{"id":391227,"date":"2025-01-08T00:01:00","date_gmt":"2025-01-07T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=391227"},"modified":"2024-12-23T11:40:18","modified_gmt":"2024-12-23T10:40:18","slug":"paciente-con-t1d-y-eptb-en-tratamiento-con-inmunosupresores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciente-con-t1d-y-eptb-en-tratamiento-con-inmunosupresores\/","title":{"rendered":"Paciente con T1D y EPTB en tratamiento con inmunosupresores"},"content":{"rendered":"\n

La relaci\u00f3n entre la diabetes y la tuberculosis (TB) se est\u00e1 convirtiendo cada vez m\u00e1s en una preocupaci\u00f3n sanitaria mundial a medida que la diabetes se hace m\u00e1s prevalente en las regiones donde la TB es end\u00e9mica y aumenta la inmunodeficiencia en los pacientes diab\u00e9ticos. M\u00e9dicos estadounidenses han descrito un caso poco frecuente de tuberculosis extrapulmonar (TBEP) en un paciente con diabetes mellitus de tipo 1 y dermatomiositis en tratamiento inmunosupresor. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

El caso pone de relieve importantes consideraciones diagn\u00f3sticas en determinados grupos de pacientes y plantea varias cuestiones interesantes sobre la fisiopatolog\u00eda subyacente a la compleja presentaci\u00f3n de la enfermedad de este paciente: Un var\u00f3n de 22 a\u00f1os con diabetes mellitus tipo 1 no controlada, una HbA1c<\/sub> del 11,8% y dermatomiositis (NXP2+) se present\u00f3 al equipo de la Dra. Caroline Jansen en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory de Atlanta, Georgia [1]. El paciente hab\u00eda tenido fiebre (m\u00e1x. 39,4 \u00b0C) durante 3 d\u00edas, fuertes dolores en el muslo izquierdo y era incapaz de caminar. El tratamiento para la dermatomiositis inclu\u00eda prednisona, metotrexato, tofacitinib e inmunoglobulina intravenosa durante las reca\u00eddas. Se le prescribieron 25 U de insulina glargina dos veces al d\u00eda y de 10 a 12 U de insulina lispro con las comidas. Ten\u00eda antecedentes de un absceso en la extremidad inferior izquierda (LLE) que hab\u00eda sido incisado y drenado 2 a\u00f1os antes, en el que proliferaban estreptococos del grupo B y estafilococos aureus<\/em> sensibles a la meticilina. Se le diagnostic\u00f3 neumon\u00eda hace cuatro meses y se le trat\u00f3 con levofloxacino\/linezolid seg\u00fan la experiencia. A su llegada inform\u00f3 de que no ten\u00eda s\u00edntomas pulmonares y que no hab\u00eda consumido drogas ni hab\u00eda sido sexualmente activo en el \u00faltimo a\u00f1o. Hab\u00eda trabajado recientemente en una funeraria. <\/p>\n\n

A su llegada, la paciente estaba taquic\u00e1rdica, normotensa y afebril. La exploraci\u00f3n f\u00edsica revel\u00f3 una rodilla izquierda y un muslo lateral distal dolorosos, calientes y enrojecidos, con una amplitud de movimiento limitada por el dolor; la ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n no mostr\u00f3 acumulaci\u00f3n de l\u00edquido sobre el muslo lateral distal izquierdo. Los resultados de laboratorio destacaban por hiponatremia hiperosmolar (122 mmol\/l), hiperglucemia (670 mg\/dl) con beta-hidroxibutirato elevado, acidosis metab\u00f3lica y trombocitosis (648\u00d7109<\/sup>\/l). Otras pruebas revelaron un aumento del valor del d\u00edmero D, de la prote\u00edna C reactiva (50 mg\/dl) y de la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (94 mm\/h). <\/p>\n\n

Detecci\u00f3n de una infecci\u00f3n por M. tuberculosis<\/em><\/h3>\n\n

El examen de la infecci\u00f3n revel\u00f3 una prueba de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa COVID-19 negativa, un valor positivo (1,3) de beta-D-glucano y un QuantiFERON-Gold positivo para la detecci\u00f3n de una infecci\u00f3n por Mycobacterium tuberculosis<\/em>. La tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax mostr\u00f3 una lesi\u00f3n cavitaria en el l\u00f3bulo inferior izquierdo. Adem\u00e1s, el lavado broncoalveolar revel\u00f3 bacilos acidorresistentes y el cultivo correspondiente fue positivo para M. tuberculosis. Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica (RM) del pulm\u00f3n izquierdo mostr\u00f3 una miositis\/fascitis inflamatoria. La resonancia magn\u00e9tica de la columna vertebral mostr\u00f3 cambios cr\u00f3nicos compatibles con el tratamiento cr\u00f3nico con esteroides, sin evidencia de enfermedad de Pott. <\/p>\n\n

Al ingreso, se le administr\u00f3 vancomicina + piperacilina\/tazobactam, inmunoglobulina intravenosa (2 g\/kg), insulina y dosis crecientes de prednisona. Como no hab\u00eda factores de riesgo de enfermedad farmacorresistente, se administr\u00f3 rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE) tras la confirmaci\u00f3n de la tuberculosis y una prueba GeneXpert MTB\/RIF negativa. Tras observarse una mejor\u00eda moderada de los s\u00edntomas tras el inicio del tratamiento, la paciente fue dada de alta a su domicilio con la recomendaci\u00f3n de nuevos ex\u00e1menes de seguimiento. <\/p>\n\n

HbA1c<\/sub> despu\u00e9s de 3 meses al 13,0<\/h3>\n\n

Tres meses m\u00e1s tarde, la paciente se present\u00f3 de nuevo quej\u00e1ndose de varias semanas de dolor creciente en la espalda y la LLE acompa\u00f1ado de hinchaz\u00f3n facial, fiebre, malestar y anorexia. No refiri\u00f3 sudores nocturnos, tos, producci\u00f3n de esputo, lesiones cut\u00e1neas, debilidad muscular ni disuria. Tambi\u00e9n era adherente al tratamiento de la tuberculosis (rifampicina\/isoniazida) y a su r\u00e9gimen de tratamiento de la dermatomiositis, estaba afebril y taquic\u00e1rdico. La exploraci\u00f3n revel\u00f3 una sensibilidad difusa de las extremidades inferiores bilaterales con una zona sensible fluctuante en el centro del muslo posterolateral izquierdo. <\/p>\n\n

Las pruebas de laboratorio revelaron una hiperglucemia (679 mg\/dl), un valor de HbA1c<\/sub> del 13,0%, una prote\u00edna C reactiva de 9,9 mg\/dl, una velocidad de sedimentaci\u00f3n globular de 93 mm\/h y una aldolasa de 14,6 U\/dl. <\/p>\n\n

Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica de las extremidades inferiores mostr\u00f3 un edema intramuscular y miofascial difuso bilateral y una colecci\u00f3n de fluido compleja, multilocular, intermuscular y subfascial en el compartimento proximal a medio-posterior del muslo izquierdo. Seg\u00fan el Dr. Jansen, se prefiri\u00f3 la aspiraci\u00f3n de la colecci\u00f3n de l\u00edquido al drenaje quir\u00fargico. La histopatolog\u00eda mostr\u00f3 fibras musculares necr\u00f3ticas focales y fibras atr\u00f3ficas perifasciculares con una leve inflamaci\u00f3n endomisial (Fig. 1). <\/strong>La tinci\u00f3n tisular fue positiva para CD3 y CD20. Los cultivos anaerobios, aerobios y f\u00fangicos del aspirado fueron negativos. El cultivo para confirmar los bacilos acidorresistentes revel\u00f3 M. tuberculosis <\/em>, con pruebas que mostraron pan-sensibilidad a RIPE. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Mayor riesgo de tuberculosis en pacientes diab\u00e9ticos<\/h3>\n\n

Este caso inusual de EPTB con diabetes mellitus tipo 1 demostr\u00f3 una presentaci\u00f3n compleja de la miositis tuberculosa en un paciente inmunodeprimido y puso de relieve la intrincada interacci\u00f3n entre los factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, la complejidad de los mecanismos inmunitarios que subyacen a la EPTB y la variabilidad de las presentaciones cl\u00ednicas de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.<\/p>\n\n

El diagn\u00f3stico definitivo suele requerir pruebas histopatol\u00f3gicas, culturales y moleculares. Seg\u00fan los autores, a menudo se retrasa debido al extenso diagn\u00f3stico diferencial de los s\u00edntomas similares a los de la miositis. El estado del paciente no mejor\u00f3 con la terapia para un episodio de dermatomiositis, y s\u00f3lo se observ\u00f3 una mejor\u00eda sintom\u00e1tica tras el inicio de la terapia RIPE. En su presentaci\u00f3n posterior, un brote de dermatomiositis era menos probable, ya que la terapia inmunosupresora del paciente se hab\u00eda reducido desde su diagn\u00f3stico de tuberculosis y no presentaba debilidad muscular. Dada la mejor\u00eda de sus s\u00edntomas tras iniciar la terapia RIPE, el diagn\u00f3stico primario fue miositis relacionada con la tuberculosis. La inmunosupresi\u00f3n es un riesgo conocido de TB, y el riesgo de TB es especialmente alto en pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con VIH o los pacientes que toman f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad. <\/p>\n\n

La relaci\u00f3n entre la diabetes y la tuberculosis es un importante reto sanitario dada la creciente prevalencia de la diabetes en las zonas end\u00e9micas de tuberculosis y el reconocimiento de la inmunodeficiencia en los pacientes diab\u00e9ticos. La diabetes se asocia a un mayor riesgo de TB y a resultados desfavorables del tratamiento. Se desconoce el mecanismo que lo provoca, aunque una producci\u00f3n deficiente de citocinas puede contribuir a ello, subrayan los autores. El Dr. Jansen y sus colegas se\u00f1alan que la HbA1c<\/sub> de su paciente empeor\u00f3 entre una presentaci\u00f3n y otra, lo que podr\u00eda deberse a un aumento de su terapia con esteroides o a una dificultad continuada para acceder a sus medicamentos. En ambos casos, su diabetes puede haber contribuido a su infecci\u00f3n, lo que subraya la importancia del acceso a los medicamentos cr\u00edticos. <\/p>\n\n

Este hombre de 22 a\u00f1os con diabetes tipo 1 present\u00f3 una EPTB sintom\u00e1tica, sin s\u00edntomas pulmonares a pesar de una lesi\u00f3n pulmonar cavitaria. Se sabe que los pacientes inmunodeprimidos, como los coinfectados por el VIH y la tuberculosis, presentan s\u00edntomas at\u00edpicos, lo que puede explicar en parte la presentaci\u00f3n del paciente. <\/p>\n\n

Meses antes de la presentaci\u00f3n, a la paciente se le diagnostic\u00f3 una neumon\u00eda del l\u00f3bulo inferior izquierdo y un derrame paraneum\u00f3nico exudativo y fue tratada emp\u00edricamente con levofloxacino\/linezolid. Aunque no se obtuvieron cultivos, esta neumon\u00eda representaba probablemente la cavidad tuberculosa en desarrollo. Seg\u00fan los autores, puede ser aconsejable optar por un tratamiento definitivo guiado por cultivos, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, ya que corren un mayor riesgo de infecci\u00f3n tuberculosa. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Jansen C, et al.: Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326\/aimcc.2023.0950.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(4): 28\u201329<\/em><\/p>\n\n

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