{"id":390169,"date":"2024-12-08T00:01:00","date_gmt":"2024-12-07T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=390169"},"modified":"2024-11-18T15:14:22","modified_gmt":"2024-11-18T14:14:22","slug":"con-la-combinacion-para-un-mejor-resultado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/con-la-combinacion-para-un-mejor-resultado\/","title":{"rendered":"Con la combinaci\u00f3n para un mejor resultado"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Las estrategias terap\u00e9uticas actuales para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) han alcanzado una meseta en cuanto a las tasas de respuesta y\/o remisi\u00f3n logradas con un \u00fanico agente terap\u00e9utico. En consecuencia, la terapia combinada avanzada (TCA) ha surgido como un nuevo concepto de tratamiento. Un grupo de investigadores analiz\u00f3 estudios recientes en los que se comparaban las TCA con las monoterapias.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Las terapias biol\u00f3gicas se han convertido en el tratamiento de referencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) activa de moderada a grave, incluidas la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). A pesar de estos avances, los enfoques terap\u00e9uticos actuales para la EII se han estancado en t\u00e9rminos de tasas de respuesta y\/o remisi\u00f3n. El arsenal existente de terapias avanzadas da como resultado unas tasas de remisi\u00f3n cl\u00ednica global de s\u00f3lo alrededor del 50%. Adem\u00e1s, aproximadamente el 50% de los pacientes que responden inicialmente a la terapia biol\u00f3gica o de mol\u00e9culas peque\u00f1as pierden esta respuesta con el tiempo. En consecuencia, los pacientes con EII que no responden o han perdido la respuesta a una terapia biol\u00f3gica concreta deben cambiar a una mol\u00e9cula diferente, lo que reduce sus posibilidades de lograr la remisi\u00f3n de la enfermedad a largo plazo.    <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El novedoso enfoque de la <em> terapia combinada avanzada (TCA<\/em> ) ha surgido como una prometedora estrategia de tratamiento para la EII. Implica el uso de dos terapias dirigidas diferentes, biol\u00f3gicas o de mol\u00e9culas peque\u00f1as, con el objetivo principal de superar la meseta terap\u00e9utica. Recientemente se han obtenido datos sobre el ACT a partir del ensayo aleatorizado y controlado VEGA: El Dr. Panu Wetwittayakhlang, del Departamento de Gastroenterolog\u00eda y Hepatolog\u00eda de la Universidad Pr\u00edncipe de Songkla, Hat Yai, Tailandia, y el Dr. Peter L. Lakatos, del Departamento de Gastroenterolog\u00eda y Hepatolog\u00eda del Centro de Salud de la Universidad McGill, Montreal, revisaron las pruebas actuales (a febrero de 2024) sobre el ACT y su impacto en la superaci\u00f3n del techo terap\u00e9utico en el tratamiento de la EII [1].   <\/p>\n\n<h3 id=\"la-combinacion-a-corto-plazo-de-dos-biologicos-puede-ayudar-a-los-pacientes-con-cu-a-lograr-un-mejor-control-de-la-enfermedad\" class=\"wp-block-heading\">La combinaci\u00f3n a corto plazo de dos biol\u00f3gicos puede ayudar a los pacientes con CU a lograr un mejor control de la enfermedad  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El ECA de fase 2a VEGA investig\u00f3 la eficacia de la terapia de inducci\u00f3n combinada con el inhibidor selectivo de la interleucina (IL)-23 guselkumab y el inhibidor del TNF-alfa golimumab en comparaci\u00f3n con la monoterapia con guselkumab o golimumab en pacientes con CU de moderada a gravemente activa. Un total de 214 pacientes que no hab\u00edan respondido a la terapia anti-TNF y no respondieron o no toleraron la terapia convencional fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes tratamientos:   <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Guselkumab 200 mg i.v. en las semanas 0, 4 y 8 (n=71),  <\/li>\n\n\n\n<li>Golimumab 200 mg s.c. en la semana 0, luego 100 mg s.c. en las semanas 2, 6 y 10 (n=72)  <\/li>\n\n\n\n<li>o una combinaci\u00f3n de 200 mg de guselkumab i.v. m\u00e1s 200 mg de golimumab s.c. en la semana 0; 100 mg de golimumab s.c. en las semanas 2, 6 y 10 y 200 mg de guselkumab i.v. en las semanas 4 y 8 (n=71).  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">En la fase de mantenimiento, los pacientes del brazo de combinaci\u00f3n pasaron a monoterapia con guselkumab al inicio de la semana 12.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">En pacientes con CU no tratados biol\u00f3gicamente, el estudio indica una mayor tasa de remisi\u00f3n cl\u00ednica y mejor\u00eda endosc\u00f3pica en el brazo de combinaci\u00f3n (terapia de inducci\u00f3n con golimumab y guselkumab) frente a las monoterapias con golimumab o guselkumab. Sin embargo, los autores se\u00f1alan que el estudio VEGA no incluy\u00f3 a pacientes con CU con exposici\u00f3n previa o fracaso a biol\u00f3gicos anteriores. Por lo tanto, los datos procedentes de ensayos cl\u00ednicos sobre la eficacia del ACT en pacientes con CU refractarios al tratamiento biol\u00f3gico siguen siendo limitados. Los datos disponibles sobre el ACT en pacientes con enfermedad de Crohn tambi\u00e9n son limitados, lo que plantea un reto particular en pacientes con enfermedad complicada.   <\/p>\n\n<h3 id=\"la-terapia-combinada-condujo-a-la-remision-clinica-en-el-545-de-los-pacientes\" class=\"wp-block-heading\">La terapia combinada condujo a la remisi\u00f3n cl\u00ednica en el 54,5% de los pacientes<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">&gt; &gt;El estudio abierto de fase 4 EXPLORER investig\u00f3 la eficacia de una terapia combinada triple de vedolizumab, adalimumab y metotrexato en pacientes no tratados biol\u00f3gicamente con enfermedad de Crohn (EC) con un riesgo de moderado a alto, determinado por una puntuaci\u00f3n endosc\u00f3pica para EC (SES-CD) 7 (o 4 para la enfermedad ileal aislada). Se consider\u00f3 que los pacientes elegibles con enfermedad de Crohn ten\u00edan un riesgo de complicaciones de medio a alto. Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis provisional de 55 pacientes tratados con la terapia triple (vedolizumab 300 mg i.v. el d\u00eda 1 y las semanas 2 y 6 y despu\u00e9s cada 8 semanas; adalimumab 160 mg s.c. el d\u00eda 2, 80 mg la semana 2 y despu\u00e9s 40 mg cada 2 semanas hasta la semana 26; metotrexato 15 mg por v\u00eda oral semanalmente hasta la semana 34). Despu\u00e9s de la triple y hasta la semana 34, cada paciente recibi\u00f3 vedolizumab en monoterapia hasta la semana 102. En la semana 26, se observaron respuesta cl\u00ednica y remisi\u00f3n endosc\u00f3pica en el 54,4% y el 34,5%, respectivamente. No hubo se\u00f1ales de seguridad asociadas a la terapia triple. Las pruebas actuales de ECA sobre el ACT en el tratamiento de la EII se resumen en<strong>la tabla 1 <\/strong>.      <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"2174\" height=\"1699\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-390043\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23.png 2174w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-800x625.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-1160x907.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-1536x1200.png 1536w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-1120x875.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-1600x1250.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/tab1_GP2_s23-1920x1500.png 1920w\" sizes=\"(max-width: 2174px) 100vw, 2174px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El ensayo EXPLORER sugiere la eficacia de una combinaci\u00f3n de vedolizumab, adalimumab y metotrexato para mejorar la respuesta endosc\u00f3pica y la remisi\u00f3n en pacientes con EC no tratados con biol\u00f3gicos y con un riesgo de complicaciones de intermedio a alto. Sin embargo, la falta de un brazo controlado en el estudio impide obtener pruebas claras de la eficacia terap\u00e9utica del ACT en la EC, se\u00f1alaron los doctores Wetwittayakhlang y Lakatos. <\/p>\n\n<h3 id=\"pruebas-debiles-de-estudios-en-el-mundo-real\" class=\"wp-block-heading\">Pruebas d\u00e9biles de estudios en el mundo real<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">En cuanto a los datos observacionales del mundo real, un gran estudio multic\u00e9ntrico inform\u00f3 sobre 98 pacientes que iniciaron una terapia combinada para la EII activa (67%), enfermedades inflamatorias inmunomediadas activas (IMID) o manifestaciones extraintestinales (EIM, 22%) o ambas (10%) despu\u00e9s de que hubieran fracasado en ellos m\u00faltiples biol\u00f3gicos. La actividad de la enfermedad de la EII mejor\u00f3 cl\u00ednicamente en el 70% de los pacientes, y en el 81% de los pacientes con IMID\/EIM. Otro estudio retrospectivo inform\u00f3 sobre 92 pacientes que recibieron terapia biol\u00f3gica combinada para la EII activa o los EIM. Las combinaciones m\u00e1s comunes fueron vedolizumab y ustekinumab (32%) o vedolizumab y anti-TNF (31%). Las tasas de respuesta cl\u00ednica a los 3 y 6 meses fueron del 46% y el 34% respectivamente. Un estudio retrospectivo de Glassner et al. examin\u00f3 a 50 pacientes con EII que fueron tratados con diversas combinaciones de terapias biol\u00f3gicas o de mol\u00e9culas peque\u00f1as. Aproximadamente el 50% recibi\u00f3 vedolizumab m\u00e1s anti-IL-12 e IL-23 (ustekinumab) por actividad persistente de la enfermedad (n=47) o enfermedad reumatol\u00f3gica o dermatol\u00f3gica concurrente (n=3). Despu\u00e9s de 4 meses, un n\u00famero significativamente mayor de pacientes se encontraba en remisi\u00f3n cl\u00ednica (50% frente a 14%, p=0,0018) y despu\u00e9s de 8 meses en remisi\u00f3n endosc\u00f3pica (34% frente a 6%, p=0,0039) que al inicio.        <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Otra serie de casos demostr\u00f3 que la terapia biol\u00f3gica dual era segura y eficaz en 22 pacientes con EC refractaria grave que hab\u00edan recibido un total de 24 tratamientos biol\u00f3gicos duales tras m\u00faltiples terapias biol\u00f3gicas fallidas. Se observ\u00f3 respuesta cl\u00ednica y remisi\u00f3n cl\u00ednica en el 50% y el 41% de los pacientes, respectivamente. La mejor\u00eda endosc\u00f3pica y la remisi\u00f3n se observaron en el 43% y el 26%, respectivamente. La presencia de f\u00edstula perianal activa disminuy\u00f3 del 50% al inicio al 33% tras el tratamiento. Asimismo, en dos estudios retrospectivos de cohortes se inform\u00f3 de la eficacia de combinar tofacitinib con otras terapias biol\u00f3gicas.    <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Un metaan\u00e1lisis de Alayo et al. evalu\u00f3 la eficacia del ACT con diferentes reg\u00edmenes combinados. En los pacientes que recibieron vedolizumab m\u00e1s tofacitinib, las tasas agrupadas de respuesta cl\u00ednica y remisi\u00f3n fueron del 59,9% (IC del 95%: 37,2-80,8) y del 47,8% (IC del 95%: 19,0-77,4), respectivamente. En el caso de vedolizumab m\u00e1s ustekinumab, las tasas agrupadas de respuesta cl\u00ednica y remisi\u00f3n fueron del 83,9% (IC del 95%: 66,4-96,8) y del 47,0% (IC del 95%: 14,5-80,7), respectivamente. Los pacientes que recibieron vedolizumab m\u00e1s anti-TNF tuvieron unas tasas conjuntas de respuesta y remisi\u00f3n endosc\u00f3pica\/radiol\u00f3gica del 38,2% (IC 95%: 19,5-58,4) y del 18,0% (IC 95%: 1,6-41,8), respectivamente. Y en los pacientes tratados con tofacitinib m\u00e1s vedolizumab, las tasas correspondientes fueron del 46,2% (IC 95%: 20,4-73,0) y el 24,6% (IC 95%: 6,4-47,6).     <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Seg\u00fan el Dr. Wetwittayakhlang y el Dr. Lakatos, los estudios observacionales del mundo real son informativos pero dejan abierto si el ACT puede elevar el techo terap\u00e9utico en la EII en las complejidades de un entorno cl\u00ednico real, ya que la mayor\u00eda de los pacientes que reciben ACT no han respondido o han respondido inadecuadamente a la terapia biol\u00f3gica. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta los datos disponibles m\u00e1s fiables, principalmente los procedentes de un n\u00famero limitado de ensayos cl\u00ednicos en los que participaron pacientes con TCA que a\u00fan no hab\u00edan recibido agentes biol\u00f3gicos. <\/p>\n\n<h3 id=\"opcion-terapeutica-prometedora-para-un-control-eficaz-de-la-enfermedad\" class=\"wp-block-heading\">Opci\u00f3n terap\u00e9utica prometedora para un control eficaz de la enfermedad<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El ACT ha surgido como una nueva estrategia terap\u00e9utica potencial destinada a mejorar la eficacia terap\u00e9utica y superar la meseta observada con las terapias actualmente disponibles. En pacientes muy seleccionados con un fenotipo de enfermedad de alto riesgo (como los pacientes con una amplia afectaci\u00f3n del intestino delgado en la enfermedad de Crohn o los pacientes que no responden a m\u00faltiples terapias), el uso del ACT para el control precoz de la enfermedad puede ser \u00fatil para prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad y las complicaciones. Durante la fase de inducci\u00f3n, puede utilizarse la coinducci\u00f3n simult\u00e1nea con una combinaci\u00f3n de biol\u00f3gicos o mol\u00e9culas peque\u00f1as para maximizar el control de la enfermedad mediante efectos sin\u00e9rgicos. Una vez alcanzada la remisi\u00f3n de la enfermedad, puede utilizarse la monoterapia con uno de los agentes combinados para mantener la remisi\u00f3n de la enfermedad.   <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Otro aspecto, seg\u00fan los autores, que debe tenerse en cuenta al aplicar la estrategia ACT en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es la posibilidad de que se produzcan cambios en las se\u00f1ales de seguridad con la exposici\u00f3n prolongada a m\u00faltiples inmunosupresores. Aunque hasta la fecha no se ha prestado gran atenci\u00f3n a los problemas de seguridad, es importante reconocer que los datos disponibles proceden de estudios peque\u00f1os con periodos de seguimiento limitados. Por lo tanto, se necesitan m\u00e1s estudios prospectivos de gran tama\u00f1o con periodos de seguimiento m\u00e1s largos para comprender plenamente la eficacia y la seguridad de esta estrategia. Tambi\u00e9n persiste la incertidumbre sobre si la combinaci\u00f3n debe utilizarse exclusivamente para la fase de inducci\u00f3n o extenderse a la terapia de mantenimiento.   <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Los resultados actuales, como los del estudio VEGA, muestran que la combinaci\u00f3n de biol\u00f3gicos novedosos logra una eficacia terap\u00e9utica superior en pacientes biol\u00f3gicamente na\u00efve con CU de moderada a gravemente activa, tanto cl\u00ednica como endosc\u00f3picamente, en comparaci\u00f3n con la terapia monobiol\u00f3gica. Sin embargo, los datos suelen ser limitados. De cara al futuro, estudios en curso como los ensayos DUET-CD y DUET-UC (que eval\u00faan la combinaci\u00f3n de guselkumab y golimumab en pacientes con EII refractaria) y el ensayo VICTRIVA (que eval\u00faa la combinaci\u00f3n de vedolizumab y upadacitinib) prometen aportar datos adicionales sobre la eficacia del ACT en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en los que ha fracasado la terapia biol\u00f3gica, concluy\u00f3 el Dr. Wetwittayakhlang. Wetwittayakhlang y el Dr. Lakatos.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Wetwittayakhlang P, Lakatos PL: Terapia combinada avanzada: \u00bfes la mejor forma de romper el techo terap\u00e9utico? Avances terap\u00e9uticos en gastroenterolog\u00eda 2024; 17; doi: 10.1177\/17562848241272995. <\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>PR\u00c1CTICA DE LA GASTROENTEROLOG\u00cdA 2024; 2(2): 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las estrategias terap\u00e9uticas actuales para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) han alcanzado una meseta en cuanto a las tasas de respuesta y\/o remisi\u00f3n logradas con un \u00fanico agente terap\u00e9utico. 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