{"id":388407,"date":"2024-11-16T00:01:00","date_gmt":"2024-11-15T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=388407"},"modified":"2024-10-21T09:48:19","modified_gmt":"2024-10-21T07:48:19","slug":"gestion-actual-del-tratamiento-de-la-em-remitente-recurrente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/gestion-actual-del-tratamiento-de-la-em-remitente-recurrente\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n actual del tratamiento de la EM remitente-recurrente"},"content":{"rendered":"\n

Existen varias estrategias terap\u00e9uticas para el tratamiento de los pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente (EMRR), entre ellas los inmunomoduladores, los inmunosupresores y los agentes biol\u00f3gicos. Aunque cada una de estas terapias reduce la frecuencia de las reca\u00eddas y ralentiza la progresi\u00f3n de la discapacidad en comparaci\u00f3n con la ausencia de tratamiento, su beneficio relativo sigue sin estar claro. Una revisi\u00f3n Cochrane arroja luz al respecto. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La esclerosis m\u00faltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y neurodegenerativa cr\u00f3nica del cerebro y la m\u00e9dula espinal que resulta de una compleja interacci\u00f3n entre antecedentes gen\u00e9ticos y factores ambientales. Su fisiopatolog\u00eda implica varios procesos patol\u00f3gicos, como la desregulaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico, la desmielinizaci\u00f3n, la remielinizaci\u00f3n, la activaci\u00f3n de la microgl\u00eda y la p\u00e9rdida neuroaxonal cr\u00f3nica. En la mayor\u00eda de los pacientes, el curso cl\u00ednico se caracteriza inicialmente por ataques de disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica, con o sin d\u00e9ficits permanentes. Tradicionalmente, la EM se ha considerado una enfermedad bif\u00e1sica, en la que la inflamaci\u00f3n temprana es responsable del curso inicial remitente-recurrente (RR) y la neurodegeneraci\u00f3n retardada causa la progresi\u00f3n secundaria de la discapacidad. Sin embargo, pruebas m\u00e1s recientes sugieren un continuo patol\u00f3gico entre las fases recidivante y progresiva, con inflamaci\u00f3n persistente activa y desmielinizaci\u00f3n que tambi\u00e9n se observa en la EM terminal. Por otro lado, la neurodegeneraci\u00f3n y la p\u00e9rdida neuronal que conducen a la atrofia cerebral tambi\u00e9n se han observado en fases m\u00e1s tempranas de la enfermedad, al menos en algunos casos, como demuestra la elevada prevalencia de cierto deterioro cognitivo ya al inicio de la enfermedad. <\/p>\n\n

La EMRR suele aparecer entre los 20 y los 40 a\u00f1os y tiene una presentaci\u00f3n cl\u00ednica heterog\u00e9nea en funci\u00f3n de la afectaci\u00f3n de distintas regiones del sistema nervioso central (por ejemplo, el nervio \u00f3ptico, el tronco cerebral-cerebelo, los hemisferios cerebrales y la m\u00e9dula espinal). El curso cr\u00f3nico de la EM suele desarrollarse a lo largo de un periodo de 30 a 40 a\u00f1os e incluye diversos fenotipos cl\u00ednicos. La EMRR representa aproximadamente el 85% de los pacientes y alrededor del 2-3% de los pacientes al a\u00f1o desarrollan EM secundaria progresiva (SP), que se caracteriza por una discapacidad creciente e irreversible que se produce independientemente de la aparici\u00f3n de reca\u00eddas. El sexo masculino, la edad avanzada en el momento de la aparici\u00f3n y una alta frecuencia de reca\u00eddas tempranas indican un mayor riesgo de empeoramiento incesante de la discapacidad. En una minor\u00eda de pacientes (aproximadamente el 10-15%), la enfermedad es progresiva desde el principio, lo que se conoce como EM primaria progresiva (EMPP). <\/p>\n\n

Alivio de los s\u00edntomas frente a modificaci\u00f3n de la enfermedad<\/h3>\n\n

Las terapias farmacol\u00f3gicas para la EM incluyen terapias modificadoras del curso espec\u00edficas para la EM y tratamientos sintom\u00e1ticos, estos \u00faltimos destinados a aliviar los s\u00edntomas causados por el deterioro neurol\u00f3gico. El n\u00famero de terapias modificadoras del curso eficaces no ha dejado de aumentar en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Tambi\u00e9n ha crecido el inter\u00e9s por el tratamiento precoz de la EM para prevenir la discapacidad a largo plazo. Adem\u00e1s, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que la intervenci\u00f3n precoz con TME altamente eficaces se asocia a una reducci\u00f3n significativamente mayor de la actividad inflamatoria y de la progresi\u00f3n de la enfermedad a largo plazo en comparaci\u00f3n con la intensificaci\u00f3n de f\u00e1rmacos menos eficaces. Mientras que en el pasado los TME eran principalmente inmunosupresores o inmunomoduladores y requer\u00edan una administraci\u00f3n continua para suprimir la actividad de la enfermedad, m\u00e1s recientemente han surgido terapias de reconstituci\u00f3n inmunitaria que pueden administrarse en ciclos cortos. Este escenario de tratamiento prolongado plantea la cuesti\u00f3n de si la DMT debe iniciarse precozmente o incluso en la EM presintom\u00e1tica. <\/p>\n\n

Por lo tanto, una revisi\u00f3n debe identificar qu\u00e9 f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad ayudan mejor a las personas con esclerosis m\u00faltiple a sentirse mejor, se toleran bien y tienen el menor n\u00famero de efectos adversos. En concreto, debe analizarse si un f\u00e1rmaco es mejor que los dem\u00e1s a la hora de reducir la frecuencia de las reca\u00eddas y el empeoramiento de la discapacidad, y si un f\u00e1rmaco se tolera mejor que los dem\u00e1s o provoca menos efectos adversos. Se incluyeron en el estudio 50 estudios con 36.541 participantes (68,6% mujeres y 31,4% hombres). La duraci\u00f3n media del tratamiento fue de 24 meses, y 25 (50%) estudios fueron controlados con placebo. <\/p>\n\n

Gesti\u00f3n de la terapia orientada al paciente<\/h3>\n\n

Existen varias opciones de tratamiento para los pacientes con EMRR. Dada la amplia gama de TME disponibles en la actualidad, se suelen considerar muchos factores relacionados con el contexto y las preferencias, expectativas y valores de los pacientes cuando los m\u00e9dicos y los pacientes toman juntos las decisiones sobre el tratamiento. Esta revisi\u00f3n considera todos los inmunomoduladores e inmunosupresores que han sido evaluados en ensayos cl\u00ednicos aleatorios (ECA) con al menos 12 meses de seguimiento en personas con EMRR hasta septiembre de 2021. <\/p>\n\n

El interfer\u00f3n beta-1b (EMEA 2002; FDA 1993), el interfer\u00f3n beta-1a (Rebif) (EMEA 1998; FDA 2002), el interfer\u00f3n beta-1a (Avonex) (EMEA 1997; FDA 2003) y el acetato de glatiramero (FDA 1996) fueron los primeros principios activos aprobados por las autoridades reguladoras nacionales. El interfer\u00f3n beta-1b, el interfer\u00f3n beta-1a (Rebif) y el acetato de glatiramero se administran mediante inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea; el interfer\u00f3n beta-1a (Avonex) mediante inyecci\u00f3n intramuscular. Los principales efectos secundarios del interfer\u00f3n beta son reacciones locales en el lugar de la inyecci\u00f3n y s\u00edntomas parecidos a los de la gripe con hipertermia. <\/p>\n\n

El natalizumab fue aprobado originalmente por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en noviembre de 2004, pero fue retirado por el fabricante en febrero de 2005 despu\u00e9s de que tres participantes en los ensayos cl\u00ednicos del f\u00e1rmaco desarrollaran leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva (LMP), una infecci\u00f3n v\u00edrica rara y grave del cerebro. Dos de los participantes fallecieron. Tras un nuevo examen de los participantes en los ensayos cl\u00ednicos anteriores, la FDA autoriz\u00f3 un ensayo cl\u00ednico con Natalizumab en febrero de 2006. No se registraron m\u00e1s casos de LMP y el f\u00e1rmaco se volvi\u00f3 a comercializar para el tratamiento de la EMRR grave. El natalizumab se administra en infusi\u00f3n intravenosa a una dosis de 300 mg cada cuatro semanas. <\/p>\n\n

La mitoxantrona se autoriz\u00f3 en 2000 con la indicaci\u00f3n de “reducir la discapacidad neurol\u00f3gica y\/o la frecuencia de las reca\u00eddas cl\u00ednicas en personas con EMRR, EMSP o EMPR que empeoran”. Entre los problemas de seguridad figuran la cardiotoxicidad y la leucemia aguda. <\/p>\n\n

El fingolimod fue el primer medicamento oral aprobado para personas con EMRR que reduce la frecuencia de las reca\u00eddas y retrasa la acumulaci\u00f3n de discapacidad f\u00edsica. Incluso a la dosis baja recomendada de 0,5 mg una vez al d\u00eda, la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) advirtieron de un descenso de la frecuencia cardiaca tras iniciar el tratamiento con fingolimod y recomendaron que se vigilara a todos los pacientes durante al menos seis horas para detectar signos y s\u00edntomas de bradicardia, ya que en algunos pacientes el nadir de la frecuencia cardiaca puede observarse hasta 24 horas despu\u00e9s de la primera dosis. <\/p>\n\n

La teriflunomida fue el segundo f\u00e1rmaco oral aprobado para las personas con EMRR. Se toma una vez al d\u00eda en comprimidos de 7 mg o 14 mg. Las advertencias para este f\u00e1rmaco inclu\u00edan la hepatotoxicidad y el riesgo de teratogenicidad. <\/p>\n\n

Actualmente se dispone de otros dos f\u00e1rmacos orales para el tratamiento de la EMRR, ambos con un efecto principalmente inmunomodulador: la teriflunomida es el metabolito activo de la leflunomida e inhibe la s\u00edntesis de novo de la pirimidina, y el dimetilfumarato, el \u00e9ster met\u00edlico del \u00e1cido fum\u00e1rico, se convierte en el metabolito activo monometilfumarato tras su administraci\u00f3n. <\/p>\n\n

El dimetilfumarato ha sido aprobado como tratamiento oral de primera l\u00ednea para las personas con EMRR. La dosis recomendada es de 240 mg dos veces al d\u00eda. Los acontecimientos adversos notificados con m\u00e1s frecuencia fueron rubor facial y acontecimientos gastrointestinales. En 2021 tambi\u00e9n se aprob\u00f3 para el tratamiento de la EMRR el fumarato de diroxima, un desarrollo posterior del fumarato de dimetilo, que tiene un perfil de efectos secundarios significativamente mejor. Se toma en forma de c\u00e1psula en la 1\u00aa semana a una dosis de 231 mg dos veces al d\u00eda. Despu\u00e9s se aumenta la dosis a dos c\u00e1psulas (462 mg) dos veces al d\u00eda. Si aparecen efectos secundarios como sensaci\u00f3n de calor o molestias gastrointestinales, puede reducirse temporalmente la dosis. <\/p>\n\n

El alemtuzumab ha sido aprobado para el tratamiento de personas con EMRR que hayan tenido una respuesta inadecuada a dos o m\u00e1s medicamentos. El f\u00e1rmaco se administra en infusi\u00f3n intravenosa a una dosis de 12 mg\/d\u00eda durante cinco d\u00edas consecutivos (dosis total de 60 mg), seguida de 12 mg\/d\u00eda durante tres d\u00edas consecutivos (dosis total de 36 mg) administrados 12 meses despu\u00e9s del primer ciclo de tratamiento. Deben observarse advertencias y precauciones especiales durante el tratamiento con alemtuzumab, ya que se han observado enfermedades autoinmunes graves y a veces mortales, reacciones a la infusi\u00f3n potencialmente mortales y un mayor riesgo de tumores malignos en personas tratadas con alemtuzumab. <\/p>\n\n

El interfer\u00f3n peg-interfer\u00f3n beta-1a, que se desarroll\u00f3 para mantener el efecto del interfer\u00f3n beta en el organismo durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, ha sido aprobado por la FDA y la EMA para las personas con EMRR. Se administra mediante inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea a una dosis de 125 \u00b5g cada 14 d\u00edas. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son eritema en el lugar de la inyecci\u00f3n, gripe, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, escalofr\u00edos, dolor en el lugar de la inyecci\u00f3n, astenia, picor en el lugar de la inyecci\u00f3n y artralgia. <\/p>\n\n

La azatioprina es un an\u00e1logo de las purinas que ejerce su efecto inmunosupresor al influir en la replicaci\u00f3n del ADN mediante la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de \u00e1cidos nucleicos. Debido a los resultados positivos comunicados en ECA controlados con placebo, se utiliza en muchos pa\u00edses para tratar a las personas con EM. Se toma por v\u00eda oral en comprimidos de 2 mg\/kg o 3 mg\/kg al d\u00eda. Se ha informado de que la inmunosupresi\u00f3n cr\u00f3nica con azatioprina aumenta el riesgo de tumores malignos en humanos. <\/p>\n\n

Resultados del estudio en comparaci\u00f3n<\/h3>\n\n

En el total de 50 estudios con una mediana de duraci\u00f3n del tratamiento de 24 meses, el natalizumab produjo una fuerte reducci\u00f3n de las personas con reca\u00eddas despu\u00e9s de 12 meses (RR 0,52; IC del 95%: 0,43 a 0,63; evidencia de certeza alta). Es probable que el fingolimod (RR 0,48; IC del 95%: 0,39 a 0,57; evidencia de certeza moderada), el daclizumab (RR 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,73; evidencia de certeza moderada) y las inmunoglobulinas (RR 0,60; IC del 95%: 0,47 a 0,79; evidencia de certeza moderada) conduzcan a una gran reducci\u00f3n del n\u00famero de personas con reca\u00eddas a los 12 meses. <\/p>\n\n

Si se observan las tasas de reca\u00edda a los 24 meses, la cladribina (RR 0,53; IC del 95%: 0,44 a 0,64; evidencia de alta certeza), el alemtuzumab (RR 0,57; IC del 95%: 0,47 a 0,68; evidencia de alta certeza) y el natalizumab (RR 0,56; IC del 95%: 0,48 a 0,65; evidencia de alta certeza) conducen a una fuerte reducci\u00f3n del n\u00famero de pacientes con reca\u00eddas a los 24 meses, al igual que el dimetil fumarato (RR 0,62; IC del 95%: 0,55 a 0,70; evidencia de alta certeza); (RR 0,56; IC del 95%: 0,48 a 0,65; evidencia de alta certeza) condujeron a una fuerte reducci\u00f3n del n\u00famero de pacientes con reca\u00eddas a los 24 meses, al igual que el dimetilfumarato (RR 0,62; IC del 95%: 0,55 a 0,70; evidencia de certeza moderada), el fingolimod (RR 0,54; IC del 95%: 0,48 a 0,60; evidencia de certeza moderada) y el ponesimod (RR 0,58; IC del 95%: 0,48 a 0,70; evidencia de certeza moderada).<\/p>\n\n

Fuente: Gonzalez-Lorenzo M, Ridley B, Minozzi S, et al: Immunomodulators and immunosuppressants for relapsing-remitting multiple sclerosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jan 4; 1(1): CD011381.<\/em><\/p>\n\n

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PR\u00c1CTICA GP 2024; 19(10): 46-47<\/em>InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2024; 22(5): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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