{"id":390262,"date":"2024-12-03T14:00:00","date_gmt":"2024-12-03T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=390262"},"modified":"2024-11-19T09:27:25","modified_gmt":"2024-11-19T08:27:25","slug":"este-atento-a-los-signos-de-infeccion-en-pacientes-inmunocomprometidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/este-atento-a-los-signos-de-infeccion-en-pacientes-inmunocomprometidos\/","title":{"rendered":"Est\u00e9 atento a los signos de infecci\u00f3n en pacientes inmunocomprometidos"},"content":{"rendered":"\n

En la mayor\u00eda de los casos, la tuberculosis (TB) afecta a los pulmones, pero alrededor del 20% de los casos activos son de tuberculosis extrapulmonar (TBEP), que puede afectar a cualquier parte del cuerpo humano, incluidos los huesos, las articulaciones y los ganglios linf\u00e1ticos. La mayor\u00eda de los casos de EPTB se dan en pacientes con VIH; sin embargo, la incidencia global aumenta con el grado de inmunosupresi\u00f3n. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un hombre de 22 a\u00f1os con diabetes mellitus tipo 1 no controlada, una HbA1c<\/sub> del 11,8% y dermatomiositis (NXP2+) se present\u00f3 al equipo de la Dra. Caroline Jansen en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory de Atlanta, Georgia [1]. El paciente hab\u00eda tenido fiebre (m\u00e1x. 39,4\u00b0C) durante 3 d\u00edas, dolor intenso en el muslo izquierdo y no pod\u00eda caminar. El tratamiento para la dermatomiositis inclu\u00eda prednisona, metotrexato, tofacitinib e inmunoglobulina intravenosa durante las reca\u00eddas. Se le prescribieron 25 U de insulina glargina dos veces al d\u00eda y de 10 a 12 U de insulina lispro con las comidas. Ten\u00eda antecedentes de un absceso en la extremidad inferior izquierda (LLE) que hab\u00eda sido incisado y drenado 2 a\u00f1os antes, en el que proliferaban estreptococos del grupo B y estafilococos aureus<\/em> sensibles a la meticilina. Se le diagnostic\u00f3 neumon\u00eda hace cuatro meses y se le trat\u00f3 con levofloxacino\/linezolid seg\u00fan la experiencia. A su llegada inform\u00f3 de que no ten\u00eda s\u00edntomas pulmonares y que no hab\u00eda consumido drogas ni hab\u00eda sido sexualmente activo en el \u00faltimo a\u00f1o. Hab\u00eda trabajado recientemente en una funeraria. <\/p>\n\n

A su llegada, la paciente estaba taquic\u00e1rdica, normotensa y afebril. La exploraci\u00f3n f\u00edsica revel\u00f3 una rodilla izquierda y un muslo lateral distal dolorosos, calientes y enrojecidos, con una amplitud de movimiento limitada por el dolor; la ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n no mostr\u00f3 acumulaci\u00f3n de l\u00edquido sobre el muslo lateral distal izquierdo. Los resultados de laboratorio destacaban por hiponatremia hiperosmolar (122 mmol\/l), hiperglucemia (670 mg\/dl) con beta-hidroxibutirato elevado, acidosis metab\u00f3lica y trombocitosis (648\u00d7109\/l<\/sup>). Otras pruebas revelaron un aumento del valor del d\u00edmero D, de la prote\u00edna C reactiva (50 mg\/dl) y de la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (94 mm\/h). <\/p>\n\n

Detecci\u00f3n de una infecci\u00f3n por M. tuberculosis<\/h3>\n\n

El examen de la infecci\u00f3n revel\u00f3 una prueba de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa COVID-19 negativa, un valor positivo (1,3) de beta-D-glucano y un QuantiFERON-Gold positivo para la detecci\u00f3n de una infecci\u00f3n por Mycobacterium tuberculosis<\/em>. La tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax mostr\u00f3 una lesi\u00f3n cavitaria en el l\u00f3bulo inferior izquierdo. Adem\u00e1s, el lavado broncoalveolar revel\u00f3 bacilos \u00e1cido-resistentes y el cultivo correspondiente fue positivo para M. tuberculosis<\/em>. Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica (RM) del pulm\u00f3n izquierdo mostr\u00f3 una miositis\/fascitis inflamatoria. La RMN de la columna vertebral mostr\u00f3 cambios cr\u00f3nicos compatibles con el tratamiento cr\u00f3nico con esteroides, sin evidencia de enfermedad de Pott. <\/p>\n\n

Al ingreso, se le administr\u00f3 vancomicina + piperacilina\/tazobactam, inmunoglobulina intravenosa (2 g\/kg), insulina y dosis crecientes de prednisona. Como no hab\u00eda factores de riesgo de enfermedad farmacorresistente, se administr\u00f3 rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE) tras la confirmaci\u00f3n de la tuberculosis y una prueba GeneXpert MTB\/RIF negativa. Tras observarse una mejor\u00eda moderada de los s\u00edntomas tras el inicio del tratamiento, la paciente fue dada de alta a su domicilio con la recomendaci\u00f3n de nuevos ex\u00e1menes de seguimiento. <\/p>\n\n

Nueva presentaci\u00f3n a los 3 meses<\/h3>\n\n

Tres meses m\u00e1s tarde, la paciente se present\u00f3 de nuevo quej\u00e1ndose de varias semanas de dolor creciente en la espalda y la LLE acompa\u00f1ado de hinchaz\u00f3n facial, fiebre, malestar y anorexia. No refiri\u00f3 sudores nocturnos, tos, producci\u00f3n de esputo, lesiones cut\u00e1neas, debilidad muscular ni disuria. Tambi\u00e9n era adherente al tratamiento de la tuberculosis (rifampicina\/isoniazida) y a su r\u00e9gimen de tratamiento de la dermatomiositis, estaba afebril y taquic\u00e1rdico. La exploraci\u00f3n revel\u00f3 una sensibilidad difusa de las extremidades inferiores bilaterales con una zona sensible fluctuante en el centro del muslo posterolateral izquierdo. <\/p>\n\n

Las pruebas de laboratorio revelaron una hiperglucemia (679 mg\/dl), un valor de HbA1c<\/sub> del 13,0%, una prote\u00edna C reactiva de 9,9 mg\/dl, una velocidad de sedimentaci\u00f3n globular de 93 mm\/h y una aldolasa de 14,6 U\/dl. <\/p>\n\n

Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica de las extremidades inferiores mostr\u00f3 un edema intramuscular y miofascial difuso bilateral y una colecci\u00f3n de fluido compleja, multilocular, intermuscular y subfascial en el compartimento proximal a medio-posterior del muslo izquierdo. Seg\u00fan el Dr. Jansen, se prefiri\u00f3 la aspiraci\u00f3n de la colecci\u00f3n de l\u00edquido al drenaje quir\u00fargico. La histopatolog\u00eda mostr\u00f3 fibras musculares necr\u00f3ticas focales y fibras atr\u00f3ficas perifasciculares con una leve inflamaci\u00f3n endomisial (Fig. 1). <\/strong>La tinci\u00f3n tisular fue positiva para CD3 y CD20. Los cultivos anaerobios, aerobios y f\u00fangicos del aspirado fueron negativos. El cultivo para confirmar los bacilos acidorresistentes revel\u00f3 M. tuberculosis<\/em>, con pruebas que mostraron pan-sensibilidad a RIPE. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

\u00bfAbsceso polimicrobiano como presagio?<\/h3>\n\n

Este caso inusual de EPTB mostr\u00f3 una presentaci\u00f3n compleja de la miositis tuberculosa en un paciente inmunodeprimido, lo que pone de relieve la intrincada interacci\u00f3n entre los factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, la complejidad de los mecanismos inmunitarios que subyacen a la EPTB y la variabilidad de las presentaciones cl\u00ednicas de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, escriben los autores.<\/p>\n\n

Un diagn\u00f3stico definitivo suele requerir pruebas histopatol\u00f3gicas, culturales y moleculares. Seg\u00fan Jansen et al., el diagn\u00f3stico suele retrasarse debido al extenso diagn\u00f3stico diferencial de los s\u00edntomas similares a los de la miositis. El estado del paciente no mejor\u00f3 a pesar de la terapia para un episodio de dermatomiositis, y la mejor\u00eda de los s\u00edntomas s\u00f3lo se observ\u00f3 tras el inicio de la terapia RIPE. En su siguiente presentaci\u00f3n, un brote de dermatomiositis era menos probable, ya que la terapia inmunosupresora del paciente se hab\u00eda reducido desde su diagn\u00f3stico de tuberculosis y no mostraba debilidad muscular. Debido a la mejor\u00eda de los s\u00edntomas tras iniciar la terapia RIPE, el diagn\u00f3stico primario fue miositis relacionada con la tuberculosis. <\/p>\n\n

La inmunosupresi\u00f3n es un riesgo bien descrito de tuberculosis, y el riesgo de tuberculosis aumenta especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con VIH o los pacientes que toman f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad. Adem\u00e1s, la diabetes se asocia a un mayor riesgo de tuberculosis y a resultados desfavorables del tratamiento. Se desconoce el mecanismo que lo provoca, aunque la producci\u00f3n alterada de citoquinas puede contribuir. La HbA1c<\/sub> del paciente empeor\u00f3 entre una presentaci\u00f3n y otra, lo que podr\u00eda deberse a un aumento de su tratamiento con esteroides o a una dificultad continuada para acceder a su medicaci\u00f3n, destacaron los autores. En ambos casos, su diabetes podr\u00eda haber contribuido a su infecci\u00f3n. Se sabe que los pacientes inmunodeprimidos, como los que padecen coinfecciones por VIH y tuberculosis, presentan s\u00edntomas at\u00edpicos, lo que podr\u00eda explicar en parte los s\u00edntomas de este paciente. <\/p>\n\n

Mayor riesgo debido al trabajo en una funeraria<\/h3>\n\n

Aunque no se tomaron cultivos, la neumon\u00eda que se produjo probablemente representaba la cavidad tuberculosa en desarrollo. El r\u00e9gimen antibi\u00f3tico s\u00f3lo tratar\u00eda de forma incompleta la tuberculosis con escasa penetraci\u00f3n en el sistema musculoesquel\u00e9tico, lo que podr\u00eda explicar la resoluci\u00f3n de sus s\u00edntomas pulmonares y la aparici\u00f3n de miositis sin s\u00edntomas pulmonares. Estos antecedentes y la creciente sospecha de infecci\u00f3n por M. tuberculosis llevaron a realizar una tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax en el momento del ingreso. Esto subraya la importancia de vigilar los signos de infecci\u00f3n en los pacientes inmunodeprimidos. Seg\u00fan los m\u00e9dicos estadounidenses, puede ser aconsejable optar por un tratamiento definitivo basado en cultivos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, ya que corren un mayor riesgo de infecci\u00f3n tuberculosa. <\/p>\n\n

Adem\u00e1s, la miositis tuberculosa es m\u00e1s frecuente en pacientes con enfermedades autoinmunes, en particular los que padecen dermatomiositis\/polimiositis, y la miositis proximal de las extremidades inferiores es t\u00edpica en estos pacientes. Esto podr\u00eda deberse a la asociaci\u00f3n de estas enfermedades con la debilidad muscular proximal. Sin embargo, seg\u00fan el Dr. Jansen, esto no explicar\u00eda la predilecci\u00f3n por la presentaci\u00f3n de la miositis tuberculosa en las extremidades inferiores en estos pacientes. Al investigar m\u00e1s a fondo, la historia revel\u00f3 que su paciente hab\u00eda tenido previamente un absceso polimicrobiano en su LLE proximal, lo que planteaba la cuesti\u00f3n de si esto hab\u00eda preparado el lugar para una infecci\u00f3n posterior. <\/p>\n\n

El paciente no ten\u00eda exposiciones habituales: No ten\u00eda contactos cercanos, no hab\u00eda emigrado de una zona end\u00e9mica, nunca se hab\u00eda mudado y nunca hab\u00eda trabajado en centros penitenciarios o residencias de ancianos. Sin embargo, recientemente hab\u00eda sido contratado como trabajador de una funeraria, lo que implica la realizaci\u00f3n de procedimientos de aerosolizaci\u00f3n y se asocia a un mayor riesgo de exposici\u00f3n a la tuberculosis. Esto puede explicar la conversi\u00f3n del paciente de una prueba QuantiFERON negativa dos a\u00f1os consecutivos antes a una positiva en el momento del diagn\u00f3stico y subraya la importancia de una historia cl\u00ednica detallada para establecer un diagn\u00f3stico diferencial y un plan de diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Jansen C, et al: Miositis por Mycobacterium tuberculosis sin s\u00edntomas pulmonares concurrentes en un paciente con inmunosupresi\u00f3n. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326\/aimcc.2023.0950.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2024; 6(4): 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En la mayor\u00eda de los casos, la tuberculosis (TB) afecta a los pulmones, pero alrededor del 20% de los casos activos son de tuberculosis extrapulmonar (TBEP), que puede afectar a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":390264,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Caso cl\u00ednico de tuberculosis extrapulmonar","footnotes":""},"category":[11493,11352,11478,11372,11288,11424,11552],"tags":[79562,79559,79561,18077,66519,13100,13097,79557,18471],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-390262","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-casos","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-formacion-continua","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-rx-es","tag-absceso-polimicrobiano","tag-eptb-es","tag-infeccion-por-m-tuberculosis","tag-inmunosupresion","tag-tb-es","tag-tbc-es","tag-tuberculosis","tag-tuberculosis-extrapulmonar","tag-vih-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 14:06:56","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/390262","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=390262"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/390262\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":390265,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/390262\/revisions\/390265"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/390264"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=390262"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=390262"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=390262"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=390262"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}