{"id":392143,"date":"2024-12-19T00:01:00","date_gmt":"2024-12-18T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=392143"},"modified":"2024-12-19T14:45:47","modified_gmt":"2024-12-19T13:45:47","slug":"desarrollo-diagnostico-y-terapia-del-tumor-agresivo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/desarrollo-diagnostico-y-terapia-del-tumor-agresivo-2\/","title":{"rendered":"Desarrollo, diagn\u00f3stico y terapia del tumor agresivo"},"content":{"rendered":"\n

El mesotelioma pleural maligno es un tumor agresivo que se origina en la pleura. Los pacientes tienen una corta esperanza de vida tras el diagn\u00f3stico, debido tambi\u00e9n a las limitadas opciones de tratamiento. La exposici\u00f3n a las fibras de amianto se considera el principal factor de riesgo para desarrollar un mesotelioma pleural. Dado que la enfermedad progresa insidiosamente durante d\u00e9cadas, a menudo se descubre muy tarde.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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El mesotelioma pleural maligno es un tumor agresivo que se origina en la pleura.\nLos pacientes tienen una corta esperanza de vida tras el diagn\u00f3stico, debido tambi\u00e9n a las limitadas opciones de tratamiento.\nLa exposici\u00f3n a las fibras de amianto se considera el principal factor de riesgo para desarrollar un mesotelioma pleural.\nDado que la enfermedad progresa insidiosamente durante d\u00e9cadas, a menudo se descubre muy tarde.\nPor ello, a menudo se diagnostica a los pacientes un mesotelioma pleural inoperable, que ya se encuentra en una fase avanzada.\nEsto limita las medidas terap\u00e9uticas y se refleja tambi\u00e9n en una baja esperanza de vida de unos 12 meses tras el diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n

Desarrollo del mesotelioma pleural<\/h3>\n\n

La causa m\u00e1s com\u00fan para el desarrollo del mesotelioma pleural es la exposici\u00f3n a fibras de amianto, normalmente d\u00e9cadas antes de que aparezcan los primeros s\u00edntomas. La inhalaci\u00f3n de las fibras provoca una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de la pleura, que contribuye a la transformaci\u00f3n maligna de las c\u00e9lulas mesoteliales. Las fibras pueden causar directamente da\u00f1os en el ADN de las c\u00e9lulas mesoteliales, lo que provoca la muerte celular y la liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios como el HMGB1 y el CCL2. Los mediadores inflamatorios, especialmente el CCL2, reclutan macr\u00f3fagos y act\u00faan directamente sobre las c\u00e9lulas mesoteliales uni\u00e9ndose a los receptores RAGE de las c\u00e9lulas mesoteliales e induciendo su divisi\u00f3n y migraci\u00f3n celular. Los macr\u00f3fagos reclutados tambi\u00e9n contribuyen a la inflamaci\u00f3n local y a la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas mesoteliales. La captaci\u00f3n de fibras de amianto por los macr\u00f3fagos estimula el sensor inmunitario inflamasoma, que conduce a la secreci\u00f3n de IL-1\u03b2. Adem\u00e1s de IL-1\u03b2, los macr\u00f3fagos tambi\u00e9n segregan TNF-\u03b1, ambas citocinas contribuyen a la supervivencia de las c\u00e9lulas mesoteliales y a su posterior transformaci\u00f3n maligna (Fig. 1) <\/strong>[1]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Firmas gen\u00e9ticas<\/h3>\n\n

Alrededor del 80% de los tumores tienen una exposici\u00f3n al amianto d\u00e9cadas antes.\nUna predisposici\u00f3n gen\u00e9tica familiar debida a mutaciones en la l\u00ednea germinal del gen BAP1<\/em>puede aumentar la probabilidad de desarrollar un mesotelioma pleural.\nA diferencia de otras enfermedades tumorales, en las que es frecuente la presencia de mutaciones activadoras en oncogenes, el mesotelioma pleural se caracteriza principalmente por la alteraci\u00f3n y p\u00e9rdida de partes cromos\u00f3micas completas y por mutaciones en genes supresores de tumores.\nDurante mucho tiempo se prest\u00f3 poca atenci\u00f3n a los cambios gen\u00e9ticos en el mesotelioma pleural, debido a la baja tasa de mutaciones de este tipo de c\u00e1ncer y a los pocos casos en los que ser\u00eda posible una terapia dirigida.\nLas mutaciones y deleciones m\u00e1s frecuentes afectan a los genes BAP1, CDKN2A <\/em>y NF2.\nBAP1 <\/em> es un gen supresor de tumores que interviene en la reparaci\u00f3n de da\u00f1os en el ADN y en el control del ciclo celular. El BAP1<\/em> est\u00e1 alterado en aproximadamente el 45% de todos los mesoteliomas pleurales, aunque esta cifra puede variar entre las distintas histolog\u00edas. <\/p>\n\n

CDKN2A <\/em>es tambi\u00e9n un gen supresor de tumores que se elimina con frecuencia en el mesotelioma pleural.\nLos cambios en este gen se encuentran en alrededor del 47% de todos los tumores. El CDKN2A<\/em> desempe\u00f1a un papel importante en la regulaci\u00f3n del ciclo celular, codificando el inhibidor de la quinasa dependiente de ciclinas 4 y 6. La p\u00e9rdida de este gen conduce, por tanto, a una se\u00f1alizaci\u00f3n promit\u00f3tica y a la supervivencia celular. <\/p>\n\n

La NF2<\/em> tambi\u00e9n interviene en la regulaci\u00f3n del ciclo celular y est\u00e1 alterada en aproximadamente el 32% de todos los mesoteliomas pleurales.\nLa NF2 regula la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n Hippo a trav\u00e9s de las prote\u00ednas YAP y TAZ.\nLa inactivaci\u00f3n de la NF2 conduce a la hiperactivaci\u00f3n de la YAP y a una divisi\u00f3n celular descontrolada. <\/p>\n\n

S\u00f3lo unos pocos mesoteliomas pleurales presentan mutaciones en genes a los que pueden dirigirse los inhibidores de mol\u00e9culas peque\u00f1as.\nEn un estudio pudimos demostrar que en aproximadamente el 5% de todos los mesoteliomas pleurales se encuentran mutados los genes ALK, KRAS EGFR, PDGFRA\/B, ERBB2<\/em> o FGFR3<\/em>, que podr\u00edan tratarse con terapias dirigidas [2].\nOtros estudios a\u00fan deben demostrar la eficacia de este tratamiento en el mesotelioma pleural. <\/p>\n\n

Entorno tumoral<\/h3>\n\n

La interacci\u00f3n de distintos tipos de c\u00e9lulas, como las c\u00e9lulas inmunitarias, las c\u00e9lulas estromales, las c\u00e9lulas tumorales y las c\u00e9lulas endoteliales de los vasos sangu\u00edneos del tumor, es muy compleja y a\u00fan no se comprende del todo en el mesotelioma pleural.\nDependiendo del tipo de tumor y del paciente, la heterogeneidad de tipos y funciones celulares es grande.\nPor ello, las terapias que act\u00faan directamente sobre el entorno tumoral son dif\u00edciles de desarrollar.\nAdem\u00e1s, las c\u00e9lulas inmunitarias suelen tener un fenotipo inhibidor y regulador, representado principalmente por c\u00e9lulas T reguladoras, macr\u00f3fagos de tipo 2 y c\u00e9lulas mieloides supresoras. <\/p>\n\n

Los macr\u00f3fagos son las c\u00e9lulas inmunitarias m\u00e1s comunes en el mesotelioma pleural y son reclutados desde la sangre en forma de monocitos por el CCL2, que segregan las c\u00e9lulas mesoteliales.\nLos macr\u00f3fagos asociados a tumores expresan un fenotipo inmunosupresor de tipo 2 y favorecen la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas mesoteliales malignas y el crecimiento tumoral, lo que tambi\u00e9n se correlaciona con un mal pron\u00f3stico.\nLas segundas c\u00e9lulas inmunitarias m\u00e1s abundantes en el mesotelioma pleural son los linfocitos T, con presencia de todos los subtipos, como las c\u00e9lulas T auxiliares CD4+, las c\u00e9lulas T citot\u00f3xicas CD8+ y las c\u00e9lulas T reguladoras FoxP3+.\nLas c\u00e9lulas T citot\u00f3xicas suelen expresar marcadores como Lag-3, Tim-3, PD-1, que definen un fenotipo no reactivo.\nEstas c\u00e9lulas T ya no son capaces de llevar a cabo funciones efectoras, lo que da a las c\u00e9lulas tumorales una ventaja de supervivencia.\nLa presencia de c\u00e9lulas T en el tumor se asocia positivamente con la supervivencia en el mesotelioma pleural, seg\u00fan el estudio, pero esto puede variar en funci\u00f3n de la histolog\u00eda y del fenotipo espec\u00edfico de las c\u00e9lulas T.\nAs\u00ed, las c\u00e9lulas T reguladoras en el tumor se asocian a una menor supervivencia.\nOtras c\u00e9lulas inmunitarias supresoras del tumor son las c\u00e9lulas mieloides supresoras, que pueden representar hasta el 10% de todas las c\u00e9lulas inmunitarias infiltrantes.\nTienen un efecto negativo sobre las c\u00e9lulas T y pueden inhibir su divisi\u00f3n celular. <\/p>\n\n

Patolog\u00eda<\/h3>\n\n

El mesotelioma pleural se divide en tres subtipos histol\u00f3gicos, el mesotelioma pleural epitelioide (aproximadamente el 80% de los casos), el bif\u00e1sico y el sarcomatoide.\nEl subtipo bif\u00e1sico se caracteriza por una combinaci\u00f3n de estructuras epitelioides y sarcomatoides. <\/p>\n\n

Los subtipos histol\u00f3gicos difieren principalmente en la esperanza de vida.\nLos pacientes con mesotelioma pleural epitelioide tienen una mayor esperanza de vida en comparaci\u00f3n con los pacientes con mesotelioma pleural bif\u00e1sico o sarcomatoide.\nAdem\u00e1s, los pacientes con un subtipo epitelioide suelen beneficiarse de la resecci\u00f3n, mientras que los dem\u00e1s subtipos no se benefician de la cirug\u00eda.\nEn ocasiones, el diagn\u00f3stico del mesotelioma pleural es dif\u00edcil debido a la morfolog\u00eda celular, ya que, por un lado, la pleura suele estar alterada por cambios inflamatorios o hay met\u00e1stasis de otra enfermedad maligna.\nPor lo tanto, es necesario un an\u00e1lisis m\u00e1s detallado de una biopsia pleural mediante inmunohistoqu\u00edmica (IHC) de dos marcadores de mesotelioma como la calretinina, la podoplanina, el tumor-1 de Wilms (WT-1) o la citoqueratina 5\/6.\nAdem\u00e1s, pueden excluirse otros carcinomas mediante tinci\u00f3n con CEA, Ber-EP4, pancitoqueratina o claudina-4.\nEl mesotelioma pleural con un cambio similar al de las c\u00e9lulas escamosas puede distinguirse del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas mediante la tinci\u00f3n para los marcadores p40 y p63.\nAdem\u00e1s, a menudo se producen alteraciones gen\u00e9ticas en los genes BAP1 <\/em>y CDKN2A<\/em>, que dan lugar a la p\u00e9rdida de expresi\u00f3n de estas prote\u00ednas en el tumor.\nPor ello, el an\u00e1lisis inmunohistoqu\u00edmico de la expresi\u00f3n de BAP1<\/em> y MTAP (el MTAP se analiza como sustituto del CDKN2A<\/em>, ya que estos genes est\u00e1n situados directamente adyacentes en el segmento cromos\u00f3mico 9p21 y a menudo se produce una codeleci\u00f3n) tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para realizar un diagn\u00f3stico definitivo. <\/p>\n\n

S\u00edntomas, diagn\u00f3stico y estadiaje<\/h3>\n\n

Los pacientes suelen presentar s\u00edntomas inexplicables de disnea, dolor tor\u00e1cico y p\u00e9rdida de peso. Los pacientes suelen presentar un derrame pleural unilateral. El diagn\u00f3stico del mesotelioma pleural se realiza mediante varios ex\u00e1menes: i) Ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos, incluida la tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax, ii) Biopsia pleural por toracoscopia para confirmar a\u00fan m\u00e1s el diagn\u00f3stico de mesotelioma pleural y determinar la histolog\u00eda. Por lo tanto, una biopsia pleural debe extenderse siempre hasta la grasa subpleural y tomarse de tres o m\u00e1s localizaciones diferentes. Para evitar el riesgo de implantaci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales en la pared tor\u00e1cica, s\u00f3lo deben utilizarse 1-2 puntos de entrada toracosc\u00f3pica [3]. Preferiblemente, se colocan en el mismo espacio intercostal de la resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa prevista en el curso posterior.<\/p>\n\n

La estadificaci\u00f3n se realiza mediante tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET-TAC) y se complementa con mediastinoscopia o ecograf\u00eda endobronquial (EBUS) si se sospecha una afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos, mediante toracoscopia contralateral si se sospecha una afectaci\u00f3n pleural contralateral o mediante laparoscopia si se sospecha una afectaci\u00f3n peritoneal.\nLa resonancia magn\u00e9tica (RM) del t\u00f3rax tambi\u00e9n puede proporcionar informaci\u00f3n valiosa a efectos de estadificaci\u00f3n sobre la infiltraci\u00f3n en el diafragma, la pared tor\u00e1cica, el pericardio o el mediastino. <\/p>\n\n

Intervenciones quir\u00fargicas<\/h3>\n\n

El tratamiento debe discutirse en una junta tubmoratoria interdisciplinar con representantes especializados de cirug\u00eda tor\u00e1cica, oncolog\u00eda, radiooncolog\u00eda, patolog\u00eda y radiolog\u00eda.\nSi el estadio tumoral y el estado general del paciente lo cualifican para un concepto de tratamiento multimodal, la quimioterapia neoadyuvante con citost\u00e1ticos que contienen platino y antagonistas del \u00e1cido f\u00f3lico va seguida de una nueva estadificaci\u00f3n mediante PET-TC para reevaluar la operabilidad.\nDebido a la situaci\u00f3n anat\u00f3mica con proximidad a las estructuras mediast\u00ednicas, no se pueden mantener distancias de seguridad suficientes durante una resecci\u00f3n de MPM.\nPor lo tanto, resecci\u00f3n radical significa aqu\u00ed una resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa con el objetivo de una citorreducci\u00f3n m\u00e1xima, pero con el riesgo de tumor microsc\u00f3pico residual [4].\nPuede conseguirse una resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa mediante una neumonectom\u00eda extrapleural (EPP) o una pleurectom\u00eda ampliada y decorticaci\u00f3n (EPD) que preserve el par\u00e9nquima pulmonar [4].\nMientras que la PPE implica una resecci\u00f3n en bloque del pulm\u00f3n afectado con pleura visceral y parietal, as\u00ed como diafragma y pericardio, en la EPD s\u00f3lo se desprenden y extirpan la pleura parietal y visceral junto con el diafragma y el pericardio afectados, dejando el pulm\u00f3n intacto [4].\nEn ausencia de signos de afectaci\u00f3n peric\u00e1rdica o diafragm\u00e1tica, puede optarse por una pleurectom\u00eda aislada y decorticaci\u00f3n (DP).\nEn todas las resecciones quir\u00fargicas debe realizarse tambi\u00e9n una linfadenectom\u00eda mediast\u00ednica sistem\u00e1tica.\nEn los \u00faltimos a\u00f1os, se ha pasado cada vez m\u00e1s de la PPE a la EPD, ya que se preserva el par\u00e9nquima pulmonar y las reservas funcionales, lo que permite al paciente tener una mejor calidad de vida.\nLa PPE tambi\u00e9n se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias.\nLa PPE s\u00f3lo debe considerarse en casos seleccionados con infiltraci\u00f3n extensa del par\u00e9nquima pulmonar y reservas cardiopulmonares suficientes y s\u00f3lo debe realizarse en centros experimentados. <\/p>\n\n

En los pacientes en los que la citorreducci\u00f3n m\u00e1xima mediante resecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa no es una opci\u00f3n, la reaparici\u00f3n del derrame pleural sintom\u00e1tico puede prevenirse en un enfoque paliativo.\nEn el caso de pulmones extensos, se realiza mediante pleurodesis toracosc\u00f3pica con talco, en el caso de pulmones atrapados cr\u00f3nicamente mediante un sistema de cat\u00e9ter tunelizado subcut\u00e1neo, que tambi\u00e9n puede utilizarse para el drenaje regular de derrames en el entorno dom\u00e9stico. <\/p>\n\n

La VATS-PP paliativa se recomienda para controlar los derrames pleurales recurrentes en pacientes lo suficientemente aptos para el tratamiento quir\u00fargico y que no pueden beneficiarse de la pleurodesis qu\u00edmica (o tras una pleurodesis infructuosa) o de los cat\u00e9teres permanentes [5].<\/p>\n\n

Terapia del sistema<\/h3>\n\n

Desde 2004, los pacientes han sido tratados con una terapia sist\u00e9mica combinada de pemetrexed y quimioterapia basada en platino.\nLa introducci\u00f3n del bevacizumab, un inhibidor de la angiog\u00e9nesis, en combinaci\u00f3n con cisplatino\/pemetrexed consigui\u00f3 aumentar la esperanza de vida en unos 2,5 meses.\nDebido al \u00e9xito de los inhibidores de los puntos de control inmunitarios en diversos tumores s\u00f3lidos, se prob\u00f3 la terapia combinada de ipilimumab (anticuerpo anti-CTLA-4) y nivolumab (anticuerpo anti-PD-1).\nEsta terapia mostr\u00f3 una mejora significativa de la supervivencia en el mesotelioma pleural sarcomatoide y epitelioide con PD-L1>1% [6].\nAs\u00ed, este tratamiento fue aprobado por la FDA y la EMA como terapia de primera l\u00ednea en 2020.\nSin embargo, en las \u00faltimas l\u00edneas de tratamiento, el mesotelioma pleural sigue siendo una enfermedad sin tratamientos estandarizados y los pacientes suelen inscribirse en ensayos cl\u00ednicos. <\/p>\n\n

Mensajes para llevar a casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • En pacientes seleccionados con MPM en estadio inicial y reservas cardiopulmonares suficientes, se recomienda la citorreducci\u00f3n quir\u00fargica m\u00e1xima mediante resecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa. <\/li>\n\n\n\n
  • Una resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa debe realizarse siempre como parte de un concepto de terapia multimodal en combinaci\u00f3n con quimioterapia. <\/li>\n\n\n\n
  • Las recomendaciones y decisiones de tratamiento deben tomarse siempre en una junta interdisciplinar de tumores de oncolog\u00eda tor\u00e1cica en presencia de onc\u00f3logos, onc\u00f3logos radioterapeutas, neum\u00f3logos y cirujanos tor\u00e1cicos. <\/li>\n\n\n\n
  • La terapia de primera l\u00ednea en pacientes no operables se basa en nivolumab e ipilimumab para pacientes con mesotelioma pleural epitelioide con expresi\u00f3n de PD-L1 >1% y para todos los dem\u00e1s subtipos histol\u00f3gicos.\nDe lo contrario, el tratamiento con platino-pemetrexed y bevacizumab es la otra opci\u00f3n. <\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Hiltbrunner S, Mannarino L, Kirschner MB, et al.: Tumor Immune Microenvironment and Genetic Alterations in Mesothelioma, Frontiers in oncology 11 (2021) 660039.<\/li>\n\n\n\n
    2. Hiltbrunner S, Fleischmann Z, Sokol E, Curioni-Fontecedro A: 1734P Genomic landscape of pleural and peritoneal mesothelioma tumors, Annals of Oncology 32 (2021) S1200.<\/li>\n\n\n\n
    3. Kindler HL, Ismaila N, Armato SG, et al.: Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline, J Clin Oncol 36(13) (2018): 1343\u20131373.<\/li>\n\n\n\n
    4. Rice D, Rusch V, Pass H, et al.: Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: a consensus report of the international association for the study of lung cancer international staging committee and the international mesothelioma interest group, J Thorac Oncol 6(8) (2011): 1304\u20131312.<\/li>\n\n\n\n
    5. Opitz I, Scherpereel A, Berghmans T, et al.: ERS\/ESTS\/EACTS\/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma, Eur J Cardiothorac Surg 58(1) (2020): 1\u201324.<\/li>\n\n\n\n
    6. Baas P, Scherpereel A, Nowak AK, et al.: First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial, Lancet 397(10272) (2021) 375\u2013386.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2024; 12(6): 6\u20139<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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