2. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.: Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(6): 452\u2013461.<\/li>\n\n\n\n
    3. Ahlqvist E, Storm P, K\u00e4r\u00e4j\u00e4m\u00e4ki A, et al.: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361\u2013369.<\/li>\n\n\n\n
    4. Wagner R, Heni M, Tab\u00e1k AG, et al.: Pathophysiology-based sub\u00adpheno\u00adtyping of individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med 2021; 27(1): 49\u201357.<\/li>\n\n\n\n
    5. Marklund M, Magnusdottir OK, Rosqvist F, et al.: A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144(10): 1642\u20131649.<\/li>\n\n\n\n
    6. Schoeller DA: Validation of habitual energy intake. Public Health Nutr 2002; 5(6A): 883\u2013888.<\/li>\n\n\n\n
    7. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293(1): 43\u201353.<\/li>\n\n\n\n
    8. Schmidt I: Analyse zur Di\u00e4tcompliance bei \u00abLow-Carb\u00bb- und \u00abLow-Fat\u00bb-Studien. Doktorarbeit; Charit\u00e9 \u2013 Universit\u00e4tsmedizin Berlin 2017.<\/li>\n\n\n\n
    9. Keller J: Metaanalyse zu Di\u00e4tcompliance und Drop-out-Rate in RCTs zur vegetarischen\/veganen Ern\u00e4hrung; Masterarbeit, Universit\u00e4t Potsdam 2022.<\/li>\n\n\n\n
    10. Kabisch S, Wenschuh S, Buccellato P, et al.: Affordability of Different Isocaloric Healthy Diets in Germany \u2013 An Assessment of Food Prices for Seven Distinct Food Patterns. Nutrients 2021; 13(9): 3037.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n

      CARDIOVASC 2024; 23(3): 4\u20137<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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